Клиническое значение ультразвуковых допплеровских методов исследования у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и сахарным диабетом 2 типа (стр. 4 )

Кумулятивный уровень прожития без сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Сердечно-сосудистые осложнения в исследованных группах больных представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Сердечно-сосудистые осложнения у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа

Кумулятивный уровень прожития без ССО у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа было через 1 год 98%, через 3 года – 82% и через 5 лет – 51%. Число наблюдений было 121 среди них%) завершенных и%) цензурированных.

У больных без диабета кумулятивный уровень прожития без ССО через 1 год наблюдения составил 98%, через 3 года – 90% и через 5 лет – 78%. Число наблюдений составило 142 из них%) завершенных и %) цензурированных. При сравнении кумулятивного уровня прожития без ССО между группами больных были получены статистически высоко значимые различия (рис. 6).

У больных с СД 2 типа по данным регрессионного анализа независимыми статистически значимыми факторами риска возникновения ССО был клинический показатель пульсового АД>50 мм рт. ст., и ультразвуковые показатели: площадь АСБ сонных артерий и соотношение ТИМ/ИАД>0,11, что представлено в таблице 9.

Рисунок 6. Сравнение уровня прожития без ССО между больными атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа.

Примечание: 1 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа;

2 – группа больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета.

Уравнение модели Кокса имело следующий вид: h[(t),(z1, z2, ..., zn)] = h0(t)×exp(1,286×(на 1,0 если ТИМ/ИАД>0,11 и на 0, если ТИМ/ИАД<0,11) + 0,002×площадь АСБ + 1,50×(на 1,0 если пульсовое АД>50 мм рт. ст. и на 0 если пульсовое АД<50 мм рт. ст.). Модель статистически значима (р=0,001).

Таблица 9.

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки факторов риска развития ССО у больных атеросклерозом с СД 2 типа

У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов без диабета независимыми факторами риска возникновения ССО были площадь АСБ, ТИМ, ИР<1,05, что показано в таблице 10.

Уравнение модели имело следующий вид: h[(t),(z1, z2, ..., zn)] = h0(t)×exp(0,004× площадь АСБ + 1,442×ТИМ + 0,930 (на 1,0 если ИР<1,05 и на 0, если ИР>1,05). Модель статистически значима (р=0,001).

Таблица 10.

Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки факторов риска развития ССО у больных без диабета

У больных атеросклерозом с СД 2 типа общим фактором риска развития ИИ, ИМ и других ССО являлась площадь АСБ сонных артерий и соотношение ТИМ/ИАД>0,11, у больных без диабета – только площадь АСБ. У больных атеросклерозом с СД 2 типа показатель ТИМ ОСА не являлся маркером возникновения возможных ССО, а у больных без диабета показатель ТИМ являлся фактором риска возникновения ИИ и любых ССО кроме ИМ.

Площадь АСБ сонных артерий являлась общим фактором риска развития ИИ, ИМ и других ССО как у больных СД 2 типа, так и у больных без диабета. Специфическими факторами риска всех ССО для больных атеросклерозом с СД 2 типа являлось соотношение ТИМ/ИАД, при этом, чем больше ТИМ и меньше ИАД, тем больше это соотношение и больше риск развития ССО. Для больных без диабета, общим фактором риска возникновения всех ССО кроме площади АСБ являлось ИР<1,05, что показано в таблице 11.

То есть, показатель ТИМ ОСА для больных с СД 2 типа не являлся маркером возникновения возможных ССО, а для больных без диабета этот показатель являлся фактором риска возникновения ИИ и любых ССО кроме ИМ. Независимо от наличия СД 2 типа клиническим фактором риска развития ИМ был возраст. Для больных с СД 2 типа в числе факторов риска возникновения ИИ был показатель ПГР меньше 0, что свидетельствовало об уменьшении эластичности и увеличении жесткости артериальной стенки в области АСБ относительно ближайшей интактной области.

Таблица 11.

Сравнение факторов риска, влияющих на кумулятивный уровень прожития без различных ССО между группами больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа

Результаты исследования позволили разработать усовершенствованный алгоритм цветового дуплексного сканирования артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа (рис.7). Наряду с ТИМ и другими традиционными показателями гемодинамики (степени стеноза БЦА и суммарного стеноза), этот алгоритм включает предложенные нами ультразвуковые показатели: интерадвентициальный диаметр сонных артерий в области АСБ и в интактной области; индекс ремоделирования с определением характера ремоделирования; отношение ТИМ/ИАД; радиальное растяжение в области АСБ и в интактной области с вычислением продольного градиента растяжения, определение площади АСБ сонных артерий.

Традиционные УЗ показатели Новые УЗ показатели

ЛСК, ДСК, PI / ИАД интактная область

ТИМ ИАД в области АБ

Степень стеноза БЦА,% ИР = ИАДАБ/ИАДинт

Суммарный стеноз,% ТИМ/ИАД

РР = (ИАДс-ИАДд)/ИАДд×100%

ПГР=РРАСБ-РРинт

Площадь АСБ

Рисунок. 7. Алгоритм проведения цветового дуплексного сканирования сонных артерий у больных с СД 2 типа.

ВЫВОДЫ

1.  По данным клинико-инструментального обследования 546 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, который у 184 из них протекал на фоне СД 2 типа, у 81% больных выявлено одновременное поражение трех сосудистых бассейнов, то есть имел место мультифокальный атеросклероз. У всех больных с СД 2 типа была ишемическая болезнь сердца и хроническая ишемия нижних конечностей, обусловленная преимущественно дистальным поражением. 81% больных имели хроническую мозговую сосудистую недостаточность. Из числа обследованных одновременное атеросклеротическое поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 77% больных без диабета.

2.  Возраст обследованных больных независимо от наличия СД 2 типа составлял в среднем 65 лет. У больных преимущественно пожилого возраста с атеросклерозом и СД 2 типа соотношение мужчин и женщин было одинаковым в отличие от больных без диабета, среди которых около 70%, составили мужчины. У больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди 12 рассмотренных клинических факторов риска наиболее значимым, достоверно влияющим на степень поражения артериальной стенки был СД 2 типа. Методом ЦДС (по увеличению соотношения ТИМ/ИАД общих сонных артерий) выявлена зависимость атеросклеротического поражения от длительности СД 2 типа.

3.  Поражение сонных артерий у больных СД 2 типа выражалось в изменении геометрических показателей в виде увеличения толщины комплекса интима-медия (ТИМ) более 1,2 мм, уменьшении интерадвентициального диаметра (ИАД) менее 8,3 мм, а также в изменении механических свойств сосудистой стенки, которые характеризовались увеличением жесткости и снижением эластичности как на уровне атеросклеротической бляшки, так и в ближайшей интактной области.

4.  Выявлены значительные различия в характере ремоделирования сонных артерий между больными с СД 2 типа и без диабета: у первых – достоверно чаще (р=0,0001) встречалось внутреннее ремоделирование (с индексом меньше 1,0), у вторых – наружное (с индексом больше 1,05). Внутреннее ремоделирование определялось у 49% больных с СД 2 типа и только у 17% больных без диабета. Наружное ремоделирование определялось у 12% больных с СД 2 типа и у 52% больных без диабета.

5.  У всех больных с СД 2 типа наиболее информативным ультразвуковым показателем артериального ремоделирования было отношение ТИМ/ИАД сонных артерий больше 0,13, но лишь у 5% больных без диабета, то есть чувствительность этого показателя составила 100%, а специфичность – 95%. Между больными с СД 2 типа и без диабета выявлены значительные различия в показателях, характеризующих эластичность и жесткость сосудистой стенки таких как продольный градиент растяжения (ПГР) и радиальное растяжение (РР): у первых - отрицательный ПГР имели 70% и лишь 30% положительный, тогда как у вторых 18% и 82% соответственно. У больных с СД 2 типа показатель РР в области атеросклеротической бляшки был статистически значимо меньше, чем у больных без диабета (p<0,001).

6.  По данным многолетнего наблюдения у больных атеросклерозом с СД 2 типа риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений более чем в два раза выше, чем у больных без диабета. Так, у больных с СД 2 типа кумулятивный уровень прожития без инсульта через 5 лет составил 76%, а у больных без диабета – 87% (р=0,03); без инфаркта миокарда у больных с СД 2 типа – 74%, а среди больных без диабета – 92% (р=0,01); без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2 типа – 51% и у больных без диабета – 78% (р<0,01).

7.  Прогностическое значение основных из 10 предложенных нами ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2 типа отличается от больных без диабета. Так, у больных с СД 2 типа такими факторами, способствующими развитию ишемического инсульта были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11 и показатель продольного градиента растяжения меньше 0, а у больных без диабета – величина ТИМ больше 1,2 мм и индекс ремоделирования меньше 1,05. У больных с СД 2 типа факторами развития инфаркта миокарда были отношение ТИМ/ИАД больше 0,11, индекс ремоделирования меньше 1,0 и показатель радиального растяжения в интактной области (в среднем составивший 4,5), а у больных без диабета – только индекс ремоделирования меньше 1,05. Площадь атеросклеротической бляшки в сонных артериях, тесно коррелировала с процентом стенозирования и была одинаково значимым фактором риска всех сердечно-сосудистых осложнений независимо от наличия СД 2 типа.

8.  Исходя из уравнения модели Кокса, относительный риск развития ишемического инсульта у больных с СД 2 типа на каждый мм2 атеросклеротической бляшки, и отношении ТИМ-ИАД больше 0,11 и отрицательном значении продольного градиента растяжения возрастает в 3 раза. Относительный риск развития инфаркта миокарда у этих больных на каждый мм2 атеросклеротической бляшки и отношении ТИМ-ИАД больше 0,11 и индексе ремоделирования меньше 1,0 увеличивается в 7. Среди изучаемых нами факторов, совместно влияющих на риск развития других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза у больных СД 2 типа на каждый мм2 атеросклеротической бляшки при отношении ТИМ-ИАД больше 0,11 относительный риск составил 3,6.

9.  Цветовое дуплексное сканирование с определением механических и геометрических параметров сонных артерий является высоко информативным методом прогнозирования клинического течения атеросклероза и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Практические рекомендации

1.  С целью раннего выявления атеросклеротического поражения всем больным с СД 2 типа старше 40 лет необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей.

2.  Для своевременной диагностики нарушений компенсаторного ремоделирования у всех больных с атеросклерозом и СД 2 типа при ЦДС сонных артерий должно применяться определение ультразвуковых показателей геометрических и механических свойств сосудистой стенки в местах локализации атеросклеротических бляшек и ближайших интактных областях с подсчетом индекса ремоделирования

3.  Для прогнозирования возможности возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых ишемических осложнений атеросклероза у больных СД 2 типа необходимо проводить подсчет относительного риска на основании оценки сочетания клинических и ультразвуковых показателей.

4.  Как у больных с СД 2 типа, так и у больных без диабета для прогнозирования течения ишемической болезни сердца, хронической мозговой сосудистой недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей и определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза целесообразно использование такого показателя, как площадь атеросклеротических бляшек. При этом, чем больше показатель площади бляшки, тем больше риск осложнений и прогностически хуже течение заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , , Морозова современных неинвазивных методов исследования в диагностике и выборе лечения у больных атеросклерозом нижних конечностей. В материалах международной конференции «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей.- Ангиология и хирургия" href="/text/category/sosudistaya_hirurgiya/" rel="bookmark">сосудистая хирургия.-1997.- № 2 (приложение).- C. 18-19.

2. , , В., Кошкин характер поражения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В материалах Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. РАМН. – 2000.- № 2.- с.139.

3. , , В.,

Нерешенные проблемы оценки тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей. В материалах 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. М.- 2000 г.- С.12.

4. , , , , Седов тредмил-теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.- Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-№ 2.- С.10-14.

5. В., , Преображенский горизонтального и наклонного тредмил-тестов у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. В материалах VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 2002.- Клиническая геронтология.- 2002.-Т.8.- № 8.- С.8-9.

6. , Поражение сосудистого русла у пожилых больных атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа. В сборнике материалов VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии.- 2002. ИПК «Платина».- Красноярск.- 2002.- С.130-131.

7. , Носенко оценка риска декомпенсации кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В материалах Первой международной конференции «Высокие медицинские технологии ХХI века». - Испания, Бенидорм - С.19.

8. , , Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике. Методические рекомендации под редакцией академика . - М.-200С.

9. , , Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. - Учебное пособие под редакцией академика . - М.- 2002.-8 С.

10. , , , . Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Учебное пособие (под редакцией академика ). Москва. -20С.

11. , , , , Агафонов макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия, - т.9, № 1, С. 9-20.

12. , , , , Корочкина клинических и макроструктурных изменений артерий нижних конечностей при атеросклерозе с сахарным диабетом 2 типа. В материалах Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее».-2003.- Санкт-Петербург.- С. 184-185.

13. , , , , Ушакова проявления и характер поражения сосудистого русла при атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология.- 2003. - т.43, № 3. - С. 36-42.

14. , , , , Корочкина клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа. В сборнике докладов Х Международной научной конференциии «Ангиодоп -2003». Россия, Сочи, 2003. - С.183-185.

15. В., , Корочкина оценка риска декомпенсации кровообращения у больных облитерирующим атеросклерозорм артерий нижних конечностей. В сборнике материалов 4-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2003. - С.97.

16. , , , Носенко характер атеросклеротического поражения больных коронарной болезнью сердца. В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003.- С.32-34.

17. , , В. Цветовое дуплексное сканирование и тредмил-тест в оценке риска декомпенсации артериальной недостаточности у больных атеросклерозом периферических артерий. В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003. - С.34-35.

18. , , В., , Корочкина клиники и макрогемодинамики при атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2-го типа. В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003. - С.49-51.

19. , , , , Шмырев дуплексное сканирование экстракраниальных артерий у больных неврологического стационара. В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003. - С.147-149.

20. , , , Носенко поражение периферических артерий на фоне сахарного диабета 2 тип у пожилых больных. В материалах Третьего Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004 - С.395-396.

21. , , , , Об информативной значимости лодыжечно-плечевого индекса у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа. В материалах Третьего Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004 г. - С.397.

22. , , , . Фармакотерапия диабетической ангиопатии. Пособие для врачей (под редакцией академика ). Москва. -2004.-19 С.

23. , , , , Носенко диагностика состояния артериального русла нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология.-2006.-№ 1.- С.32-38.

24. , , Сидоренко величины показателя толщины комплекса интима-медия у больных атеросклерозом брахиоцефальных артерий от наличия сахарного диабета 2 типа. В материалах ХIII Международной научной конференции «Ангиодоп –2006». Россия, Сочи, 2006. - C.34-35.

25. , В, , Носенко прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей по данным цветового дуплексного сканирования. В материалах ХIII Международной научной конференции «Ангиодоп –2006». Россия, Сочи, 2006. - C.35-37.

26. , , , Сидоренко атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа. В материалах ХIII Международной научной конференции «Ангиодоп –2006». Россия, Сочи, 2006. - C.119-120.

27. , , , . Лечебная программа у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: консервативная терапия проводимая в амбулаторных условиях. Справочник поликлинического врача. -2006. – №4. - C.71-74.

28. , , Азарян риска и предикторы возникновения инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа. В материалах 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 2007.- С 83.

29. , , Азарян риска и предикторы возникновения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. В материалах 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 2007.- С. 84.

30. , , Сидоренко атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сахарным диабетом 2 типа. Кардиология. – 2007. - № 10. - С. 45-50.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4