Клиническое значение ультразвуковых допплеровских методов исследования у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и сахарным диабетом 2 типа (стр. 1 )

На правах рукописи

ДАДОВА

Лариса Валерьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДОППЛЕРОВСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНОВ

И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им. ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росмедтехнологий

Защита состоится «_________» 2008 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Адрес:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Автореферат разослан марта 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д. м.н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертензия

АСБ – атеросклеротическая бляшка

БЦА – брахиоцефальные артерии

ВСА – внутренняя сонная артерия

ИАД – интерадвентициальный диаметр

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ИР – индекс ремоделирования

ОР – относительный риск

ОСА – общая сонная артерия

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

СД – сахарный диабет

ССО – сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза

ТИМ – толщина комплекса интима-медия

ФК – функциональный класс

ХС – холестерин

ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей

ХМСН – хроническая мозговая сосудистая недостаточность

ЦДС – цветовое дуплексное сканирование

ЦТКДС – цветовое транскраниальное дуплексное сканирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Атеросклероз артерий различных сосудистых бассейнов является одним из основных патологических процессов, приводящих к развитию тяжелых заболеваний, исходом которых являются инвалидизация и смерть (, , 1997; и соавт., 2005). Сахарный диабет (СД) 2 типа – наиболее значимый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов, ишемических инсультов, транзиторных ишемических атак, острой ишемии нижних конечностей) (, 2006). Наличие СД в четыре раза повышает риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН) и хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) у больных атеросклерозом (J. A.Beckman, 2002). Из 100 миллионов пациентов, страдающих СД во всем мире, у 90-95% наблюдается СД 2 типа (A. F.Amos, 1997, A. H.Mokdad, 2001). Среди пациентов одинаковых возрастных групп и при наличии одинаковых факторов риска смертность больных от сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у пациентов с СД в два раза больше (J. Stamler, 2006), а выживаемость после инфаркта миокарда меньше, чем у больных без диабета (J. M.Sprafka, 2007).

Многими исследователями предлагаются различные ультразвуковые программы обследования для диагностики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов, включающие цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Однако данные литературы, касающиеся прогностического значения предлагаемых методик у больных атеросклерозом с СД 2 типа, противоречивы (, 2002; , , 1999, 2005; , , 2002; , , 2003; J. D. Spence, R. A Hegele, 2004). Недостаточно изучены геометрические и механические показатели состояния сосудистой стенки и ультразвуковые признаки артериального ремоделирования у больных атеросклерозом в сочетании с СД 2 типа. Лишь в единичных исследованиях обсуждалось значение различных ультразвуковых показателей в оценке риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза (, 2005; , 2006; , 2006).

Особую актуальность приобретают научные исследования, направленные на прогнозирование риска развития осложнений атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов у пациентов с СД 2 типа, поиск высоко информативных ультразвуковых диагностических показателей возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у этих больных.

Цель исследования: определить значение ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике атеросклеротического поражения и оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа.

Задачи исследования:

1.  Установить преимущественную локализацию и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных атеросклерозом и СД 2 типа.

2.  Выявить взаимосвязь выраженности и характера поражения сосудистой стенки с возрастом и полом больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа, а также с другими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.

3.  Изучить особенности геометрических и механических характеристик атеросклеротически измененных артерий у больных с СД 2 типа.

4.  Выявить особенности и различия в характере ремоделирования сонных артерий у больных в зависимости от наличия СД 2 типа.

5.  Определить диагностическую значимость наиболее информативных ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2 типа и без диабета.

6.  Изучить возможности прогнозирования возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных с СД 2 типа и без диабета.

7.  Определить прогностическую значимость основных ультразвуковых показателей в оценке риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.

8.  Разработать алгоритм применения ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике характера ремоделирования артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале показана возможность использования ЦДС для диагностики геометрических и механических параметров ремоделирования сосудистого русла под влиянием атеросклеротического поражения в сочетании с СД 2 типа. Впервые предложены у больных с СД 2 типа основные ультразвуковые критерии, характеризующие артериальное ремоделирование в сопоставлении с важнейшими клиническими показателями. Определена взаимосвязь клинических и ультразвуковых параметров, (предрасполагающих факторов) риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом и СД 2 типа. На большом клиническом материале разработаны критерии прогнозирования относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом с СД 2 типа.

Практическая значимость работы. Составленный алгоритм цветового дуплексного сканирования дает возможность неинвазивно и высоко достоверно оценить у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа геометрические и механические характеристики артерии в области атеросклеротической бляшки и в интактной области, а также определить тип и характер ремоделирования. На основе полученных данных отработанна методика определения 10 ультразвуковых параметров, характеризующих состояние артериальной стенки у больных с СД 2 типа, которые позволяют прогнозировать относительный риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Для больных СД 2 типа, преимущественно пожилого возраста, характерно одновременное поражение трех сосудистых бассейнов коронарного, брахиоцефального и артерий нижних конечностей, то есть имел место мультифокальный атеросклероз, который выявлен у 81% больных.

2.  Поражение сонных артерий у больных СД 2 типа выражалось в изменении геометрических и механических свойств сосудистой стенки, характеризующих увеличение жесткости и снижения эластичности на уровне атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области.

3.  У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди рассмотренных 12 клинических факторов риска наиболее значимым, достоверно влияющим на степень атеросклеротического поражения артериальной стенки был СД 2 типа.

4.  Методом ЦДС выявлена зависимость атеросклеротического поражения общих сонных артерий от длительности СД 2 типа в виде увеличения соотношения ТИМ/ИАД.

5.  При формировании атеросклеротической бляшки происходят компенсаторные изменения геометрии сосуда, у больных с СД 2 типа эти процессы нарушены. Имеют место значительные различия в характере ремоделирования между больными с СД 2 типа и без диабета: у первых – чаще встречалось внутреннее ремоделирование; у вторых – наружное.

6.  При оценке относительного риска развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2 типа наряду с клиническими факторами риска могут использоваться 10 ультразвуковых показателей, характеризующих геометрические и механические свойства артериальной стенки.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с Поликлиникой» Управления делами Президента РФ и используются в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ». Результаты исследования включены в методические рекомендации под редакцией академика «Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике». – М.-200С.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 18 мая 2007 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ» с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы.

Материалы диссертации доложены и представлены на VI European Congress of Clinical Gerontology. Moscow 2002 г.; на Первой Международной конференции «Высокие медицинские технологии ХХI века», Испания, Бенидорм, 2002; на Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург, 2003 г.; на Второй международной конференции “Высокие медицинские технологии ХХI века. Испания, Бенидорм, 2002 г.; на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» - Санкт-Петербург, 2003 г.; на ХIII Международной научно-практической конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи, 2006 г; на XIV Международной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2007 г.; на 5 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 244 страницах машинописного текста и включает введение, шесть глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы результатов собственного исследования с обсуждением полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 315 источников, в том числе отечественных – 101 и зарубежных – 214. Работа содержит 44 таблицами и 18 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 546 больных с мультифокальным атеросклерозом, у 184 из которых атеросклероз протекал на фоне СД 2 типа. В качестве группы контроля использовали 44 больных без клинически выраженного атеросклероза БЦА и без сахарного диабета.

Обследовано 14270 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, находившихся на лечении и обследовании в отделениях терапевтического и хирургического профиля ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, направленных на ультразвуковое обследование в кабинет сосудистых исследований с г.

Руководствовались следующими критериями включения в исследование: мужчины и женщины старше 40 лет; наличие клинически выраженного атеросклероза различных сосудистых бассейнов с симптомами ИБС; хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН); хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК); СД 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации. Критериями не включения в исследование являлись следующие клинические состояния: СД 1 типа и СД 2 типа в стадии декомпенсации; тяжелая артериальная гипертензия (c систолическим АД выше 210 мм рт. ст. и диастолическим АД выше 120 мм рт. ст.); острые инфаркт миокарда или ишемический инсульт, перенесенные в последние 3 месяца; критическая ишемия нижних конечностей (ХИНК IV степени); тяжелые нарушения сердечного ритма; недостаточность кровообращения III ст.; острые артериальные тромбозы; тромбангиит; гемодинамически значимые извитости сонных артерий; регулярный прием статинов.

Средний возраст больных в общей группе (n=546) составил 65,2±8,5 (от 37 до 88 лет), мужчин было – ,7%), женщин – ,3%). Больные были разделены на четыре возрастные группы: менее 45 лет; среднего возраста (45-59); пожилого возраста (60-74); и старческого возраста 75 и более лет. Для выполнения задач и достижения цели исследования больных разделили на три группы в зависимости от наличия атеросклероза различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа. В первую группу были включены больные с клинически выраженным атеросклерозом и диагностированным СД 2 типа – 184 больных (34%). Вторую группу составили больные атеросклерозом без диабета – 362 больных (66%). Средний возраст больных в группе с СД 2 типа составил 66,0±8,1 (от 46 до 85 лет), в группе без диабета 64,7±8,7 (от 37 до 88 лет). Статистически значимых различий по возрасту между группами не было (р=0,08). Диагноз СД 2 типа был установлен за 2 и более года до начала исследования. Средний уровень глюкозы крови натощак в этой группе составил 8,3 ммоль/л, 95% доверительный интервал (ДИ) [7,8-8,7 ммоль/л]. Средняя продолжительность СД 2 типа составила 10,9 лет [9,6-12,3 лет], у мужчин 10,3 лет [8,3-12,4 лет] и у женщин 11,5 лет [9,5-13,4 лет]. Статистически значимых различий продолжительности диабета между мужчинами и женщинами не было (р=0,5). В группу сравнения вошли 44 больных атеросклерозом без наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях и без диабета.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование представлена в таблице 1.

В данной работе обобщены результаты трех исследований, в которых изучалось диагностическое и прогностическое значение ультразвуковых допплеровских методов у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа в сравнении с больными без диабета и больными контрольной группы.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов в зависимости от наличия СД 2 типа

Примечание. Здесь: * - проценты в рядах представлены от общего числа больных в группе.

** - проценты в ряду представлены от общего числа больных, вошедших в исследование.

Инструментальные методы обследования. Всем больным помимо клинического обследования проводили биохимическое исследование крови, измеряли артериальное давление с определением систолического, диастолического, пульсового и среднего артериального давления. Регистрировали электрокардиограмму и производили эхокардиографическое исследование. Всем больным проводилось исследование артерий различных сосудистых бассейнов, включающее ультразвуковые допплеровские методы.

Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и определение показателя толщины комплекса интима-медия, геометрических и механических характеристик ОСА Всем больным проводили ультразвуковое исследование БЦА в экстракраниальном отделе методом ЦДС на аппаратах Sonos-2500 и Sonos-5500 фирмы Hewlett-Packard (США), Vivid 7 General Electrik Vingmed Ultrasound (CША) по стандартной методике при помощи линейных датчиков с частотой 12-7,5 МГц. Исследовали обе общие сонные артерии (ОСА) в продольной и поперечной проекциях с целью выявления сечения, в котором АСБ имела наибольший размер; области бифуркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол, подключичные артерии. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии. Гемодинамически значимым считали стеноз равный или более 60% по диаметру. Отсутствие кровотока в просвете артерии считали окклюзией. При анализе степени поражения экстракраниальных отделов БЦА рассчитывали величину суммарного стеноза (, , 1995). С этой целью использовали формулу M. P Spenser: суммарный стеноз = ΣА/3 + ΣВ/6, где ΣА – сумма стенозов сонных артерий, ΣВ – сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах. Знаменатели 3 и 6 показывают вклад каждого артериального бассейна в общий мозговой кровоток.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4