Проблемы здоровья и экологии (стр. 5 )

В дальнейшем M. E. Güzeldemir, B. Üstünsöz (1995) описали случай успешной установки подмышечным доступом (под ультразвуковым контролем) катетера для непрерывной блокады плечевого сплетения, с последующим рентгенологическим подтверждением правильности положения катетера [8].

В 1998 г. D. G. Sheppard и соавторы сопоставляя данные магнитно-резонансной томографии и данные ультразвуковых исследований плечевого сплетения, дали описание ультразвукового паттерна нервных стволов. Кроме того, была определена и роль цветного допплеровского картирования в дифференцировке нервных стволов от сосудов [9].

Все эти работы способствовали не только более широкому применению уже известных к тому времени методик проводниковой анестезии под ультразвуковым контролем, но и появлению новых способов регионарной анестезии плечевого сплетения под ультразвуковым контролем, например, методики катетеризации фасциального футляра плечевого сплетения [30].

Развитие технологий и появление ультразвуковых сканеров нового поколения дало возможность визуализировать не только сосуды и крупные нервные стволы, но и твердую мозговую оболочку, плевру, периферические нервы и фасции, что, в свою очередь, позволило осуществлять эффективный контроль за продвижением иглы и распространением анестетика в зоне интереса [11, 12,13, 14, 15].

Улучшение ситуации с визуализацией структур в зоне интереса, хотя и способствовало улучшению техники проведения проводниковой анестезии, однако не решало всех проблем, связанных с выбором наиболее эффективных подходов при блокаде плечевого сплетения. И на данный момент приходится констатировать, что единодушия по данному вопросу все еще нет. Так, по мнению одних авторов, задний межлестничный доступ является наиболее эффективным и безопасным способом проведения блокады плечевого сплетения под ультразвуковым контролем [16], по мнению других — подключичный вертикальный доступ [17]. И те и другие приводят свои аргументы в пользу выбранных ими методик. Так, в работе H. G. Kilka с соавторами (1995) было отмечено быстрое наступление и продолжительное действие анестезии (при подключичном вертикальном доступе), подтвержденное, кстати, не только анестезиологами, но и пациентами [17]. Этот же подход обеспечил успешное выполнение блокады плечевого сплетения под ультразвуковым контролем и в исследовании С. Ootaki с соавторами (2000), по результатам которого также была отмечена высокая эффективность методики (на уровне 95 %), причем ни в одном случае не потребовалась общая анестезия [18]. Не менее успешными были результаты у М. Greher с соавторами (2002). Тщательная проработка ультразвуковой анатомии подключичной области позволила им с успехом использовать вертикальный подключичный доступ при блокаде плечевого сплетения. Работа интересна еще и тем, что в ней затрагивался такой аспект, как индивидуальные (связанные с конституцией) особенности пациентов, которые необходимо учитывать при проведении блокады [19].

Что же касается публикаций, посвященных сравнительному анализу эффективности проводниковой анестезии под ультразвуковым контролем при надключичном и подключичном доступе, то внимания заслуживает работа G. Arcand и соавторов (2005), изучивших и тот и другой подход и отметивших, в общем-то, одинаковую их эффективность, правда, указав при этом, что при подключичном доступе необходимость в дополнительной проводниковой анестезии лучевого нерва возникала чаще [20].

Также можно отметить исследование S. R. Wil-liams и соавторов (2003), сделавших ретроспективный анализ более чем 1000 случаев проводниковых анестезий плечевого сплетения с использованием надключичного доступа и отметивших, что одномоментное применение ультразвуковой навигации уменьшало время, требуемое для выполнения процедуры, в сравнении с методикой, предусматривающей использование только электрического стимулятора периферических нервов [21]. Такой комбинированный подход выглядит вполне оправданным хотя бы в силу наличия различных анатомических вариантов плечевого сплетения, которые вряд ли можно эффективно установить, не используя ультразвуковую навигацию [22, 23].

Таким образом, применение ультразвуковой навигации обеспечивает не только визуализацию самих нервов с прилегающими к ним анатомическими образованиями, но и позволяет контролировать местоположение наконечника иглы и распространение анестетика, что в итоге приводит к адекватной анестезии и снижает риск возможных осложнений [3, 13, 21, 24, 25].

Однако неоднозначность данных литературы относительно эффективности известных доступов и техники выполнения блокады плечевого сплетения под ультразвуковым контролем говорит о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса с учетом возможностей новых технологий ультразвуковой визуализации [26], не забывая, впрочем, и о вероятности присутствия у пациентов каких-либо индивидуальных анатомических особенностей плечевого сплетения. И именно в таких случаях применение ультразвуковой навигации повышает уровень безопасности и снижает риск осложнений.

Впрочем и излишняя уверенность в надежности ультразвуковой навигации может индуцировать ложное чувство безопасности. Этим, кстати, и объясняется тот факт, что в ряде публикаций акцентируется внимание на необходимости безукоризненного знания вариантной анатомии и техники проведения проводниковой анестезии под ультразвуковым контролем, так как, например, «потеря» изображения движущейся иглы (даже при отсутствии отклонений от анатомической «нормы») уже является фактором риска осложнений при проведении проводниковой анестезии [26, 27, 28, 29].

Заключение

Выполнение адекватной проводниковой анестезии плечевого сплетения под ультразвуковым контролем является безопасной альтернативой другим методам, но только при должном уровне профессиональной подготовки оператора, гарантирующем безопасность и адекватную проводниковую анестезию в зоне интереса. Лишь в этом случае указанные выше высокоэффективные методики проводниковой анестезии под ультразвуковым контролем будут успешно применяться в широкой клинической практике.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Илюкевич, Г. В. Регионарная анестезия / , . — Минск: Ковчег, 2006. — 164 с.

2. Loubert, C. Complication during ultrasound-guided regional block: accidental intravascular injection of local anesthetic / С. Loubert // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 108. — Р. 759–760.

3. Бубнов, Р. В. Основные принципы проведения регионарной анестезии под ультразвуковым контролем / , // Международный медицинский журнал. — 2010. — № 2. — С. 76–79.

4. La Grange, P. Application of the Doppler ultrasound blood-flow detector in supraclavicular brachial plexus block / P. La Grange, P. A. Foster, L. K. Pretorius // Br. J. Anaesth. — 1978. — Vol. 50. — P. 965–697.

5. Abramowitz, H. B. Use of Doppler for difficult axillary block / H. B. Abramowitz, C. H. Cohen // Anesthesiology. — 1981. — Vol. 55. — Р. 603.

6. Ting, P. L. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus block / P. L. Ting, V. Sivagnanaratnam // Br. J. Anaesth. — 1989. — Vol. 63. — Р. 326−329.

7. Ultrasound guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus / S. Kapral [et al.] // Anesth. Analg. — 1994. — Vol. 78. — Р. 507–513.

8. Güzeldemir, M. E. Ultrasonographic guidance in placing a catheter for continuous axillary brachial plexus block / M. E. Güzeldemir, B. Üstünsöz // Anesth. Analg. — 1995. — Vol. 81. — Р. 882–891.

9. Sheppard, D. G. Brachial plexus: demonstration at US / D. G. Sheppard, B. I. Revathy, M. J. Fenstermacher // Radiology. — 1998. — Vol. 208. — Р. 402–406.

10. Yang, W. T. Anatomy of the normal brachial plexus revealed by sonography and the role of sonographic guidance in anesthesia of the brachial plexus / W. T. Yang, P. T. Chui, C. Metreweli // Am. J. Roentgenol. — 1998. — Vol. 171. — Р.1631–1636.

11. Helayel, P. E. Bloqueios nervosos guiados por ultra-som / P. E. Helayel, D. B. Conceição, G. R. Oliveira Filho // Rev. Bras. Anestesiol. — 2007. — Vol. 57, № 1. — Р. 106–123.

12. Салтыкова, В. Г. Нормальная эхографическая картина периферических нервов / // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — № 3. — С. 74−81.

13. Салтыкова, В. Г. Блокада плечевого сплетения и его ветвей под ультразвуковым контролем / , , // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. — № 2. — С. 64–74.

14. Peer, S. High Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System / S. Peer, G. Bodner. — Berlin: Springer, 2008. — 136 p.

15. Marhofer, P. Ultrasound guidance in regional anaesthesia / Р. Marhofer, М. Greher, S. Kapral // Br J Anaesth. — 2005. — Vol. 94. — Р. 7−17.

16. McNaught, A. Posterior interscalene block: an ultrasound-guided case series and overview of history, anatomy and techniques / А. McNaught, Р. McHardy, I. T. Awad // Pain Res Manag. — 2010. — Vol. 15, № 4. — Р. 219–223.

17. Kilka, H. G. Infraclavicular vertical brachial plexus blockade. A new method for anesthesia of the upper extremity. An anatomical and clinical study / H. G. Kilka, Р. Geiger, H. H. Merhkens // Anaesthesist. — 1995. — Vol. 44. — Р. 339−344.

18. Ootaki, C. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: An alternative technique to anatomical landmark guided approaches / С. Ootaki, Н. Hayashi, М. Amano // Reg Anesth Pain Med. — 2000. — Vol. 25. — Р. 600−604.

19. Ultrasonographic assessment of topographic anatomy in volunteers suggests a modification of the infraclavicular vertical plexus block / М. Greher [et al.] // Br J Anaesth. — 2002. — Vol. 88. — Р. 632−636.

20. Arcand, G. Ultrasound-guided infraclavicular versus supraclavicular block / G. Arcand // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 101. — Р. 886–890.

21. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block / S. R. Williams [et al.] // Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 97. — Р. 1518−1523.

22. Chin, K. J. Anomalous brachial plexus anatomy in the supraclavicular region detected by ultrasound / K. J. Chin, А. Niazi, V. W. Chan // Anesth. Analg. — 2008. — Vol. 107. — Р. 729−731.

23. Orebaugh, S. L. Brachial plexus anatomy: normal and variant / S. L. Orebaugh, B. A. Williams // Scientific World J. — 2009. — Vol. 289. — Р. 300–312.

24. Peterson, M. K. Ultrasound-guided nerve blocks / M. K. Peterson, F. A. Millar, D. G. Sheppard // Br. J. Anaesth. — 2002. — Vol. 88. — Р. 621−624.

25. Sandhu, N. S. Feasibility of an infraclavicular block with a reduced volume of lidocaine with sonographic guidance / N. S. Sandhu, C. S. Bahniwal, L. M. Capan // J. Ultrasound Med. — 2006. — Vol. 25. — Р. 51–56.

26. Schafhalter-Zoppoth, I. Inadvertent femoral nerve impalement and intraneural injection visualized by ultrasound / I. Schafhalter-Zoppoth, I. D. Zeitz, A. T. Gray // Anesth. Analg. — 2004. — Vol. 99. — Р. 627–628.

plication during ultrasound-guided regional block: accidental intravascular injection of local anesthetic / С. Loubert [et al.] // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 108. —Р. 759–760.

28. Early detection of intravascular injection during ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block / T. R. VadeBoncouer [et al.] // Reg. Anesth. Pain. Med. — 2008. — Vol. 33. — Р. 278−279.

29. Macfarlane, A. Ultrasound guided supraclavicular block / А. Macfarlane, R. Brull // J. The New York School of Regional Anesthesia. — 2009. — Vol. 12. — Р. 6−10.

Поступила 15.12.2011

УДК 616-006.446.6

ОСТРЫЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

(обзор литературы)

, ,

Республиканский научно-практический центр

радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск

Республиканский научно-практический центр

гематологии и трансфузиологии, г. Минск

9-я Городская клиническая больница, г. Минск

В статье дается краткий обзор современных тенденций в лечении острого миелоидного лейкоза. Особое внимание уделяется определению факторов риска в дебюте заболевания и проведению риск-адаптированной терапии лейкозов.

Ключевые слова: острый миелоидный лейкоз, факторы прогноза, высокодозная терапия, молекулярно-генетические маркеры, трансплантация.

ACUTE MYELOID LEUKEMIA:

CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

(literature review)

I. Yu. Lendina, V. A. Zmachinskiy, D. G. Tsvirko, A. L. Uss

Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel

Belarussian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk

Republican Research Center for Hematology and Blood Transfusion, Minsk

Municipal Clinical Hospital No.9, Minsk

The article gives a brief overview of current trends in the treatment for acute myeloid leukemia. The particular consideration is given to the definition of risk factors in the onset of the disease and of risk-adapted therapy of leukemia.

Key words: acute myeloid leukemia, prognosis factors, high dose therapy, molecular genetic markers, transplantation.

Введение

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — злокачественное заболевание кроветворной ткани, при котором ранние предшественники гемопоэза прекращают дальнейшую дифференцировку на самых ранних этапах развития. При проведении дифференциального диагноза между ОМЛ и другими злокачественными заболеваниями кроветворной ткани основным критерием является обнаружение более 20 % бластов в костном мозге.

ОМЛ является наиболее распространенным злокачественным миелоидным заболеванием у взрослых. Заболеваемость увеличивается с 3,1 случая на 100 тыс. населения в возрасте 50–54 лет до 23,1 случая среди лиц старше 80 лет. В целом по популяции заболеваемость ОМЛ составляет 3,6 на 100 тыс. населения.

У взрослых пациентов результаты лечения, как правило, анализируются отдельно для группы молодых пациентов (18–60 лет) и пожилых (старше 60 лет). При нынешних стандартных схемах химиотерапии примерно 30–35 % взрослого населения в возрасте до 60 лет живут дольше, чем 5 лет и считаются вылеченными. Несмотря на значительный прогресс, который был достигнут в течение последних трех десятилетий в терапии ОМЛ, две трети молодых людей все еще умирают от этой патологии.

Факторы, влияющие на результаты лечения (выход в ремиссию, общая и безрецидивная выживаемость), могут быть разделены на связанные с клинической характеристикой пациента и общим состоянием его здоровья, и факторы, обусловленные характеристиками опухолевого клона при остром миелоидном лейкозе.

Факторы, связанные с пациентом

Увеличение возраста пациента является неблагоприятным фактором [1]. Тем не менее календарный возраст не должен являться поводом для отказа в проведении терапии, так как это не самый важный прогностический фактор летальности, связанной с терапией, или резистентности к проводимому лечению.

Оценка влияния сопутствующих (предшествующих) заболеваний при остром лейкозе остается важным поводом для проведения дополнительных исследований с целью формирования показаний к проведению химиотерапии и обоснованному назначению интенсивных режимов лечения в группе пациентов старше 60 лет.

Факторы, связанные с особенностями ОМЛ

Эти факторы включают уровень лейкоцитов на момент постановки диагноза, наличие предшествующего миелодиспластического синдрома, предшествующая цитотоксическая терапия по поводу другого заболевания, цитогенетические и молекулярные изменения в лейкозных клетках, выявляемые при первичной диагностике.

Другие факторы, такие как спленомегалия, повышение уровня ЛДГ, которым пытались придать прогностический эффект в различных исследованиях, имели разный уровень статистической значимости [2].

На сегодняшний день кариотип лейкозных клеток является самым важным прогностическим фактором ответа на индукционную терапию и величину общей выживаемости [3]. В зависимости от типа цитогенетических нарушений при лечении молодых пациентов выделяются группы благоприятного, промежуточного и высокого риска [2]. Больные с нормальным кариотипом традиционно относятся к группе с промежуточным прогнозом. Однако результаты применения различных лечебных программ показывают, что внутри этой группы существуют прогностически различные подгруппы. Данные о наиболее часто встречаемых нарушениях кариотипа представлены в таблице 1.

Успехи в области молекулярной генетики позволили идентифицировать генные мутации и нарушения регуляции экспрессии генов, особенно в большой и гетерогенной группе пациентов с цитогенетически нормальным острым миелоидным лейкозом (ЦН-ОМЛ) [4]. Прогностически значимыми в группе пациентов с ЦН-ОМЛ оказались мутации в NPM1, CEBPA, и FLT3 генах, встречаемые самостоятельно или в комбинации.

Таблица 1 — Цитогенетические аномалии при острых миелоидных лейкозах

Внутреннее тандемное удвоение нуклеотидов в ДНК юкстамембранного домена FLT3 (FLT3/ITD — internal tandem duplication) является наиболее частой мутацией у больных ОМЛ, в том числе у пациентов с нормальным кариотипом. Частота FLT3/ITD при ОМЛ, по данным разных исследований, составляет от 13,2 до 32 % у взрослых пациентов [5]. Большинство исследований показало, что случаи ОМЛ с FLT3/ITD имеют плохой прогноз в отношении развития ранних рецидивов заболевания в сравнении с группой без данной мутации [6].

Мутации в гене нуклеофозмина (NPM1) ассоциируются с увеличением частоты полных ремиссий (ПР) и лучшими результатами безрецидивной (БРВ) и общей выживаемости (ОВ) [7]. Нужно отметить, что 40 % пациентов с мутацией NPM1 имеют одновременно FLT3/ITD. Мультицентровые исследования показали, что только изолированная мутация NPM1 имеет статистически значимое влияние на частоту ПР, БРВ и ОВ [8].

Мутация в CEBPA выявляется в 15 % случаев ЦН-ОМЛ и ассоциируется с увеличением длительности БРВ и ОВ [9].

Лечение острого миелоидного лейкоза

Успехи лечения острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) зависят от проведения эффективной терапии индукции для достижения полной ремиссии (ПР) и последующей терапии в период нахождения в ремиссии для предотвращения рецидивов.

Индукционная терапия

Современные схемы индукционной терапии стали применяться в конце 60-х годов прошлого века. Тогда впервые была продемонстрирована эффективность цитарабина и антрациклинов в лечении ОМЛ при использовании их в монорежиме. Затем был сделан следующий шаг в применении комбинации данных препаратов, что позволило достигать ПР до 50 % у пациентов молодого возраста.

Ряд классических исследовательских работ, проведенных в США Группой по изучению рака и лейкозов Б (Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 25 лет назад, послужил основой для создания схемы терапии ОМЛ, которая стала классической на последующие два десятилетия. Три дня введения антрациклинов (даунорубомицин 45 мг/м2 или идарубицин 10–12 мг/м2) и семь дней введения цитарабина (100 мг/м2 непрерывная суточная инфузия) в настоящее время остается стандартом индукционной терапии («3+7»). На основании данных этих тщательно контролируемых исследований было установлено, что «3+7» более эффективен, чем «2+5», даунорубомицин (ДНР) менее токсичен, чем адриамицин и что использование ДНР в дозе менее 45 мг/м2 значительно ухудшает результаты лечения. Кроме того, не было получено никаких преимуществ от назначения цитарабина в дозе 200 мг/м2, а не 100 мг/м2 и добавления 6-тиогуанина в индукционную терапию.

С использованием данной схемы химиотерапии ПР может быть достигнута у 60–80 % молодых взрослых и от 40 до 60 % пациентов пожилого возраста. Ни одна другая схема не показала убедительного преимущества перед использованием протокола «3+7» [10].

При проведении рандомизированных исследований, в которых сравнивалось использование в индукции ДНР в дозе 45–60 мг/м2 с другими антрациклинами, такими как идарубицин, аклорубицин или митоксантрон, не было показано преимуществ данных препаратов в плане увеличения длительности общей выживаемости (ОВ) в сравнении с использованием ДНР в эквивалентной дозе [11].

В ряде крупных исследований, таких как CALGB 9621 и French ALFA 9000 study, было продемонстрировано, что эскалация дозы ДНР до 80–90 мг/м2 безопасна для пациентов. В перспективном исследовании Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) проводилось сравнение использования в индукции двух дозировок ДНР: 45 и 90 мг/м2 у пациентов до 60 лет с впервые выявленным ОМЛ. Получившие ДНР в дозе 90 мг/м2 имели статистически более значимые результаты выхода в ПР: 72 против 57 % в группе пациентов, получавших 45 мг/м2 (Р = 0,004). Важно и то, что ОВ была также значительно лучше у пациентов, пролеченных более высокой дозой ДНР, особенно в случаях благоприятного и промежуточного риска, по данным цитогенетики [12].

Основываясь на предыдущем опыте и результатах последних рандомизированных исследований, можно с уверенностью говорить, что доза ДНР 45 мг/м2 больше не является стандартом терапии ОМЛ. При проведении индукционной терапии ОМЛ доза ДНР должна быть 60–90 мг/м2, определение оптимальной дозировки ДНР требует проведения дальнейших исследований.

Использование высоких доз цитарабина (HiDAC) в комбинации с ДНР в индукции изучалось в перспективных рандомизированных исследованиях Southwest Oncology Group (SWOG): цитарабин 2 г/м2 каждые 12 часов 1–6 дни; а также Australian Leukemia Study Group (ALSG): цитарабин 3 г/м2 в 1, 3, 5 и 7 дни [13]. Ни одно из указанных исследований не продемонстрировало улучшения результатов выхода в ПР, но все сопровождались повышением токсичности химиотерапии. На сегодняшний день включение в индукцию высоких доз цитарабина не может быть рекомендовано, за исключением проведения терапии в рамках клинических исследований.

Попытки увеличить частоту выхода в ПР путем добавления в схему «3+7» различных цитостатических препаратов (тиогуанин, этопозид, флударабин и др.) или модуляторов множественной лекарственной устойчивости в большинстве случаев были безуспешны [14].

Постиндукционная терапия

Несмотря на неплохие результаты выхода в ремиссию пациентов с ОМЛ, ОВ в этой группе остается на неудовлетворительном уровне даже в группе благоприятного цитогенетического прогноза [15]. Необходимость проведения постремиссионной терапии, после проведения индукции, была показана в историческом исследовании ECOG в 1983 г., когда одним из рукавов рандомизации было только наблюдение за пациентом [16]. Безусловно, такое исследование не могло бы быть выполнено сегодня, но в 1983 г. оно соответствовало этическим нормам. Важно, что Национальный Институт Рака (NCI) в США остановил проведение данного протокола, когда стало ясно, что практически все пациенты, находящиеся в плече только наблюдения, рецидивировали в период до 18 месяцев от момента выхода в ремиссию.

Если режимы индукционной терапии на сегодняшний день, как правило, одинаковы для всех пациентов, то варианты терапии в постиндукционном периоде отличаются большой широтой, и окончательный выбор определяется наличием факторов риска при постановке диагноза и в период проведения индукции.

Высокие дозы цитарабина

В классическом исследовании, проведенном CALGB, было продемонстрировано преимущество проведения 4 курсов HiDAC (3 г/м2 каждые 12 часов 1, 3 и 5 дни) перед использованием 4 курсов с использованием средних доз цитарабина (400 мг/м2 непрерывной инфузии 1–5 дни) и стандартной дозы цитарабина (100 мг/м2 непрерывной инфузии 1–7 дни) [17]. Эффект проведения консолидации с применением HiDAC оказался значимым только для пациентов с благоприятными цитогенетическими аномалиями и пациентов с ЦН – ОМЛ, у больных с другими вариантами цитогенетических поломок эффект не такой выраженный [18]. Остаются открытыми вопросы, касающиеся количества циклов HiDAC, подбора оптимальной дозы и графика введения. Не изучены вопросы комбинированного применения HiDAC с другими цитостатическими препаратами. Важные результаты были получены в исследовании Финской группы по изучению лейкозов (Finnish Leukemia Group). После проведения консолидации двумя курсами HiDAC выполнялась рандомизация, при которой одна группа пациентов с ОМЛ подвергалась только наблюдению, а во второй проводилось еще 4 курса HiDAC. Разницы в длительности ОВ в обеих группах не было получено [19].

Таким образом, нужно отметить, что для молодых взрослых проведение в период консолидации хотя бы одного курса интенсивной терапии является обязательным при лечении ОМЛ.

Поддерживающая терапия в ремиссии

В отличие от ОЛЛ роль поддерживающей терапии в лечении ОМЛ (за исключением ОПЛ) не определена. ОМЛ является курабельным заболеванием без проведения поддерживающей терапии, и в большинстве гематологических центров данный вид терапии не является стандартом лечения ОМЛ в период ремиссии, особенно у молодых пациентов.

Вопросы поддерживающей терапии наиболее актуальны для пожилых пациентов с ОМЛ. В исследовании, проведенном Европейской ассоциацией по исследованию и лечению рака (EORTC), продемонстрировано увеличение периода безрецидивной выживаемости (БРВ) при использовании малых доз цитарабина, хотя ОВ значительно не изменилась [20].

Несколько стратегий были предложены в качестве поддерживающей терапии помимо химиотерапии низкими дозами цитарабина, иммуно-направленная терапия теоретически могла бы быть эффективной. Однако до настоящего времени было пять крупных рандомизированных исследований интерлейкина-2 (ИЛ-2) в качестве поддерживающей терапии; к сожалению, ни одно из них не продемонстрировало явного преимущества для ИЛ-2.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (Ауто-ТГСК)

Ауто-ТГСК может быть альтернативой терапии в период ремиссии у больных с благоприятным и промежуточным цитогенетическим прогнозом [21]. Результаты, полученные при проведении ауто-ТГСК при ОМЛ, не хуже, чем при использовании химиотерапии в период постремиссионной терапии. На сегодняшний день не получено данных об улучшении ОВ и БРВ у данной категории пациентов. Ауто-ТГСК может сказаться на улучшении результатов лечения только в определенных группах пациентов с ОМЛ [22].

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (Алло-ТГСК)

Алло-ТГСК в качестве постремиссионной терапии ассоциируется с наименьшим количеством рецидивов. Такое преимущество перед другими вариантами терапии в ремиссии обусловлено как высокодозной химиотерапией, которая используется в стандартных режимах кондиционирования, так и потенциальным эффектом трансплантат против опухоли (ТПО) [23]. Однако преимущества использования алло-ТГСК ограничены высокой частотой трансплантат-ассоциированной летальности. Мета-анализ клинических исследований, в которых проводилось сравнение использования алло-ТГСК с другими методами терапии в постремиссионный период, показали статистически значимое удлинение ОВ в группе пациентов, пролеченных с использованием алло-ТГСК, при ОМЛ промежуточного и высокого риска [24]. Для принятия решения о проведении алло-ТГСК необходимо принимать во внимание как факторы риска, определяемые при постановке диагноза, так и ответ на проведение индукционного курса терапии, а именно — достижение ПР. Проведение алло-ТГСК рекомендовано при неблагоприятном цитогенетическом риске ОМЛ, а также пациентам с промежуточным цитогенетическим риском, за исключением группы пациентов NPM1+/Flt3-ITD-мутациями. Пациенты с благоприятными цитогенетическими поломками не должны рассматриваться как кандидаты для алло-ТГСК в первой ПР, за исключением случаев мутаций в регионе c-kit. В группу высокого риска относятся пациенты, которые не достигли ремиссии после проведения одного или двух курсов индукции, указанные пациенты также нуждаются в проведении алло-ТГСК после достижения ремиссии с использованием альтернативных протоколов терапии [25].

Для принятия решения о проведении типа консолидационной терапии необходимо в первую очередь принимать факторы прогноза, прежде всего, цитогенетические и молекулярно-генетические особенности острого лейкоза.

Риск-адаптированная терапия острого миелоидного лейкоза

Для назначения терапии в постремиссионный период необходимо принимать во внимание факторы риска, выявленные при постановке диагноза.

ОМЛ с факторами благоприятного прогноза

Консолидационная терапия повторяющимся курсами HiDAC (цитарабин 3 г/м2 каждые 12 часов 1, 3 и 5 дни) является терапией выбора у пациентов молодого возраста в группе хорошего цитогенетического прогноза, а также в случаях обнаружения мутаций NPM1+/ FLT3-ITD или CEBPA [26].

Германо-Австралийская группа по изучению ОМЛ (AMLSG) продемонстрировала, что у пациентов с благоприятным цитогенетическим прогнозом использование алло-ТГСК в период ремиссии не улучшает результаты ОВ и БРВ [27].

ОМЛ с факторами промежуточного риска

Для пациентов группы промежуточного риска использование повторяющихся курсов HiDAC (цитарабин 3 г/м2 каждые 12 часов 1, 3 и 5 дни) является методом, применяемым в большинстве клинических исследований, но результаты лечения остаются неудовлетворительными. Лечение пациентов с применением алло-ТГСК является обоснованным выбором для пациентов ЦН-ОМЛ и неблагоприятным молекулярно-генетическим прогнозом [28].

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23