Проблемы здоровья и экологии (стр. 4 )

Таким образом, для коронарного стентирования оказалась оптимальной двухкомпонентная терапия: аспирин + клопидогрел. Экспериментальные и клинические результаты позволили обосновать высокие нагрузочные дозы клопидогрела — 300 мг за 6 часов до ЧКВ или 600 мг за 2 часа до ЧКВ, однако 900 мг клопидогрела не обеспечивают преимуществ перед 600 мг [10, 11].

● ТЛТ или ЧКВ

Эффективность лечения напрямую зависит от времени, прошедшего от начала ангинозного приступа до начала лечения, при использовании любого метода реперфузионной терапии — тромболитическая терапия (ТЛТ) или ЧКВ.

Естественно, что минимальная задержка реперфузионной терапии ожидается в случаях, когда фибринолитик вводится догоспитально. Доказано, что этот выигрыш во времени сказывается на эффективности лечения, в результате чего удалось спасти дополнительно 16 жизней на каждую 1000 больных за время лечения в стационаре и 21 — в ближайший месяц. Данная закономерность подтверждается и в более широкой клинической практике, и есть свидетельства, что в первые часы ИМ догоспитальная ТЛТ может конкурировать по эффективности с первичным ЧКВ.

При сравнении догоспитальной ТЛТ и первичного ЧКВ в исследовании СAPTIM суммарная частота смерти, рецидивов ИМ и инвалидизирующих инсультов достоверно не различалась [12]. ТЛТ обеспечивает удовлетворительную реканализацию (степень кровотока 3 по шкале TIMI) ответственной за возникновение ИМ инфаркт-связанной КА лишь на 29–54 % случаев. ЧКВ обеспечивает такое восстановление кровотока чаще (до 90 % случаев) [12].

Результаты испытаний PRAGUE в первые 3 часа сопоставимы при обоих методиках, после 3 часов ТЛТ значимо уступает ЧКВ (смерть, ПИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в последующие 30 дней отмечались у 15,2 % пациентов, при лечении которых использовалась ТЛТ, и у 8,4 %, подвергнутых ЧКВ (р < 0,003)) [10, 12]. Первичное (прямое) ЧКВ обладает несомненным клиническим преимуществом перед ТЛТ, начатой в стационаре. Так, по совокупным данным, инвазивный подход способствует дополнительному снижению риска смерти на 30 %, не смертельного рецидива ИМ — на 58 %, позволяет предотвратить 20 и 40 таких событий на каждую 1000 леченных больных соответственно. При этом наблюдалась также меньшая частота внутричерепных кровотечений. Такое преимущество проявляется и в ближайшие 4–6 недель и сохраняется долгое время [12, 13].

В настоящее время первичное ЧКВ считается более предпочтительным, если может быть осуществлено не позднее, чем через 90 минут после контакта с медицинским перосналом. Кроме того, преимущество первичного ЧКВ перед ТЛТ ожидается только в случаях, когда процедура выполняется в надлежащих условиях (достаточно опытным специалистом в лечебном учреждении, где часто выполняются подобные вмешательства [10, 13].

Очевидно, что если инвазивное лечение невозможно, сопряжено со значительной задержкой во времени или не может быть выполнено в надлежащих условиях, необходимо ввести фибринолитик и в последующем, если возникнет необходимость, вновь рассмотреть вопрос о необходимости реваскуляризации миокарда. Обычно речь идет о случаях неэффективности ТЛТ, острой сердечной недостаточности (ОСН) (в особенности КШ), возобновления ишемии миокарда [10, 13].

В большинстве случаев, когда ТЛТ невозможна, ЧКВ может быть выполнено. Кроме того, способность фибринолитика лизировать тромб в коронарном сосуде сильно снижается с течением времени [12].

Однако, несмотря на более высокую эффективность ЧКВ в лечении пациентов ИМпST, не утрачивает своего значения и ТЛТ, основные преимущества которой — доступность и возможность начать лечение незамедлительно после постановки диагноза. Улучшить клинические исходы после ТЛТ позволяет выбор наиболее эффективного/безопасного фибринолитика (тенектеплазы), одновременное применение антиагрегантов (сочетания приема аспирина и клопидогрела) и достаточно длительное использование антикоагулянтов (фондапаринукса, эноксапарина). Современные фибринолитики (тенектеплаза) и антикоагулянты позволяют предельно упростить лечение [1, 2, 10, 12, 13].

● Инвазивная стратегия предпочтительнее, если:

— имеется ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ЧКВ в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин;

— у больного тяжелые осложнения ИМ: КШ, ОСН, угрожающие жизни аритмии;

— имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;

— поздняя госпитализация больных — длительность симптомов ИМпST > 3 ч;

— имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА [10, 12].

● Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)

АКШ было внедрено в 1968 г. и быстро стало стандартом лечения больных ИБС с клиническими проявлениями. Усовершенствование хирургических операций на КА (например, АКШ на работающем сердце, выполнение операций из небольших разрезов, применение усовершенствованных методов защиты миокарда и послеоперационного ведения больных, а также использование артериальных кондуитов) привело к снижению частоты развития осложнений, смертности и частоты окклюзии шунтов [14].

Все статистические данные демонстрируют, что частота ОКС постоянно возрастает, превышая частоту ИМ. К тому же, несмотря на улучшение лечения, ОКС пока сохраняет неблагоприятный прогноз как непосредственно после своего появления, так и в последующие месяцы. Для таких пациентов цель ранней реваскуляризации двоякая: 1) снизить риск повторных событий, который особенно высок в раннем периоде, и 2) удлинить продолжительность жизни и минимизировать проявления заболевания в последующем.

Операционная смертность и риск развития ИМ при АКШ в настоящее время низки. Эти показатели выше у больных с тяжелой НС (III класс по классификации C. E. Hamm и E. Braunwald) и НС после недавнего (< 7 дней) ИМ. При анализе данных исследования FRISC II, в котором АКШ выполнялось преимущественно у «стабилизированных» больных, риск операционной смертности оказался низким (2,1 %), при том, что у большой части больных имелись стенозы ствола левой КА или многососудистые поражения [15, 16, 17].

Мета-анализ 6 иследований, проводившихся в начальный период использования АКШ (1972–1978 гг.), содержал свидетельства четкого преимущества последнего над медикаментозной терапией в плане выживаемости пациентов с клиническими поражениями ствола левой КА и трехсосудистого поражения КА, которое не зависело от функции ЛЖ [17]. Для пациентов с 1- и 2-сосудистым поражением не было найдено различий в выживаемости [15].

«Золотым стандартом» в настоящее время признано использование левой внутренней грудной артерии (ВГА) для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) [16]. Все большее распространение получает использование других аутоартериальных трансплантатов — правой ВГА, лучевой, правой желудочно-сальниковой и нижней надчревной артерий. Применение артериальных графтов позволило значительно улучшить отдаленные результаты, так как 93–95 % артериальных шунтов сохраняют проходимость к 15 году после операции [18]. До сих пор не сформировалось единого мнения об оптимальных сроках оперативного лечения. У пациентов, прооперированных через 48 часов от начала заболевания, наблюдается высокая летальность — 50 %, что подтверждается исследованием VANOWISH (летальность 44 %) [19].

При оперативном лечении в сроки 3–42 суток летальность составляет 7,7 %, а при вмешательстве в более поздние сроки — 2–3 % [17].

Показано, что ранняя инвазивная стратегия оправдана как с позиций точной диагностики, быстрой и максимально эффективной реваскуляризации миокарда, ведущей к стабилизации состояния, так и с позиций определения дальнейшей тактики и оптимизации прогноза [20].

Появление новых методик (использование в качестве шунта левой грудной артерии) и мощной антикоагулянтной и антитромботической терапии значимо улучшили выживаемость пациентов после операции АКШ [15, 16].

● АКШ или ЧКВ

В исследовании BARI проводилось крупнейшее рандомизированное сравнение результатов АКШ и ЧКВ с участием 1829 пациентов с 2- и 3-сосудистой ИБС [17]. При госпитализации 64 % пациентов был выставлен диагноз НС, 19 % — СД. Через 7 лет наблюдалось статистически достоверное преимущество применения АКШ над ЧКВ в плане выживаемости независимо от выраженности симптомов при госпитализации (84,4 против 80,9 %; р = 0,04) [17].

Анализ в подгруппах показал, что преимущество в выживаемости относилось к пациентам с леченным СД (76,4 % в группе АКШ по сравнению с 55,7 % в группе ЧКВ; р = 0,001) [17].

В исследовании CABRI также показано преимущество выживаемости после АКШ у пациентов с СД и многососудистым поражением КА [21]. Выживаемость инсулинзависимых пациентов была выше после АКШ, чем после ЧКВ [21].

Анализ данных крупного регистра с 1984 по 1990 гг. показал, что у пациентов с 2- и 3-сосудистым заболеванием с выраженным стенозом проксимальной части (95 % и более) ПНА, получавших лечение в виде АКШ, отмечались значительно лучшие 5-летние показатели выживаемости, чем у тех, кто получал медикаментозное лечение или перенес ЧКВ [17, 21]. ЧКВ обеспечивало лучшие показатели выживаемости, чем АКШ у пациентов с однососудистым поражением, за исключением больных с выраженным стенозом проксимальной части ПНА, для которых две рассматриваемые стратегии реваскуляризации являлись равноценными [15, 16, 17, 20, 21].

По данным последних сравнительных исследований АКШ и ЧКВ (AWESOME), выживаемость была сопоставима в группах традиционного АКШ и ЧКВ, которое включало стентирование или атерэктомию [22].

Исследование ARTS, SoS, ERACI-II и MASS-II [23, 24, 25] демонстрировало отсутствие преимуществ АКШ перед ЧКВ, за исключением СД, 3-сосудистого поражения и стеноза ПНА.

Кроме того, результаты нескольких исследований, в ходе которых сравнивали эффективность ЧКВ с использованием СМС и АКШ с поражением многих КА (ARTS, MASS II, ERACI-II, AWESOME) при сходной выживаемости больных в течение 5 лет, свидетельствовали о более высокой частоте выполнения повторной реваскуляризации после коронарного стентирования с использованием СМС в течение 5 лет [22, 23, 24, 25].

Таким образом, пациенты из группы высокого риска с систолической дисфункцией ЛЖ, пациенты с СД, а также больные с 2-сосудистым поражением со значительным поражением проксимальной части ПНА или с выраженным 3-сосудистым поражением или поражением ствола ЛКА должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на проведение АКШ [17, 18, 22, 23]. Алгоритм представлен на рисунке 1.

● Показания к методу выбора реваскуляризации миокарда

Пациентам с поражением одного сосуда, как правило, следует проводить чрезкожную ангиопластику, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия КА (выраженная извитость сосудов или изогнутость) не позволяет провести безопасную ЧКВ.

Пациентам с поражением ствола ЛКА или 3-сосудистым поражением, особенно при нарушенной функции ЛЖ, показано АКШ. У больных с 2-сосудистым поражением (или 3-сосудистым со стенозом, подходящим для имплантации стентов) предпочтительность АКШ или чрезкожной ангиопластики оценивается индивидуально [21, 22, 24].

Рисунок 1 — Алгоритм выбора метода реваскуляризации [22, 23, 24, 25]

У небольшого числа больных с многососудистым поражением, нуждающихся в полной реваскуляризации, невыполнимой методом ЧКВ, раннее хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. В данном случае допустима первоначальная ангиопластика только одного сосуда, «ответственного» за обострение болезни, с последующей «полной» дилатацией всех стенозов или АКШ после стабилизации состояния. Поэтапная ЧКВ может быть выполнена у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение операции [10].

● Антитромбоцитарные средства и АКШ

Перед АКШ и другими крупными хирургическими вмешательствами клопидогрел следует отменять за 5–7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери.

Поскольку клопидогрел при добавлении к аспирину увеличивает риск кровотечения во время крупного хирургического вмешательства, было решено отказаться от терапии клопидогрелом перед операцией элективного АКШ на срок от 5 до 7 дней [26].

Однако в тех случаях, когда клопидогрел дают до катетеризации и пациенту показано срочное хирургическое вмешательство, возможна ранняя операция с приемлемым увеличивающимся риском кровотечения. Среди 2858 пациентов с НС/ИМбпST в регистре CRUSADE, подвергшихся АКШ, острую терапию клопидогрелом получили 30 %, большинство из которых (87 %) — в течение 5 дней после хирургического вмешательства. Раннее применение АКШ ассоциировалось с большим количеством больших кровотечений [26]. Однако аспирин не обязательно отменять не только перед неотложной, но и плановой операцией АКШ. Если же такое решение было принято, то лечение АСК следует возобновить через 24 часа после АКШ. Это существенно снижает вероятность послеоперационных осложнений, не увеличивая вероятность кровотечений. Фибринолитические препараты существенно увеличивают опасность операционных и послеоперационных кровотечений, и к оперативному лечению после их применения не следует прибегать раньше, чем восстановится содержание фибриногена (обычно 24–48 ч). Для снижения риска кровотечения введение НМГ желательно прекратить за 12–24 ч до операции АКШ, фондапаринукса — за 24 ч. При необходимости в этот период следует использовать НФГ.

● Неотложная хирургическая реваскуляризация миокарда

Ее проведение рекомендовано:

— у больных с продолжающимся ангинозным приступом или гемодинамически нестабильных, если попытка ЧКВ оказалась неудачной;

— у больных с продолжающимся или повторяющимися ангинозными приступами, если невозможны или противопоказаны ЧКВ и ТЛТ;

— во время хирургического вмешательства в связи с острой митральной регургитацией, разрывом МЖП или другими «механическими» осложнениями ИМ, требующими неотложного хирургического вмешательства;

— у больных с кардиогенным шоком, развившимся в течение 36 часов от начала ангинозного приступа, если операция может быть проведена в ближайшие 18 ч от развития шока, и у них диагностируют поражение ствола ЛКА или эквивалентное. Следует отметить, что в этой группе больных летальность остается высокой (до 30–40 %), но при использовании других методов реваскуляризации она еще почти в 2 раза выше;

— при угрожающих жизни желудочковых аритмиях на фоне стеноза ЛКА ≥ 50 % или эквивалентном поражении.

Частота использования этого метода в остром периоде ИМпST 3–5 %. Если состояние больного позволяет (например, СН не прогрессирует, а ишемию миокарда удается стабилизировать), предпочтительно операцию АКШ отсрочить. Через 2–3 недели после ИМпST риск АКШ примерно такой же, как и в более отдаленном периоде (через 3–6 месяцев).

У больного ИМпST и удовлетворительной функцией ЛЖ при повторяющихся ишемических приступах операция АКШ может быть выполнена в ближайшую неделю после ИМ с риском, не превышающим при плановой операции [17, 22, 25].

27. Ведение больных после выписки из стационара

У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска (ФР). Как правило, большая часть неблагоприятных событий возникает в первые месяцы после появления ОКС [27, 28, 29]. Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно некоторым исследованиям, несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медикаментозного лечения, стеноз, «ответственный» за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдалось в течение 6 месяцев после проявления НС или ИМ [30]. Применение β-адреноблокаторов улучшает прогноз у больных, перенесших ИМ, и лечение ими после перенесенного ОКС следует продолжать [27, 28, 29]. Больные должны прекратить курить.

Без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение статинами, которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем ХС ЛПНП. Применение статинов целесообразно начинать уже в период госпитализации по поводу ОКС, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении. Целевыми уровнями ОХС и ХС ЛПНП должны быть соответственно 4,5 и 2,0 ммоль/л, однако существует точка зрения, согласно которой следует стремиться к более выраженному снижению ХС ЛПНП [10, 30]. Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые ФР и ведению больными здорового образа жизни [27, 28].

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. The SHOCK Trial Study Group Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock: an international randomized trial of emergency PTCA/CABS-trial design / J. S. Hochman [et al.] // Am. Heart J. — 1999. — Vol. 137. — P. 313–321.

2. A prospective randomized comparison between paclitaxel and sirolimus stents in the real world of interventional cardiology: the TAXi trial / J. J. Goy [et al.] / J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 18(45). — P. 308–311.

3. In-hospital and nine-month outcome of treatment of coronary bifurcational lesions with sirolimus-eluting stent / L. Ge [et al.] / J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 95(6). — P. 757–760.

4. Nordmann, A. J. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: a meta-analysis / A. J. Nordmann, M. Briel, H. C. Bucher // Eur. Heart J. — 2006. — Vol. 27. — P. 2784–2814.

5. Routine vs. selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trial / S. R. Mehta [et al.] // J. A.M. A. — 2005. — Vol. 293. — P. 2908–2917.

6. Safety and efficacy of sirolimus - and paclitaxel-eluting coronary stents / G. W. Stone // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356. — P. 998–1008.

7. Serruys, P. W. Coronary-artery stents / P. W. Serruys, M. J. B. Kutryk, A. T. L. Ong // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 483–495.

8. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis / E. Ferrari [et al.] / J. Am. Cardiol. — 2005. — Vol. 45. — P. 456–459.

9. Usefulness of tirofiban among patients treated without percutaneous coronary intervention (TIMI high risk patients in PRISM-PLUS) / D. A. Morrow [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2004. — Vol. 359. — P. 774–776.

10. Рекомендации Европейского Кардиологического общества по проведению перкутанных коронарных вмешательств / В. Г. Терентьев. — Киев, 2005. — 84 с.

11. Systematic review: the comparative effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery / D. M. Bravata [et al.] // Ann. Intern. Med. — 2007. — Vol. 147. — P. 703–716.

12. Bleeding complications in patients with acute coronary syndrome undergoing early invasive management can be reduced with radial access, smaller sheath sizes, and timely sheath removal / W. J. Cantor [et al.] // Catheter. Cardiovasc. Interv. — 2006. — Vol. 69. — P. 73–83.

13. Trombolysis (PCAT)-2 Trialists` Collaboraive Group. Does Time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients / E. Boersma [et al.] // Eur. Heart J. — 2006. — Vol. 27. — P. 779–788.

14. Сергеев, Г. А. Интервенционные и хирургические методы лечения больных с острым коронарным синдромом при множественном поражении коронарных артерий / , , Ю. П. Островский // Мед. панорама. — 2006. — № 11. — С. 17–19.

parison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease / P. W. Serruys [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 1117–1124.

16. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival-overview of 10-year result from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration / S. Yusuf [et al.] // Lancet. — 1994. — Vol. 344. — P. 563–570.

17. Long-term potency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of native coronary artery stenosis / A. Berger [et al.] // Circulation. — 2004. — Vol. 14. — P. 36–40.

18. Arterial revascularization with the right gastroepiploic artery and internal mammary arteries in 300 patients / J. Grandjean [et al.] // J. Thor. Cardiov. Surg. — 1994. — Vol. 107. — P. 1309–1316.

19. Stress test criteria used in the conservative arm of the FRISC-II trial underdetects surgical coronary artery disease when applied to patients in the VAHQWISH trial / A. Goyal [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 39. — P. 1601–1607.

20. Coronary revascularization in diabetic patients - a comparison of the randomized and observation components of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) / K. M. Detre [et al.] // Circulation. — 1999. — Vol. 99. — P. 633–640.

21. CABRI Trial Participants First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation) // Lancet. — 1995. — Vol. 346. — P. 1179–1184.

22. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: a multicenter, randomized trial Investigators of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study № 000, the Angina With Extremely Serious Operative Evaluation (AWESOME) / D. A. Morrison [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — Vol. 38. — P. 143–149.

23. Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery disease: a meta-analysis with 5-year patients-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials / J. Daemen [et al.] // Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. 1146–1154.

24. Randomized, controlled trial of coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: six-year follow-up from the Stent or Surgery Trial (S0S) / J. Booth [et al.] // Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. 381–388.

25. The medicine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease-one-year results / W. Hueb [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 43. — P. 1743–1751.

26. Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery? / M. W. Chu [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 78. — P. 1536–1541.

27. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary / Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 2375–2414.

28. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism / P. Poirier [et al.] // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 898–918.

29. Preventing cardiovascular disease and diabetes: a call to action from the American Diabetes Association and the American Heart Association / R. H. Eckel [at al.] // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 2943–2946.

30. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels / N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. — P. 1349–1357.

Поступила 06.09.2010

УДК 616.883.34−089.5−073.48

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

(обзор литературы)

, A. M. Юрковский

Гомельская областная клиническая больница

Гомельский государственный медицинский университет

Осложнения при проведении проводниковой анестезии часто возникают из-за отсутствия необходимого уровня знаний о возможностях ультразвуковой навигации при проведении данной манипуляции. Учитывая дефицит этой информации, проведен анализ публикаций, посвященных методикам проведения проводниковой анестезии плечевого сплетения под ультразвуковым контролем.

Ключевые слова: ультразвуковая навигация, проводниковая анестезия плечевого сплетения.

ULTRASOUND CONTROL

IN BRACHIAL PLEXUS BLOCK ANESTHESIA

(literature review)

S. V. Svistunov, A. M. Yurkovskiy

Gomel Regional Clinical Hospital

Gomel State Medical University

This is a review of the publications devoted to the techniques of brachial plexus nerve block anesthesia conducted under ultrasound control. There is a certain gap in the knowledge about the usage of ultrasound control for this kind of block anesthesia and this often leads to complications invoked after the mentioned manipulation.

Key words: ultrasound guidance, brachial plexus block anesthesia.

Введение

В последние годы в отечественной и зарубежной анестезиологии отмечается повышенный интерес к использованию методов регионарной анестезии. В настоящее время регионарные блокады при операциях на верхних конечностях составляют 60–80 % от объема всех выполняемых анестезий [1]. Важными преимуществами регионарной анестезии перед методами общей анестезии являются уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение нейрогуморального ответа организма на операционную травму, уменьшение интраоперационной кровопотери, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности и уменьшение количества легочных осложнений [1].

Предложено несколько способов надключичного доступа, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, но всех их объединяет один и, пожалуй, главный недостаток — отсутствие визуального контроля за продвижением иглы, положение которой при «слепых» методиках сопоставляется исключительно с типичными анатомическими ориентирами или ощущениями прохождения иглы через фасции. Отсюда и риск таких осложнений, как, например, пневмоторакс, возникающий, по данным С. Loubert (2008), в 6,1 % случаев, а также повреждения подключичной артерии, звездчатого нервного узла, диафрагмального нерва, возвратного гортанного нерва [2]. Естественно, это снижает привлекательность регионарной анестезии.

Применение ультразвуковой навигации дало возможность существенно уменьшить частоту и тяжесть осложнений, благодаря возможности осуществлять контроль (в режиме реального времени) за положением не только иглы, но и за распространением анестетика в зоне интереса, причем без потери клинического контакта с пациентом. Более того, в отдельных случаях, например, при переломах или при выраженном болевом синдроме, когда ограничены возможности применения электрического стимулятора периферических нервов, эта методика может оказаться единственным способом верификации нерва и, как следствие, эффективного проведения регионарной анестезии. Столь же незаменимой может оказаться применение ультразвуковой навигации при блокаде периферических нервов как самостоятельного вида обезболивания или как компонента комбинированной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста [3].

Однако при, казалось бы, очевидных плюсах проводниковой анестезии под ультразвуковым контролем данная методика неоправданно медленно внедряется в широкую клиническую практику, чему в немалой степени способствует недостаточная осведомленность практических врачей о ее возможностях.

Цель

Анализ и систематизация данных о возможностях применения ультразвуковой навигации при проводниковой анестезии плечевого сплетения.

Материал исследования

Изучены материалы по ультразвуковой навигации при проводниковой анестезии плечевого сплетения, опубликованные в следующих изданиях: «Journal Anesthesiology», «Международный медицинский журнал», «Ультразвуковая и функциональная диагностика», «Regional Anesthesia & Pain Medicine», «American Journal of Roentgenology», «British Journal of Anaesthesia», «Anesthesia & Analgesia», «Revista Brasileira de Anestesiologia», «Canadian Journal of Anaesthesia», «Scientific World Journal», «Journal Ultrasound in Medicine».

Исторические аспекты регионарной анестезии под ультразвуковым контролем

История регионарной анестезии под ультразвуковым контролем началась в 1978 г., когда P. La Grange и соавторы впервые сообщили о результатах применения спектрального допплера с целью верификации подключичной артерии и вены при выполнении блокады плечевого сплетения (преимущественно надключичным доступом). Результаты оказались весьма обнадеживающими: в 98 % случаев (n = 61) хирургическая анестезия оказалась адекватной и не требовала применения дополнительных методов обезболивания. Также, что не менее важно, не было отмечено каких-либо осложнений [4]. Несколько позже H. B. Abramowitz и C. H. Cohen (1981) сообщили об успешном применении спектрального допплера для идентификации подмышечной артерии, являвшейся важным топографическим ориентиром во время выполнения проводниковой анестезии ветвей плечевого сплетения подмышечным доступом [5].

В 1989 г. P. L. Ting и V. Sivagnanaratnam впервые применили ультразвуковой метод для определения местоположения наконечника иглы и контроля за распространением анестетика в мягких тканях у десяти пациентов, готовившихся к оперативным вмешательствам на предплечье и кисти. Проведение иглы осуществлялось по стандартной методике, без непосредственного визуального контроля за процессом движения иглы. Тем не менее проводниковая анестезия была успешной во всех случаях, причем без парестезий и повреждений сосудов [6].

В 1994 г. S. Kapral и соавторы опубликовали работу, в которой была проанализирована эффективность блокад плечевого сплетения под ультразвуковым контролем у 40 пациентов. Продвижение иглы под фасцию плечевого сплетения и контроль за распространением анестетика (при надключичном и подмышечном доступе) осуществлялись под постоянным ультразвуковым контролем. Более того, процесс распространения анестетика отслеживался и рентгенологически. Во всех случаях блокада была выполнена без осложнений, т. е. без повреждения нервов, сосудов, плевры. Адекватная анестезия была достигнута почти у всех пациентов, за исключением, пожалуй, двух случаев. При этом авторы отметили преимущество надключичного доступа проведения блокады плечевого сплетения над подмышечным (при подмышечном доступе блокирование n. musculocutaneous было успешным только в 75 % случаев, в то время как при надключичном — в 100 %) [7].

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23