Основной (69,4%) причиной летального исхода после хирургического лечения было развития отека и дислокации головного мозга из-за ишемии головного мозга на фоне декомпенсированного церебрального ангиоспазма.

Показания к хирургическому лечению аневризм ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния

На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения, мы попытались уточнить алгоритм хирургического лечения аневризм ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния с учетом высокого риска повторного кровоизлияния и факторов риска неблагоприятного исхода хирургического лечения.

Пациенты, находящиеся в компенсированном состоянии и степенью тяжести I-II степени по Hunt-Hess должны быть оперированы в первые сутки после поступления независимо от вида внутричерепного кровоизлияния и факторов риска неблагоприятного исхода. Результаты хирургического лечения данной категории пациентов хорошие.

Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии (Hunt-Hess V степени) должны быть оперированы в отстроченном периоде после стабилизации состояния. Более 75% пациентов имели плохие результаты лечения.

Пациенты с III-IV тяжестью состояния по Hunt-Hess, имеющие внутримозговую гематому и\или внутрижелудочковое кровоизлияние, вызывающие дислокационный и\или окклюзионный синдром должны быть оперированы в первые сутки от поступления. С нашей точки зрения, важным моментом в данной ситуации является определение истинности влияния осложненного кровоизлияния на тяжесть состояния пациента.

Все пациенты с III-IV степенью тяжести по Hunt-Hess и массивным базальным САК (Fisher III), должны быть оперированы в первые сутки от поступления, при условии отсутствия выраженного церебрального ангиоспазма.

При отсутствии выраженного церебрального ангиоспазма и выраженных нарушений на ЭЭГ (тип III-IV), пациенты с III степенью тяжести по Hunt-Hess должны быть оперированы в максимально ранние сроки.

Помимо вышеперечисленных показаний, пациенты с IV степенью тяжести по Hunt-Hess должны быть оперированы в остром периоде кровоизлияния при отсутствии следующих факторов риска неблагоприятного исхода хирургического лечения: возраст более 60 лет, угнетение уровня бодрствования глубже умеренного оглушения (ШКГ<13 баллов), наличие психических нарушений, наличие церебрального ангиоспазма с выраженными нарушениями на ЭЭГ (тип III-IV), нарушение проведение звукового сигнала на уровне ствола головного мозга, первая неделя от момента кровоизлияния. Пациенты данной группы должны быть оперированы после 7 суток от момента кровоизлияния.

Показания к операции у пациентов, перенесших повторное кровоизлияние, также ставят по вышеперечисленным критериям, с учетом более высокого риска следующего повторного кровоизлияния.

Выводы

1. Уточнены основные анатомо-топографические и морфометрические характеристики комплекса ПМА-ПСА. Длина А1-сегмента ПМА варьирует от 10,0 до 18,2мм (Ме – 14,5мм), диаметр от 1,2 до 3,1мм (Ме – 2,05мм); длина ПСА варьирует от 0,7 до 5,0мм (Ме – 2,0мм), диаметр - от 1,1 до 2,4мм (Ме – 1,55мм). Угол отхождения ПМА от ВСА колеблется от 40º до 90º (Ме – 75,5º). В 85% наблюдений ПСА располагается над хиазмой. Удвоение ПСА встречается в 23%. Более 90% перфорирующих артерий отходит от задней и задневерхней поверхности проксимальной половины А1-сегмента ПМА и задненижней поверхности ПСА. В 62% наблюдений артерия Гейбнера отходит от А2-сегмента ПМА и в 69% располагается по верхней поверхности А1-сегмента ПМА.

2. Аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерий в 77,8% имеют диаметр 8мм и менее. В 96% аневризма заполняется только из доминирующей ПМА. Чаще купол аневризмы имеет заднее (37%) и верхнее (20,4%) направление по классификации M.G.Yasargil.

3. При разрывах аневризм ПМА-ПСА чаще (76,5%) происходят кровоизлияния II и IV типов по классификации C.M.Fisher. Внутримозговые гематомы формируются у 24,1% пациентов, внутрижелудочковое кровоизлияние – у 30,2%.

4. Тяжесть состояния пациентов с разрывом аневризм ПМА-ПСА при поступлении зависит от анатомической формы внутричерепного кровоизлияния. Пациенты, имеющие ВМГ, находились в тяжелом состоянии (III-V степень тяжести по Hunt-Hess) на 24% чаще, чем пациенты без ВМГ, имеющие ВЖК – на 10,9%, чем пациенты без ВЖК.

5. При хирургическом лечении пациентов с аневризмами ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния хорошие результаты получены в 71% наблюдений, удовлеворительные – в 5,6%, плохие – в 1,2%, летальный – в 22,2%.

6. Факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения аневризм ПМА-ПСА в остром периоде кровоизлияния являются: возраст пациента более 60 лет, гипертоническая болезнь, угнетение сознания до умеренного оглушения и более, III-V степень тяжести состояния перед операцией по классификации Hunt-Hess, наличие психических нарушений, внутримозговой гематомы, внутрижелудочкового кровоизлияния, дислокационного синдрома, III и IV типы САК по классификации C.M.Fisher, выраженный церебральный ангиоспазм, повторный разрыв аневризмы, выраженные изменения на ЭЭГ (III-IV тип), нарушение проведения звукового сигнала на уровне ствола головного мозга, операция в первые 7 суток от момента кровоизлияния.

7. Операция пациентам с I-II степенью тяжести должна быть выполнена в первые сутки поступления. Операция у пациентов с V степенью тяжести должна быть отложена до стабилизации состояния пациента. Срок операции у пациентов с III-IV степенью тяжестью состояния определяется наличием окклюзионно-дислокационного синдрома и факторов риска неблагоприятного исхода хирургического лечения.

Рекомендации в практику

1. Примененная методика изучения микрохирургической анатомии комплекса ПМА-ПСА, может использоваться в исследовании анатомии других сосудов артериального круга большого мозга, а также позволяет моделировать доступы с учетом полученных анатомических особенностей.

2. Пациенты с разрывами аневризм ПМА-ПСА и тяжестью состояния I-II степени по шкале Hunt-Hess должны быть оперированы в первые сутки поступления в нейрохирургический стационар (учитывая высокий риск повторного кровоизлияния), а пациентам с тяжестью состояния V степени должно проводиться консервативное лечение, и только после улучшения должна быть выполнена операция.

3. Сроки операции у пациентов с разрывами аневризм ПМА-ПСА и тяжестью состояния III-IV степени по классификации Hunt-Hess должны определяться с учетом факторов риска неблагоприятного исхода хирургического лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. , , , , Хирургия внутричерепных аневризм в остром периоде кровоизлияния (результаты операций за период с 1992 по 2008 гг.). //V Съезд нейрохирургов России.- Материалы съезда.- с.Уфа.- 2009 год.

2. , Микрохирургическая анатомия комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий. // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» .- Материалы конференции.- с.Санкт-Петербург.– 2010 год.

3. , , Результаты хирургического лечения аневризм комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий в остром периоде кровоизлияния. // X Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» .- Материалы конференции.- с.266-Санкт-Петербург.– 2011 год.

4. , , , Хирургическое лечение аневризм головного мозга. // Российский нейрохирургический форум «Сосудистая нейрохирургия» .- Материалы форума.- сСанкт-Петербург.- 2007 год.

5. , Особенности микрохирургической анатомии комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий. // Российский нейрохирургический форум «Сосудистая нейрохирургия» .- Материалы форума .- с.55Санкт-Петербург.- 2007 год.

6. , , Факторы риска неблагоприятного исхода в хирургии аневризм передней мозговой и передней соединительной артерий в остром периоде кровоизлияния. // Российский нейрохирургический форум «Сосудистая нейрохирургия» .- Материалы форума.- с.57Санкт-Петербург.- 2007 год.

7. , , , Хирургическая тактика при разрыве аневризм головного мозга (результаты операций гг.). // Интенсивная терапия больных с острым нарушением мозгового кровообращения.- Материалы конференции.- Слайды.- Казань.- 2007 год.

8. , , Результаты хирургического лечения аневризм передней соединительной артерии в остром периоде кровоизлияния. // Труды II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». – Материалы конгресса. – с.259. – Москва.- 2008 год.

9. , , , Хирургическая тактика в остром периоде разрыва аневризм. // Микрохирургия аневризм головного мозга / под ред. .– Москва: Новое время, 2ГлС.511-535.

10. , , , Сенько тактика в остром периоде разрыва аневризм // Хирургия аневризм головного мозга: руководство в 3-х томах / под ред. .- Москва:Изд-во , 2011 .-Т.I .-ГлС.312-326.

11. , , Сенько аневризм передней мозговой и передней соединительной артерий // Хирургия аневризм головного мозга: руководство в 3-х томах / под ред. .- Москва:Изд-во , 2011 .-Т.II .-Гл.5 .- С.265-314.

12. Хирургия аневризм передней мозговой и передней соединительной артерий в остром периоде кровоизлияния. Обзор литературы. // Журнал «Нейрохирургия»№4 – С.74-79.

13. Godkov I.M., Krylov V.V., Dashyan V.G., Vinokurov A.G., Lukjanchikov V.A., Genov P.G., Zavalishin E.E., Hutornoy N.V., Dmitriev A.Yu., Polunina N.A., Senko I.V., Tokarev A.S. Experience with intracranial aneurysm surgery during acute period of SAH. Materials Second Japanes-Russian Neurosurgical Symposium. – Japan, 2010. – P. 47.

14. , , Микрохирургическая анатомия передней мозговой и передней соединительной артерий // Журнал «Нейрохирургия»№1 – С.18-23.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3