на правах рукописи

СЕНЬКО

ИЛЬЯ ВЛАДИМИРОВИЧ

МИКРОХИРУРГИЯ АНЕВРИЗМ КОМПЛЕКСА ПЕРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ И ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

14.01.18 – нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Георгий Федорович Добровольский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Григорий Юльевич Евзиков, профессор кафедры нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им.

Доктор медицинских наук Людмила Петровна Метелкина, профессор, ведущий научный сотрудник нейрохирургического отделения Научного центра Неврологии РАМН

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится: «___» __________2012г. в «___» часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им ( Москва, Б. Сухаревская пл., д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им.

Автореферат разослан «____»__________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

НИИ скорой помощи им.

доктор медицинских наук, профессор

Список сокращений

АКБМ – артериальный круг большого мозга

АСВП – акустические стволовые вызванные потенциалы

ВББ – вертебробазилярный бассейн

ВМГ - внутримозговая гематома

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВКК - вентрикулокраниальный коэффициент

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИОР – интраоперационный разрыв

КТ – компьютерная томография

ЛСК – линейная скорость кровотока

Ме - медиана

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОГ – окклюзионная гидроцефалия

ПКА – перикаллезная артерия

ПМА – передняя мозговая артерия

ПМА-ПСА – комплекс передней мозговой и передней соединительной артерий

ПСА – передняя соединительная артерия

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СМА – средняя мозговая артерия

СКТА – спиральная компьютерно-томографическая ангиография

ТКДГ – транскраниальная допплерография

ЦАГ – церебральная ангиография

ШИГ – шкала исходов Глазго

ШКГ – шкала комы Глазго

ЭЭГ – электроэнцефалография

HH – Hunt-Hess

Актуальность темы

Аневризмы головного мозга являются наиболее частой причиной нетравматических субарахноидальных кровоизлияний и диагностируются более чем в 50% наблюдений, составляя 6-25 человек на 100 000 населения в год [ и соавт., 2006; и соавт., 2000; Flett L. et al., 2005; Inagawa T., 1998].

В последние годы совершенствование методов диагностики и внедрение микронейрохирургической техники позволили добиться снижения летальности при открытых операциях по поводу аневризм ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния до 16-20% [ и соавт., 2000; Nieuwkamp D. et al., 2009; Hernesniemi J. et al., 2008; Sekhar L. et al., 2007]. Наличие церебрального ангиоспазма, внутримозговой гематомы, внутрижелудочкового кровоизлияния и окклюзионной гидроцефалии являются причинами неудовлетворительных результатов операций на аневризмах ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния [ и соавт., 1996; и соавт., 2006; Flett L. et al., 2005; Kassell N. et al, 1990]. В литературе недостаточное внимание уделено влиянию этих факторов на определение показаний к операции, на тактику хирургического лечения и исходы.

Проблема хирургического лечения больных с аневризмами ПМА-ПСА крайне актуальна из-за высокой встречаемости данной патологии – 25,8 - 45% от общего количества больных с церебральными аневризмами [ и соавт., 2004; Hernesniemi J. et al., 2008; Ito Z., 1985; Yasargil M.G., 1984]. Особенности тактики лечения и микрохирургии аневризм данной локализации в остром периоде кровоизлияния обусловлены наибольшей частотой повторных кровоизлияний из аневризмы, частым развитием внутрижелудочкового кровоизлияния и окклюзионной гидроцефалии, формированием внутримозговых гематом, особенно при повторных кровоизлияниях, маленьким размером аневризм, сложностью микрохирургической анатомии данной области и близостью к функционально важным зонам мозга.

В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные о тактике хирургического лечения больных с аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий в остром периоде кровоизлияния с учетом факторов риска неблагоприятного исхода.

С целью улучшения результатов хирургического лечения пациентов с разрывами аневризм передней мозговой и передней соединительной артерий необходимо подробно изучить микрохирургическую анатомию комплекса ПМА-ПСА, варианты его строения, особенности течения острого периода кровоизлияния, факторы, определяющие неблагоприятный исход хирургического лечения.

Цель работы

Уточнить топографо-анатомические особенности комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий и тактику хирургического лечения больных с аневризмами данной локализации в остром периоде кровоизлияния.

Задачи исследования

1. Изучить топографо-анатомические особенности комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий.

2. Оценить результаты инструментальных методов исследования у больных с разрывами аневризм ПМА-ПСА.

3. Выявить факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния.

4. Уточнить тактику хирургического лечения пациентов с разрывами аневризм ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния.

Научная новизна

1. Установлены особенности микрохирургической анатомии комплекса ПМА-ПСА, описаны взаимоотношения ПСА с хиазмой, угол отхождения ПСА от ВСА, аномалии ПСА, определены основные топографоанатомические особенности перфорирующих артерий комплекса ПМА-ПСА.

2. Выявлены особенности клинического течения и инструментальных методов исследования у больных с разрывами аневризм ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния.

3. Выявлены факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения аневризм ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния.

Практическая значимость

1. Описанные топографо-анатомические особенности комплекса ПМА-ПСА позволяют осуществлять наименее травматичный доступ к аневризме.

2. Разработан дифференцированный подход к лечению пациентов с аневризмами ПМА-ПСА на основании оценки факторов риска неблагоприятного исхода хирургического лечения в остром периоде кровоизлияния.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уточнение микрохирургической анатомии комплекса ПМА-ПСА перед операцией является обязательным условием выполнения хирургического вмешательства по поводу аневризм данной локализации.

2. Тяжесть состояния пациентов с разрывами аневризм ПМА-ПСА обусловлена массивностью первичного внутричерепного кровоизлияния и последующим развитием церебрального ангиоспазма.

3. Результаты хирургического лечения зависят от возраста пациента, наличия гипертонической болезни, уровня бодрствования и тяжести состояния по классификации Hunt-Hess перед операцией, наличия психических нарушений перед операцией, внутримозговой гематомы, внутрижелудочкового кровоизлияния, дислокационного синдрома, выраженности субарахноидального кровоизлияния по классификации C.M.Fisher, церебрального ангиоспазма, возникновения повторного разрыва, выраженности изменений на электроэнцефалограмме, нарушений проведения звукового сигнала на уровне ствола головного мозга, сроков операции.

4. Определение показаний к операции в остром периоде кровоизлияния у больных с разрывом аневризм ПМА-ПСА должно осуществляться с учетом тяжести состояния по классификации Hunt-Hess, наличия окклюзионно-дислокационного синдрома и факторов риска неблагоприятного исхода хирургического лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены:

Материалы диссертации были представлены:

- на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2011г.

- на российском нейрохирургическом форуме «Сосудистая нейрохирургия», Екатеринбург, 2011г.

- на Мастер-классах «Хирургия церебральных аневризм» отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. и Aesculap Academia, Москва, Россия, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках материалов съездов и конференций, а также в виде главы руководства, посвященной хирургии аневризм головного мозга.

Внедрение работы

Разработанный алгоритм лечения пациентов с аневризмами ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния внедрен в работу отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. .

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 43 отечественных и 179 зарубежных источников, 6 приложений. Диссертация изложена на 182 страницах, включает 16 таблиц и 59 рисунков.

Содержание работы

Работа состоит из топографо-анатомического и клинического исследований. Топографо-анатомическая часть состоит из исследований комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий на блок-препаратах. Клиническая часть состоит из анализа результатов хирургического лечения пациентов с аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий, оперированных в остром периоде кровоизлияния.

Материалы топографо-анатомического исследования

Исследование проведено на трупном материале 26 умерших в возрасте от 35 до 60 лет, смерть которых не была связана с заболеванием центральной нервной системы. У 20 умерших артериальные сосуды блок-препаратов «мозг - основание черепа - шейный отдел позвоночника» были перфузированы окрашенным латексом, у 6 – не были.

Методы топографо-анатомических исследования

Все блок-препараты «мозг – основание черепа – шейный отдел позвоночника» изготавливали по методике . При секционном исследовании умерших производилось удаление свода черепа, затем осуществляли отделение твердой мозговой оболочки передней черепной ямки от орбитальных частей лобной кости и решетчатой кости до уровня заднего края сетевидной пластинки. После чего, при помощи секционной пилы и долота отсекали лицевой череп и формировали блок-препарат, который включал полушария большого мозга, ствол, мозжечок, шейный отдел спинного мозга, структуры основания черепа, шейный отдел позвоночника, все артерии каротидной и вертебробазилярной систем. Следующим этапом было выделение внутренних сонных и позвоночных артерий на шейном уровне, в просвет которых устанавливали катетеры с последующим лигированием сосудов. Все артериальные сосуды последовательно промывали водой, затем, под визуальным контролем качества наливки мелких артерий конвекситальной поверхности мозга, в просвет артерий вводили окрашенный латекс. После завершения наливки катетеры удаляли, а сосуды лигировали. После завершения наливки каротидной и вертебробазилярной систем, блок-препараты фиксировали в 10% растворе формалина.

При топографо-анатомическом исследовании использовали метод поэтапной микропрепаровки с последующей морфометрией и поэтапным микрофотографированием.

Общая характеристика клинического исследования

В основе работы лежит анализ лечения 162 пациентов с аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий, оперированных в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. в период с 1 января 2005 года по 31 декабря 2010 года. Больные были в возрасте от 21 до 69 лет. Мужчин было%), женщин –%).

Пациенты обследовались по принятой в НИИ скорой помощи методике, включающей исследование соматического и неврологического статуса. Всем больным проводили компьютерную томографию и церебральную ангиографию. Электроэнцефалографию и регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов проводили ,5%) пациентам, транскраниальную допплерографию – ,8%). Некоторым больным выполняли магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, компьютерно-томографическую ангиографию.

У всех больных заболевание манифестировало субарахноидальным кровоизлиянием, а операции выполнены в остром периоде кровоизлияния (менее 14 суток от момента разрыва).

В группу исследования включены пациенты, имеющие единственную разорвавшуюся аневризму ПМА-ПСА.

Во всех наблюдениях использован птериональный субфронтальный доступ. В 72 наблюдениях применен правосторонний, в 90 - левосторонний доступ.

Клинико-неврологическое и инструментальное обследование

Всем больным при поступлении проводили клиническое обследование по органам и системам, неврологический осмотр. Было определено наличие или отсутствие общемозговой, менингеальной и очаговой симптоматики. Тяжесть состояния пациентов при поступлении и перед операцией оценивали по классификации W.Hunt и R.Hess. Уровень бодрствования оценивали по шкале комы Глазго. Функциональные исходы после проведенного хирургического лечения оценивали по шкале исходов Глазго на момент выписки из стационара.

Компьютерная томография. Компьютерная томография головного мозга проведена на аппарате «HI Speed ZX\i фирмы General Electric» (США). Для оценки степени выраженности кровоизлияния нами была использована классификация кровоизлияния C.M.Fisher.

При наличии внутримозговой гематомы определяли объем высокоплотной части гематомы, объем окружающей зоны пониженной плотности и общий объем патологического очага.

Для оценки степени тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния была использована методика, предложенная D.A.Graeb.

Данные компьютерно-томографического исследования позволили определить выраженность окклюзионной гидроцефалии, посредством вычисления вентрикулокраниальных коофициентов (ВКК), чаще ВКК2 (вычисляется по отношению ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. ВКК2 для пациентов моложе 36 лет равен 16%, от 36 до 45 лет – 17%, от 46 до 55лет – 18%, от 56 до 65лет - 19%, от 66 до 75 лет – 20%, старше 76 лет – 21%). По нашему мнению, достоверно судить о наличии окклюзионной гидроцефалии можно при ВКК2>20 и наличии причин окклюзии ликворопроводящих путей.

Наличие и степень выраженности дислокации определяли по смещению прозрачной перегородки, смещению и деформации желудочков и базальных цистерн.

Церебральная ангиография. Ангиографическое исследование сосудов головного мозга выполнено всем пациентам на сериографе фирмы «Siemens XP AXIOM» (Германия) под потенцированным местным обезболиванием. При исследовании ангиограмм проводили анализ следующих параметров: сторону заполнения аневризмы; особенности анатомии комплекса ПМА-ПСА; размер и форму аневризмы; направление купола аневризмы; выраженность и распространенность церебрального ангиоспазма.

Электроэнцефалография и регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов. ЭЭГ и регистрация АСВП была выполнена всем пациентам, которые не были оперированы в первые часы после поступления и была возможность для проведения обследования. ЭЭГ регистрировали на нейрокартографе «МБН» (Россия). Нарушения ЭЭГ подразделяли на 4 типа по оригинальной методике, разработанной лабораторией клинической физиологии НИИ скорой помощи им. . Также оценивали наличие на энцефалограмме межполушарной асимметрии и локальных изменений. АСВП регистрировали на нейромиографе «Нейро-МВН» (Россия). По полученным данным определяли уровень замедления проведения звукового сигнала.

Транскраниальная допплерография. ТКДГ была выполнена также всем пациентам у которых было акустическое окно и которые не оперированы в первые часы в связи с окклюзионным и гипертензионно-дислокационным синдромами. Исследование проведено на аппарате «MultiDop-P, DWL» (Германия). Наличие и выраженность ангиоспазма оценивали по величине линейной скорости кровотока в ПМА, СМА. Критериями ангиоспазма рассматривали повышение ЛСК в СМА более 120см\сек. Невыраженным считали ангиоспазм при повышении ЛСК по СМА от 120 до 200 см\сек. Увеличение скорости более 200 см\сек относили к выраженному ангиоспазму. Учитывая неспецифичность диагностики церебрального ангиоспазма по увеличению ЛСК по ПМА, церебральный ангиоспазм устанавливали при увеличении скорости кровотока по ПМА более 80см\с и\или при возрастании скорости при динамическом исследовании. При увеличении ЛСК по ПМА более 120см\с считали его выраженным.

Кроме выраженности церебрального ангиоспазма оценивали его распространенность. Так при увеличении скорости кровотока по 3 и более сегментам, церебральный ангиоспазм считали распространенным.

Методика операции

Клипирование аневризмы выполнено в течение 14 суток после её разрыва. Основная цель произведенных операций - предотвращение повторных жизнеугрожающих разрывов. Наличие компрессии мозга, выраженной дислокации мозга гематомой, развитие окклюзионной гидроцефалии являлись показанием к экстренной операции.

Для подхода к аневризме использовали птериональный субфронтальный доступ. По крылу основной кости осуществляли подход к ипсилатеральному зрительному нерву и ВСА, выполняя арахноидальную диссекцию со вскрытием каротидной и хиазмальной цистерн. Затем препарировали оптикокаротидный и ретрокаротидный промежутки со вскрытием межножковой цистерны. В последующем рассекали проксимальные отделы сильвиевой щели с визуализацией терминального отдела ВСА, начальных отделов ПМА, СМА и отходящих от них ветвей. Следующим этапом являлось рассечение цистерны конечной пластинки. Дальнейшие этапы арахноидальной диссекции осуществлялись в зависимости от направления купола аневризмы. В случаях аневризм ПМА-ПСА с передним, передненижним и нижним направлением купола резецировали участок прямой извилины, препарировали паутинную оболочку межполушарной щели на участке около 1 см3. Идентифицировали А2-сегметны ПМА, фронто-полярные и фронто-орбитальные ветви ПМА, возвратные артерии Гейбнера, А1-сегмент контрлатеральной ПМА. В случаях аневризм с верхним и задним направлением купола рассекали хиазмальную цистерну и цистерну конечной пластинки на противоположной стороне, визуализировали хиазму, контрлатеральный зрительный нерв, А1-сегмент противоположной ПМА. При необходимости резецировали прямую извилину. Идентифировали А2-сегменты ПМА, фронто-полярные и фронто-орбитальные ветви, возвратные артерии Гейбнера. После того как визуализировали все функционально важные артерии, выделяли и клипировали шейку аневризмы, а затем повторно осматривали несущие артерии. В конце операции всем пациентам перфорировали конечную пластинку третьего желудочка. При наличии гематомы её удаляли после клипирования. Иногда при гематомах значительного объема, для достижения релаксации мозга, частично её удаляли перед клипированием. Операции проводились с использованием микроскопа «OPMI Neuro NC4 фирмы "Carl Zeiss» под увеличением в 8-16 раз и микрохирургического инструментария. При клипировании аневризм использовались титановые клипсы фирмы «Aesculap», «Codman» и «Sugita».

Статистический анализ полученных данных

Статистический анализ данных осуществляли на персональном компьютере под управлением операционной системы «Windows» с использованием программы Statistica v.6.0 фирмы StatSoft@ Inc., USA. Использовали описательные (минимальное и максимальное значение признака и его медиана) и непараметрические методы статистики (коэффициент корреляции Спирмена, критерий Краскела-Уоллиса, критерий Манна-Уитни). В качестве индикатора достоверности использовали значение p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты топографо-анатомического исследования

В ходе нашего исследования были изучены следующие параметры комплекса ПМА-ПСА: длина и диаметр А1-сегментов ПМА; угол между ПМА и ВСА; длина, диаметр и количество ПСА, отношение ПСА к хиазме, расстояние от ПСА до переднего края хиазмы и до канала зрительного нерва; длина, диаметр, количество артерий Гейбнера, область отхождения от ПМА, взаиморасположение артерии Гейбнера и А1-сегмента ПМА; взаимоотношения А1- и М1- сегментов; длина, диаметр и количество перфорирующих артерий и субкаллезной артерии (табл.1).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3