Микрохирургия аневризм комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий в остром периоде кровоизлияния (стр. 2 )

Таблица 1

Основные морфометрические данные комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий

По нашему мнению знание анатомических особенностей этой области в хирургии аневризм ПМА-ПСА, позволяет лучше ориентироваться хирургу в микрохирургической ране и уменьшать повреждения функционально важных артерий, что приводит к уменьшению послеоперационной летальности и увеличивает количество хороших функциональных исходов.

К примеру, знание особенностей перфорирующих артерий позволяет избегать их повреждения и выполнять менее травматичную диссекцию несущих аневризму артерий. Нами показано, что большинство (>70%) перфорирующих артерий отходило от проксимальной половины А1-сегмента ПМА (рис.1А), более 90% артерий отходили от задней и задневерхней поверхности А1-сегмента ПМА и задненижней поверхности ПСА (рис.1Б) и все перфорирующие артерии отходили от А1-сегмента ПМА под углом от 74 до 92° (рис.1В).

Рис. 1. Особенности перфорирующих артерий комплекса ПМА-ПСА. А, Б, В – артерии комплекса ПМА-ПСА, налитые окрашенным латексом. 1 – левая ВСА, 2 – правая ВСА, 3 – левая СМА, 4 – правая СМА, 5 – правая ПМА, 6 – левая ПМА, 7 – ПСА. Перфорирующие артерии указаны стрелками.

Таким образом, временное клипирование А1-сегмента ПМА должно проводиться в дистальной половине, так как там отходит меньшее количество перфорирующих артерий, диссекция А1-сегмента ПМА в направлении к ПСА должна выполняться по передней поверхности, так как большинство перфорирующих артерий отходят от задней и задневерхней поверхности, а учитывая перпендикулярное отхождение перфорирующих артерий, клипса должна накладываться в перпендикулярном направлении, чтобы не повреждать перфорирующие артерии.

Результаты клинического исследования

Аневризмы ПМА-ПСА в 1,5 раза чаще встречались у мужчин. Среди данной группы пациентов 75% имели гипертоническую болезнь, при этом только четверть из них получала систематическую гипотензивную терапию.

Большинство (72,2%) пациентов поступили в первые 3-е суток от эпизода кровоизлияния. Уровень бодроствования при поступлении не был нарушен у 82,1% пациентов, угнетен до оглушения – у 20%, до сопора – у 0,6%, до комы – у 1,3%. Тяжесть состояния пациентов при поступлении по шкале W.Hunt и R.Hess была I – у 5,6 % пациентов, II – у 20,4%, III – у 71,6%, IV – у 1,2%, V – у 1,2%.

При поступлении у 16 пациентов (10%) имелись психические нарушения разной степени выраженности. Очаговая неврологическая симптоматика была выявлена у 10 пациентов (6,2%). Общемозговая и менингеальная симптоматика разной степени выраженности выявлена у всех пациентов.

По данным КТ головного мозга САК I типа по классификации C.M.Fisher было выявлено у 10,5% пациентов, II - у 34%, III – у 13%, IV – у 42,5%. Внутримозговая гематома при разрывах аневризм ПМА-ПСА была выявлена у 24,1% пациентов, при этом объем ВМГ был менее 10см3 у 64,1% пациентов. Внутримозговые гематомы при разрывах аневризм ПМА-ПСА чаще (84,4%) локализовались в лобных долях. В 15% наблюдений кровоизлияние локализовалось только в мозолистом теле или в прозрачной перегородке.

При поступлении внутрижелудочковое кровоизлияние при разрывах аневризм ПМА-ПСА были выявлено у 30,2% пациентов. Чаще ВЖК локализовалось в нескольких желудочках (42,9%), реже в задних рогах боковых желудочков (28,6%), в IV (26,5%) и III желудочках (2%). Внутрижелудочковое кровоизлияние легкой степени тяжести (по шкале D.Graeb 1-4 балла) выявлено у 93,9% пациентов, средней степени тяжести (5-8 баллов) – у 6,1%. Сочетание ВЖК и ВМГ выявлено у 9,9% пациентов.

Окклюзионная гидроцефалия при поступлении выявлена у 24,1% пациентов, при этом большинство пациентов имели ВВК2 20-21%. Окклюзионная гидроцефалия чаще встречалась у пациентов имеющих ВЖК и массивное базальное САК.

Дислокационный синдром при разрывах аневризм ПМА-ПСА был выявлен у 10,5%. Во всех наблюдениях дислокационный синдром был обусловлен внутримозговой гематомой с перифокальным отеком и ишемией головного мозга. Отек мозга был выявлен у 54 пациентов (33,4%), в 65% наблюдений носил перифокальный характер.

При церебральной ангиографии все аневризмы имели мешотчатую форму, заполнялись из левой ПМА у 54,3% пациентов, из правой ПМА - у 42%, из обеих ПМА – у 3,7%. Размер аневризм данной локализации колебался от 3 до 26 мм, при этом 77,8% пациентов имели аневризмы размером < 8мм. Переднее направление купола аневризмы (по классификации M.G.Yasargil) было выявлено у 14,2% пациентов, заднее – у 37%, верхнее – у 20,4%, нижнее – у 13,6%, комбинированное – у 14,8%. У 2,5% пациентов направление купола аневризмы при оценке церебральной ангиограммы не совпадало с интраоперационным.

При первичной ТКДГ церебральный ангиоспазм был выявлен у 45,8%. Выраженный церебральный ангиоспазм выявлен у 14,8% пациентов, распространенный – у 38,9%. Чаще церебральный ангиоспазм выявлялся после 4-х суток от момента кровоизлияния. В первые 3-е суток церебральный ангиоспазм выявлялся у каждого третьего пациента.

При ЭЭГ I тип был выявлен у 9,1% пациентов, II – у 52,3%, III – у 11,4%. Также встречались переходные типы: II-III – у 22% пациентов, III-IV – у 5,2%. Изменения на электроэнцефалограмме имели особенности в зависимости от времени прошедшего после кровоизлияния. Выраженные нарушения электрической активности головного мозга чаще встречались с 4 по 7 сутки. Выраженные нарушения ЭЭГ (III и III-IV типы) встречаются в 3 раза чаще при наличии ВМГ. Влияние ВЖК и спазма на изменения ЭЭГ статистически незначимы. Замедление проведения звукового сигнала по стволу головного мозга было выявлено у 18% пациентов и чаще встречалось с 4 по 7 сутки от эпизода кровоизлияния.

Тяжесть состояния при поступлении статистически значимо коррелировала с наличием ВМГ, ВЖК, их сочетанием, дислокационным синдромом. При сочетании ВМГ и ВЖК 75 % пациентов имели III степень тяжести по Hunt-Hess, 18,8% - IV-V степень. При наличии дислокационного синдрома более 80% имели III степень тяжесть по HH, без дислокации – 69,7%.

Повторный разрыв произошел у 8% пациентов. При этом следует отметить, что при повторном кровоизлиянии были выявлены свежие ВМГ у 41,7%, ВЖК – у 66,7%, окклюзионная гидроцефалия – у 16,7%. При этом у,7%) отмечено угнетение сознания разной степени выраженности.

Результаты хирургического лечения пациентов с аневризмами ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния

Все пациенты были оперированы в первые 14 суток от момента кровоизлияния. Всем пациентам проведено клипирование аневризмы. Одному пациенту первым этапом выполнено дренирование боковых желудочков в связи с наличием окклюзионной гидроцефалии, а через 3 дня - клипирование аневризмы.

Исходы хирургического лечения на момент выписки из стационара были хорошими (ШИГ1-2) у %) пациентов, удовлетворительными (ШИГ 3) – у 9 (21%), плохими (ШИГ 4) – у 2 (1,2%). Умерли,2%) пациентов (рис.2).

Рис.2. Результаты хирургического лечения на момент выписки из стационара (n=162).

Проведен анализ результатов хирургического лечения с выявлением факторов риска неблагоприятного исхода. Статистически достоверными факторами риска явились: возраст пациента (p=0,02), гипертоническая болезнь (p=0,02), уровень бодрствования (p=0,01) и тяжесть состояния по классификации Hunt-Hess перед операцией (p=0,0001), психические нарушения (p=0,0001), внутримозговая гематома (p=0,001), внутрижелудочковое кровоизлияние (p=0,04), дислокационный синдром (p=0,02), выраженность САК по классификации Fisher (p=0,000001), церебральный ангиоспазм (p=0,04), повторный разрыв (p=0,006), изменения на ЭЭГ (p=0,01), нарушение проведения звукового сигнала на уровне ствола головного мозга (p=0,02), сроки операции (0,04).

Пациенты старше 60 лет имели высокую послеоперационную летальность (41,6%) и меньшее количество хороших исходов. Наличие у пациентов гипертонической болезни плохо влияло на исходы хирургического лечения, особенно у пациентов, имеющих артериальное давление выше 180 мм. рт. ст.

Послеоперационная летальность пациентов с угнетением уровня бодрствования до глубокого оглушения и более составила 70%, а у пациентов без нарушения уровня бодрствования – 17,3%. Тяжесть состояния по классификации Hunt-Hess также влияла на исходы лечения. Так при I степени тяжести по шкале Hunt-Hess послеоперационная летальность составила 0%, II – 3,2%, III – 23,9%, IV-V – 66,7%, а количество хороших исходов при I-II было у 94,6%, при III – у 69,9%, при IV-V – у 8,3%.

При наличии психических нарушений перед операцией количество хороших исходов уменьшалось с 74,7% до 37,5%, а послеоперационная летальность возрастала с 19,1% до 50%.

При образовании ВМГ послеоперационная летальность увеличивалась с 17,9% до 35,9%, ВЖК – с 15,9% до 36,7%. Количество хороших исходов при наличии ВМГ составляло 53,8%, а при ВЖК – 59,2%. Наличие окклюзионной гидроцефалии статистически значимо не влияло на исходы лечения, однако следует отметить, что послеоперационная летальность пациентов, имеющих ВКК2 20-21% составила – 15,2%, а при ВКК2 более 21% - 71,4%.

Развитие дислокационного синдрома являлось неблагоприятным фактором исхода хирургического лечения, особенно, когда имелась поперечная дислокация или её сочетание с аксиальной, при которых послеоперационная летальность достигала 62,5% и 75% соответственно.

Выраженность САК по классификации C.M.Fisher значимо влияла на исходы лечения. Худшие результаты лечения получены при кровоизлияниях III типа (ШИГ 1-2 – 33,3%, ШИГ 5 – 52,4%) и IV типа (ШИГ 1-2 – 60,9%, ШИГ 5 – 33,3%). При кровоизлияниях I и II типов хорошие результаты получены более чем в 90% наблюдений.

При наличии церебрального ангиоспазма количество хороших исходов уменьшалось с 82,8% до 66,7%, а послеоперационная летальность возрастала с 12,5% до 26,9%. Особенно, эта зависимость прослеживалась при выраженном церебральном ангиоспазме, при котором послеоперационная летальность возрастала с 20,7% до 75%.

Пациенты, которые были оперированы после повторного кровоизлияния, имели послеоперационную летальность в 2,5 раза выше по сравнению с пациентами, не имеющими данного осложнения, а количество хороших исходов уменьшалось с 74,5% до 30,8%. При сочетании церебрального ангиоспазма и повторного кровоизлияния послеоперационная летальность достигала 71%.

При выраженных нарушения на ЭЭГ (III-IV тип) количество хороших исходов достигало 14,3%, а послеоперационная летальность была 42,9%. Замедление проведения звукового сигнала на уровне ствола головного мозга также ухудшало результаты хирургического лечения.

Пациенты, оперированные в первые 7 суток после последнего кровоизлияния, имели высокую послеоперационную летальность (34%) и меньшее количество хороших функциональных исходов (58,3%). Высокая послеоперационная летальность в первую неделю была обусловлена более тяжелым состоянием пациентов, связанным с большей выраженностью кровоизлияния, церебральным ангиоспазмом и повторным кровоизлиянием. Пациенты, оперированные во 2 неделю после кровоизлияния, имели хорошие результаты более чем в 86,5% наблюдений, а послеоперационная летальность составила 6%.

Статистически значимой зависимости исходов хирургического лечения от таких интраоперационных факторов, как ИОР (p=0,38), временное клипирование (p=0,5), треппинг ПСА (p=0,98), резекция прямой извилины (p=0,5) направление купола аневризмы (p=0,6) и её размер (p=0,2) не получено.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3