На правах рукописи

АНТИТЕЛА К С-КОНЦЕВОМУ ФРАГМЕНТУ АТ1 РЕЦЕПТОРА АНГИОТЕНЗИНА II – НОВЫЙ КЛАСС КАРДИОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Волгоград – 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный консультант:

академик РАМН, Заслуженный деятель

науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится "___" декабря 2011г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан “_____”_____________ 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире, приводя ежегодно к 17 млн. летальных исходов, и по прогнозам экспертов к 2020 г. эта цифра может достичь 25 млн. (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009; Ezzati M., Hoorn S. V., Rodgers A., 2003; WHO, 2008).

Эволюция прогрессирования ССЗ представляет собой непрерывный континуум изменений, начинающийся с появления факторов риска, приводящих к формированию изменений в органах-мишенях, и, в конечном итоге – развитию заболеваний сердца, головного мозга, почек, сопровождающихся нарушением их функции (, , 2008). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы: по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН этой патологией страдает 5,5% населения РФ, при этом 3,4 млн. человек имеют III-IV функциональный класс (ФК) ХСН (, , 2004). Основными причинами развития ХСН в РФ являются артериальная гипертензия (АГ) – 88% случаев, и ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 59% случаев (, 2007; Рекомендации ВНОК и ОССН, 2009).

Одним из ключевых факторов в патогенезе ХСН и прогрессировании других ССЗ, таких, как АГ, ИБС, является гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (, 2006; , , 2010). Компоненты РААС и, в частности, ангиотензин II (АТII), играют ключевую роль в ремоделировании миокарда, сосудистой стенки и почек и вовлечены во все этапы кардио-ренального континуума (, , 2008). Подавление активности и/или блокада компонентов этой системы приводит к снижению частоты развития осложнений ССЗ и связанной с ними смертности (Pitt B., 2009). Очевидно, что медикаментозная блокада РААС позволяет приостановить прогрессирование континуума на всех стадиях (, , 2008). Однако, несмотря на накопленную обширную доказательную базу по применению ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецептора ангиотензина II (АРА), до настоящего времени нет однозначного мнения по поводу оптимального подхода к подавлению активности РААС (Гиляревский С. Р., 2009). При этом больных с ХСН становится все больше и далеко не у всех можно добиться принципиального улучшения прогноза (Шляхто Е. В., , 2009). Этот факт говорит о необходимости усовершенствования лекарственной терапии, направленной в том числе на улучшение прогноза, качества жизни больных и их социальную поддержку.

ССЗ также является ведущей причиной заболеваемости и смертности у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) независимо от возраста и пола (Foley R. N., 2003; Sarnak M. J., 2003; Kessler M., Zannad F., Lehert P., 2007). Основной причиной смерти в диализной популяции больных является ХСН (, 2005), при этом в РФ темпы роста числа пациентов, получающих программный гемодиализ (ПГД), превышают среднемировые показатели (, , 2005). Нарушенная функция почек является независимым фактором риска ХСН (Vanholder R., Massy Z., Argiles A., 2005). Почечная дисфункция прогрессивно утяжеляет течение ХСН и усложняет лечение таких больных (Shlipak M. G., Massie B. M., 2004).

Больные с V стадией хронической болезни почек (ХБП) часто исключаются из исследований, посвященных терапии ССЗ, в связи с высоким риском развития осложнений. Этим объясняется отсутствие крупных проспективных исследований, в которых бы изучались особенности лечения ХСН у данной категории пациентов (Kessler M., Zannad F., Lehert P., 2007). Ряд основных препаратов, используемых в терапии ХСН в общей популяции больных (ИАПФ, АРА), оказывают побочные эффекты, ограничивающие их применение у больных на ПГД (Arora N., Dellsperger K. C., 2007).

В этой связи, перспективна разработка нового класса препаратов, блокирующих активность РААС и не обладающих побочными эффектами, которые бы ограничили их применение у пациентов в различных клинических ситуациях. Таким классом могут стать антитела к С-концевому фрагменту АТ1 рецептора АТII, опосредующие ключевые эффекты одного из важнейших нейрогормонов, значимых для патогенеза ХСН (, 2008).

Цель исследования:

Оптимизация фармакотерапии АГ и ХСН с помощью инновационного отечественного препарата, содержащего антитела к С-концевому фрагменту АТ1 рецептора ангиотензина II, предварительно изучив и обосновав его клиническую эффективность и механизм действия в эксперименте и клинике.

Основные задачи исследования:

В эксперименте:

1.  изучить в сравнительном аспекте влияние кардостена и антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана на скорость развития гипотензивного эффекта и его выраженность, оценить стабильность антигипертензивного действия и динамику артериального давления (АД) после отмены препарата у крыс со спонтанной АГ;

2.  изучить влияние кардостена на кардиогемодинамику в опытах на крысах со спонтанной АГ и у крыс с экспериментальной сердечной недостаточностью;

3.  изучить кардиопротективное действие кардостена при сердечной недостаточности с использованием экспериментальной изадриновой модели;

4.  изучить влияние кардостена на специфическое связывание и функциональную активность рецепторов ангиотензина II миокарда крыс в норме и при экспериментальной патологии (АГ и сердечной недостаточности);

5.  изучить возможный механизм кардиоваскулярного действия кардостена в эксперименте.

В клинике:

1.  изучить влияние кардостена на клиническое состояние пациентов, фракцию выброса левого желудочка, толерантность к физической нагрузке и качество жизни при длительной комбинированной терапии ХСН;

2.  изучить клиническую эффективность кардостена в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе;

3.  изучить безопасность длительной терапии кардостеном в составе комплексной терапии ХСН.

Научная новизна:

- впервые изучено антигипертензивное действие кардостена в сравнении с лозартаном и с применением плацебо-контроля на крысах со спонтанной гипертонией (SHR);

- впервые изучены в эксперименте кардиотропные эффекты кардостена в сравнении с лозартаном при экспериментальной хронической сердечной недостаточности на крысах линии Wistar и показан его отчетливый кардиопротективный эффект, а также влияние на основные показатели кардио - и гемодинамики;

- впервые показана гендерная специфичность в кардиопротективном действии кардостена;

- впервые определен механизм действия кардостена на экспериментальной модели сердечной недостаточности;

- впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности применения кардостена у пациентов с ХСН, ФК I-III. Выполнено комплексное исследование влияния кардостена на клиническое состояние пациентов, толерантность к физической нагрузке, гемодинамические показатели, качество жизни при длительной терапии ХСН;

- впервые показано, что кардостен не уступает по основным клиническим эффектам антагонисту рецепторов ангиотензина II валсартану при длительном применении у пациентов с ХСН;

- впервые применен кардостен у больных с сочетанием мягкой или умеренной диастолической ХСН (ДХСН) и V стадии ХБП в составе комбинированной терапии. Проведено всестороннее исследование его влияния на клиническое состояние пациентов, качество жизни, толерантность к физической нагрузке, гемодинамические показатели, диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ);

- впервые показано, что дополнительная блокада РААС с помощью кардостена повышает эффективность лечения больных с ХСН и V стадией ХБП, улучшая клиническое состояние, качество жизни, толерантность к физической нагрузке и диастолическую функцию ЛЖ (ДФЛЖ);

- впервые сравнили эффекты кардостена с валсартаном, представителем группы препаратов первой линии, используемых в терапии ХСН в общей популяции больных и у больных с V стадией ХБП;

- впервые изучена безопасность применения кардостена при его длительном применении в составе комплексной терапии ХСН, в том числе на фоне тяжелого поражения почек, и показана его метаболическая нейтральность.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику:

1.  доказанная в ходе проведенного исследования эффективность и безопасность кардостена позволяет внедрить в клиническую практику новый отечественный инновационный препарат, оптимизирующий фармакотерапию больных АГ и ХСН;

2.  установлено, что длительная терапия кардостеном приводит к улучшению клинического течения ХСН, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает гемодинамические показатели, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с ХСН;

3.  установлено, что кардостен по основным клиническим эффектам не уступает валсартану при лечении пациентов с ХСН и может служить альтернативой этой группе препаратов в условиях реальной клинической практики;

4.  показано существенное значение дополнительной блокады РААС с помощью кардостена для более эффективного лечения ХСН на фоне V стадии ХБП;

5.  показан благоприятный профиль безопасности кардостена при длительном применении и его хорошая переносимость больными с ХСН, в том числе и на фоне тяжелой почечной патологии.

Результаты, полученные в исследовании, легли в основу многоцентровых клинических исследований «ПЕРЕКРЕСТОК» и «АНТРАЦИТ» для получения доказательной базы и регистрации кардостена как нового отечественного кардиологического препарата (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ЛС-001322 от 01.01.2001).

Результаты исследования используются в работе клиник г. Волгограда: НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 , ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр», ГУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр», ГУЗ ВОКБ № 3, а также включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ и клинической аллергологии ФУВ, кафедре терапии и эндокринологии ФУВ, кафедре кардиологии с функциональной и лабораторной диагностикой ФУВ, кафедре урологии, нефрологии и трансплантологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей.

Положения, выносимые на защиту.

1.  Проведенные экспериментальные и клинические исследования позволили разработать новый класс кардиотропных препаратов на основе антител к С-концевому фрагменту рецептора ангиотензина II, который может использоваться для лечения больных с АГ и ХСН.

2.  Механизм действия кардостена связан с его нормализующим влиянием на Ca2+-обмен в кардиомиоцитах, на состояние NO-обмена в миокарде и изменением рецепторного профиля кардиомиоцитов к АТII.

3.  Новый класс кардиотропных препаратов сопоставим по основным клиническим эффектам с АРА при лечении ХСН у пациентов с ХБП V стадии, находящихся на ПГД, и может служить альтернативой этой группе препаратов при имеющихся к ним противопоказаниях.

4.  В составе комбинированной шестимесячной терапии кардостен обладает благоприятным профилем безопасности при применении у больных с ХСН, в том числе с V стадией ХБП, находящихся на ПГД.

Апробация работы. По результатам диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них 12 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Фрагменты исследования были представлены в докладах на III Съезде фармакологов России «Фармакология практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2007г.), на Российско-индийской выставке-семинаре «От генериков к инновационным препаратам» (Волгоград, 2011г.), на научных конференциях ВолгГМУ ( гг.), а также в материалах на XIII, XIV, XV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2006г., 2007г. и 2008г.), на V Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2005г.), на научно-практической конференции «Современные принципы и технологии разработки лекарственных средств» (Москва, 2006г.).

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 333 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы, пять глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, список публикации по теме диссертации и приложения. Список литературы представлен 123 отечественными и 301 зарубежным источниками. Работа включает 89 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и заведующий кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, д. м.н., профессор ), в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ. Работа состоит из двух частей: серии экспериментальных исследований и рандомизированных клинических исследований. Проведение настоящих исследований одобрил Региональный независимый этический комитет (протокол заседания РНЭК от 01.01.01 г.), поправок к исходному протоколу РНЭК не было. Условия проведения экспериментальных исследований соответствовали правилам лабораторной практики (GLP) и Приказу МЗ РФ № 000 от 01.01.2001г. «Об утверждении правил лабораторной практики». В клинических исследованиях все испытуемые подписывали Форму информированного согласия до момента включения в исследование. Исследования проводились в соответствии с этическими принципами согласно Хельсинкской Декларации, Европейским предписаниям по GCP и Правилам проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации.

Экспериментальная часть работы по сравнительному изучению антигипертензивного действия кардостена и лозартана на крысах со спонтанной гипертонией и кардиопротективного действия кардостена и лозартана на экспериментальной модели хронической сердечной недостаточности выполнена в НИИ фармакологии при ВолгГМУ.

В исследовании антигипертензивного действия кардостена были использованы спонтанно-гипертензивные крысы самцы (SHR) в возрасте 5-6 месяцев, массой 280-300 г со средним АД 185-200 мм рт. ст. (n=30). Животные методом рандомизации были разделены на 3 равные группы: 1-ой группе вводился кардостен ( «Материа Медика Холдинг»), в дозе 0,25 мл/100 г веса крысы; 2-ой группе – лозартан (козаар, «Merk Sharp & Dohme») в дозе 1 мг/100 г в том же объеме; 3-ей группе (контрольной) вводили дистиллированную воду в дозе 0,25 мл/100 г веса крысы. Курс лечения составил 21 день. В течение всего курса лечения и еще 5 дней после приема последней дозы препаратов 3 раза в день проводилось измерение АД фотоплетизмографическим методом с хвоста крысы с помощью датчика (плетизморецептора).

В исследовании по изучению кардиопротективного действия кардостена в сравнении с лозартаном при ХСН использовано 80 крыс линии Wistar обоего пола (40 самок и 40 самцов), в возрасте 4-5 месяцев, массой 220-250 г. Первоначально проводилось исследование толерантности к физической нагрузке с помощью теста принудительного плавания с отягощением. Для определения насосной функции сердца и его электрофизиологических параметров осуществлялась запись ЭКГ и реограммы. Для проведения анализа реограммы использовались следующие комплексные показатели гемодинамики:

1.  Ударный объем крови по Кубичеку (УОК, мл)

2.  Ударный индекс (УИ, мл/м2)

3.  Минутный объем крови (МОК, л/мин)

4.  Время изгнания минутного объема крови (ВИМОК, с)

5.  Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин×см×с-5)

6.  Объемная скорость выброса крови (ОСВ, мл/с) и линейная скорость движения крови (ЛСДК, см/с)

7.  Реографический индекс (РИ, Ом)

8.  Коэффициент Блюмберга (КБ, %)

9.  Внутрисистолический показатель (ВСП, %)

10. Реографический диастолический индекс (РДИ, у. е.)

11. Максимальная скорость быстрого наполнения (Vmax, Ом/с)

Для моделирования хронической сердечной недостаточности всем крысам подкожно вводился изопротеренола гидрохлорид (изадрин, «Sigma» Германия) в дозе 80 мг/кг дважды с интервалом 24 часа (Руководство по экспериментальному изучению новых фармакологических веществ, 2005). Через 7 дней после введения второй дозы изадрина все крысы повторно подвергались принудительному плаванию с отягощением, и проводилась запись ЭКГ и реограммы с целью определения их физической работоспособности и производительности сердца.

Критериями эффективности моделирования хронической сердечной недостаточности являлись:

- cнижение физической работоспособности в сравнении с первоначальной (более чем на 20%);

- по реографическим данным – снижение минутного объема крови (более чем на 20%);

- по данным ЭКГ – учащение сердечного ритма, увеличение зубца Q, повышение интервала ST и изменение зубца Т в сравнении с исходными показателями.

По результатам плавания всех животных рандомизировали на 3 группы (по 10 самцов и 10 самок в каждой группе):

- 1 группе животных внутрижелудочно вводили кардостен ( «Материа Медика Холдинг») в дозе 0,25 мл/100 г в течение 28 дней, начиная с 7 дня после 2-й дозы введения изадрина.

- 2 группе животных внутрижелудочно вводили лозартан (козаар, «Merk Sharp & Dohme») в дозе 10 мг/кг в том же объеме – 0,25 мл/100 г, в течение 28 дней, начиная с 7 дня после введения 2-й дозы изадрина.

- 3 группе животных (контроль) внутрижелудочно вводили дистиллированную воду в дозе 0,25 мл/100 г в течение 28 дней, начиная с 7 дня после введения 2-й дозы изадрина.

Через 2 и 4 недели курсового лечения животных исследуемыми веществами было повторно проведено тестирование: принудительное плавание, записана ЭКГ и реограмма, т. е. определена толерантность к физической нагрузке, производительность сердца, электрофизиологические параметры.

Через 28 дней лечения для оценки функционального состояния и резервов миокарда проводились пробы: нагрузка объемом, проба на адренореактивность, максимальная изометрическая нагрузка.

Функциональные возможности миокарда оценивались по следующим тестам:

- нагрузка объемом – внутривенное введение физиологического раствора из расчета 0,3 мл/100г массы животного в течение двух секунд;

- проба на адренореактивность – внутривенное введение адреналина в разведении 10-7 из расчета 0,1 мл/100 г массы животного;

- максимальная изометрическая нагрузка – пережатие восходящей части дуги аорты в течение 30 сек.

Статистическую обработку результатов обоих экспериментов проводили с помощью пакета программ Microsoft Office Exсel (2007). Результаты исследования представлены как среднее арифметическое и ошибка среднего (М±m). Вычисление достоверности различий между группами производилось с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Экспериментальное изучение возможных механизмов действия кардостена проводилось на базе кафедры молекулярной фармакологии и радиологии РГМУ, г. Москва.

В этой части работы также была использована изадриновая модель сердечной недостаточности у крыс. Для этого крысам-самцам массой 250-300 г подкожно вводили изопротеренол в дозе 80 мг/кг дважды с интервалом 24 часа. Сроки развития сердечной недостаточности по гипертрофически-дилатационному типу – 5-7 дней после введения 2-й дозы изадрина (изопротеренола).

Белые беспородные крысы-самцы массой 250-300 г методом рандомизации были разделены на 2 группы по 8 особей в каждой: первая группа (I) – крысы с экспериментальной сердечной недостаточностью, получающие плацебо (дистиллированная вода 0,25 мл/100 г); вторую группу (II) составили животные с экспериментальной сердечной недостаточностью, получающие кардостен в дозе 0,25 мл/100 г массы животного, начиная со следующего дня после второго введения изопротеренола. Исследуемый препарат вводили внутрижелудочно через зонд. Через 2 недели после начала экспериментов через 24 ч после последнего введения исследуемых препаратов часть животных декапитировали и брали образцы миокарда для исследования показателей NO-обмена. Изолированные кардиомиоциты из левого желудочка сердца крыс выделяли по методике Tytgat J. (1994). Радиолигандный анализ связывания 125I-Ангиотензина II плазматическими мембранами миокарда проводили по описанной ранее в научной литературе методике (Lopez J., Lorell B., Ingelfinger J., 1994). Внутриклеточную концентрацию ионов кальция в кардиомиоцитах определяли с помощью флуоресцентного зонда FURA-2. Флуоресценцию (500 нм) регистрировали на спектрофлуориметре MPF-3 «Hitachi» (Япония) при длинах возбуждающего света 340 нм и 380 нм, соответствующих максимуму поглощения связанной с ионами и свободной формы зонда FURA-2. Внутриклеточную концентрацию кальция рассчитывали на основании измерений при двух длинах волн возбуждения (F340 и F380). Активность NO-синтетазы (NOS) определяли радиолигандным методом, описанным Bredt D. S. и Snyder S. H. (1990). Для статистической обработки был использован t-критерий Стьюдента.

В основу клинической части настоящей работы положены исследования, проведенные на клинических базах ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития РФ: НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 (клиническая база кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ и клинической аллергологии ФУВ); ГУЗ «ВОККЦ» (клиническая база кафедры кардиологии с функциональной и лабораторной диагностикой ФУВ); ГУЗ ВОКБ № 3 (клиническая база кафедры терапии и эндокринологии ФУВ); ГУЗ «ВОУНЦ» (клиническая база кафедры урологии, нефрологии и трансплантологии ФУВ).

Для оценки эффективности и безопасности кардостена при длительной комплексной терапии ХСН было проведено мультицентровое открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах с последующим сравнением в перекрестных группах, с дополнительной открытой группой сравнения, получающей комбинацию исследуемых препаратов, и последующей открытой рандомизацией в ней.

Критериями включения пациентов в исследование были:

- взрослые пациенты обоего пола в возрасте старше 18 лет с ХСН;

- ХСН, II-III ФК (по классификации NYHA, 1964);

- фракция выброса (ФВ) ЛЖ ≤ 45%, определенная эхокардиографически не ранее, чем за три месяца до первого визита;

- подписанное Информированное Согласие пациента.

Основными критериями исключения пациентов из исследования были:

- систолическое АД (САД) выше 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) выше 100 мм рт. ст.; САД < 90 мм рт. ст. в покое;

- нарушения ритма и проводимости сердца: предсердно-желудочковая блокада II-III степени без имплантированного кардиостимулятора; синдром слабости синусового узла без имплантированного кардиостимулятора; WPW-синдром; полная блокада левой ножки пучка Гиса; пробежки желудочковой тахикардии, трепетание или фибрилляция желудочков, диагностированные в течение 3 месяцев перед рандомизацией; в анамнезе – эпизод внезапной аритмической смерти;

- ЧСС в покое 100 < ЧСС < 50 уд./мин;

- острый коронарный синдром в течение 3 месяцев до рандомизации;

- баллонная ангиопластика или шунтирование коронарных артерий, выполненные в течение 3 месяцев до рандомизации;

- гипертрофическая, дилатационная или рестриктивная кардиомиопатия;

- натрий сыворотки < 135 и > 145 ммоль/л; калий сыворотки <3,5 и > 5,5 ммоль/л;

- нарушение функции почек, определяемое значением креатинина крови ≥200 ммоль/л;

- изменения состава периферической крови: анемия (Hb ниже 100 г/л); лейкопения (< 3000×109/л); тромбоцитопения (< 80 000×109/л);

- нарушение функции печени, определяемое значением AлAT или AсAT более, чем в три раза верхнего предела нормы;

- в анамнезе аллергические реакции на ИАПФ.

К стандартной терапии* ХСН пациенты получали: группа I – антитела к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора АТII (кардостен), 0,003г×3 р./сут., сублингвально + валсартан (диован, «Novartis»), 80 мг/сут., однократно; группа II – антитела к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора АТII (кардостен, «Материа Медика Холдинг»), 0,003г×3 р/сут., сублингвально; группа III – валсартан (диован, «Novartis»), 80 мг/сут. однократно. Длительность лечения составила 6 месяцев. Затем пациенты группы I были разделены на подгруппы IА и IБ и в течение следующих 6 месяцев получали терапию кардостеном или валсартаном, ________________________________________________________________________________

* ингибитор АПФ, который больной получал до исследования и имеет возможность применять в дальнейшем; β-адреноблокаторы – предпочтительно метопролол SR, бисопролол, карведилол (если больной его уже принимал ранее); антагонисты рецепторов альдостерона; диуретики (тиазидные, петлевые), статины, сердечные гликозиды (Рекомендации ВНОК и ОССН 2006, 2009)

соответственно. В группах II и III на втором этапе исследования был произведен перекрест. Максимальный период наблюдения для пациента – 13 месяцев. Контрольные визиты: скрининг, 1 (рандомизация), 2 (3 месяца), 3 (6 месяцев, рандомизация в группе I), 4 (9 месяцев), 5 (12 месяцев), 6 (13 месяцев для пациентов, получавших кардостен на втором этапе исследования).

Основные изучаемые параметры:

1. Общеклиническое обследование пациента на каждом визите: оценка общего состояния, одышки, выраженности застойных явлений, переносимости физических нагрузок, измерение веса больного, определение ЧСС и АД.

2. Шкала оценки клинического состояния по (ШОКС) (Рекомендации ВНОК и ОССН 2006, 2009).

3. Оценка толерантности к физической нагрузке с помощью теста 6-минутной ходьбы. По пройденной дистанции определяли ФК ХСН (классификация NYHA, 1964; Рекомендации ВНОК и ОССН 2006, 2009).

4. Морфофункциональные параметры сердца оценивались с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), которая проводилась по общепринятой методике на

аппарате ACUSON 128XP10 (США). Оцениваемые параметры: конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ, ФВ ЛЖ, ударный объем (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).

5. Качество жизни больных с ХСН оценивалось с помощью специализированного Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» MLHFQ, Канзасского опросника качества жизни, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), Визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

6. Контроль лабораторных показателей (гематологических, биохимических).

7. Нежелательные лекарственные явления.

Для оценки влияния кардостена на течение ДХСН, АГ, процессы ремоделирования сердца, качество жизни пациентов с V стадией ХБП, а также сопоставления эффектов кардостена и валсартана на вышеперечисленные показатели было проведено одноцентровое открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах с последующим сравнением в перекрестных группах, с дополнительной открытой группой сравнения, получающей комбинацию исследуемых препаратов, и последующей открытой рандомизацией в ней.

Критериями включения пациентов в исследование были:

- Взрослые пациенты обоего пола в возрасте от 16 до 65 лет с V стадией ХБП (рекомендации Национального почечного фонда США, 2001), находящиеся на ПГД;

- ДХСН, ФК I-II, подтвержденная эхокардиографически;

- нефрогенная АГ I-II степени: САД в пределах 140-179 мм. рт. ст. и/или ДАД в пределах 90-109 мм рт. ст.;

- стандартная терапия ХСН и АГ до включения в исследование и в течение всего исследования, обязательно включавшая ИАПФ.

Основными критериями исключения пациентов из исследования были:

- САД выше 179 мм рт. ст. или ниже 140 мм рт. ст. и/или ДАД выше 109 мм рт. ст. или ниже 90 мм рт. ст.;

- неспособность выполнения теста шестиминутной ходьбы;

- выраженные нарушения сердечного ритма (предсердно-желудочковая блокада II-III степени без имплантируемого кардиостимулятора, синдром слабости синусового узла без имплантируемого кардиостимулятора, синдром преждевременного возбуждения желудочков, полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая, наджелудочковая тахикардия, трепетание, фибрилляция желудочков, диагностированные в течение трех месяцев перед рандомизацией, эпизод внезапной аритмической смерти в анамнезе);

- ЧСС в покое более 100 уд/мин и менее 50 уд/мин;

- острый коронарный синдром в течение трех месяцев до рандомизации;

- планируемая операция реваскуляризации коронарных артерий;

- баллонная ангиопластика, шунтирование коронарных сосудов, другие операции на сердце, планируемые на ближайшие 12 месяцев или выполненные в течение трех месяцев до рандомизации;

- инсульт в течение трех месяцев до рандомизации или инсульт с постоянными неврологическими остаточными явлениями в течение шести месяцев до рандомизации;

- изменения состава периферической крови: содержание лейкоцитов менее 3000×109/л, тромбоцитов – менее×109/л, уровень гемоглобина менее 60 г/л;

- значительное нарушение функции печени, определяемое уровнем печеночных ферментов в три и более раза, превышающим верхнюю границу нормы;

- в анамнезе аллергические реакции на ИАПФ.

К стандартной терапии ХСН пациенты получали: группа I – антитела к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора АТII (кардостен, «Материа Медика Холдинг»), 0,006г×3 р./сут., сублингвально; группа II – валсартан (диован, «Novartis»), 80 мг/сут. однократно; группа III – антитела к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора АТII (кардостен) 0,006г×3 р./сут., сублингвально + валсартан (диован, «Novartis»), 80 мг/сут., однократно. Длительность лечения составила 6 месяцев. Затем пациенты группы III были разделены на подгруппы IIIА и IIIБ и в течение следующих 6 месяцев получали терапию кардостеном или валсартаном, соответственно. В группах I и II на втором этапе исследования был произведен перекрест. Общий период наблюдения для пациента – 12 месяцев. Контрольные визиты: скрининг, 1 (рандомизация), 2 (3 месяца), 3 (6 месяцев, рандомизация в группе I), 4 (9 месяцев), 5 (12 месяцев).

Основные изучаемые параметры:

1.  Оценка клинического состояния пациента, физикального статуса, измерение веса, ЧСС, АД, заполнение ШОКС, тест 6-минутной ходьбы с определением ФК ХСН (Рекомендации ВНОК и ОССН 2006, 2009).

2.  Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле MDRD (National Kidney Foundation, 2002).

3.  Морфофункциональные параметры сердца оценивались с помощью допплерЭхоКГ на аппарате «Aloka SSD-5000». Оцениваемые параметры: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, УО, МО, СИ, ММЛЖ, ИММЛЖ, а также параметры оценки диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ): Е/А, время изоволюметрического расслабления (ВИВР), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DТ) и индекс КСО ЛЖ (ИКСО ЛЖ).

4.  Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием портативного аппарата «SpaceLabs 90207» (США). Измерения выполнялись в недиализные дни. Исследовались следующие показатели: средние значения САД, ДАД, среднего АД (СрАД), ЧСС за сутки, день и ночь; индекс времени (ИВ) гипертензии за день, ночь, сутки.

5.  Качество жизни больных с ХСН оценивалось с помощью специализированного Миннесотского опросника MLHFQ, Канзасского опросника качества жизни, HADS и ВАШ.

6. Контроль лабораторных показателей (гематологических, биохимических).

7. Нежелательные лекарственные явления.

Статистическая и математическая обработка результатов клинических исследований проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Результаты обработаны с применением непараметрического критерия Манна-Уитни, критерия знаков, парного критерия Уилкоксона. Данные представлены в виде М±m. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении сравнительной гипотензивной активности кардостена и лозартана у крыс линии SHR после введения лозартана снижение АД отмечалось с первого дня, достигнув максимума на 3-5 день (с 189±3,9 до 143,3±3,9 мм рт. ст., ∆=-25%), а затем на фоне постоянного введения препарата отмечалось незначительное повышение АД до 155-160 мм рт. ст., которое сохранялось на указанном уровне до конца курсового лечения. На фоне лечения лозартаном максимальное снижение АД наблюдалось в утренние (до 141,1±8,3 мм рт. ст., р<0,05) и вечерние часы (до 139,2±3,7 мм рт. ст., р<0,05) на 4-6 день, а в дневные часы отмечалось незначительное повышение АД (до 147,1±5,8 мм рт. ст.). В последующем, начиная с 9-х суток, АД установилось на стабильном уровне на 22-25% ниже исходного (р<0,05). В группе животных, получавших кардостен, гипотензивный эффект после первого введения был незначительным (АД снизилось с 192,4±3,2 до 178,5±7,5 мм рт. ст.), т. е. эффекта первой дозы не наблюдалось. Гипотензивный эффект достигал максимального уровня на 9-е сутки лечения (с 192,4±3,2 до 174,6±4,4 мм рт. ст., р<0,05). В дальнейшем АД несколько повысилось к 16-м суткам наблюдения, с последующим снижением в среднем на 5%. Наиболее отчетливое снижение АД отмечалось на 7-11 день в утренние (до 168,4±6,1 мм рт. ст., р<0,05) и вечерние часы (до 169,1±7,8 мм рт. ст., р<0,05), в дневные часы повышалось до 180 мм рт. ст. При введении кардостена отмечалось снижение АД у 8 животных из 10, и лишь у 2 крыс снижение АД было неотчетливым. У крыс контрольной группы снижение АД практически не наблюдалось, и оно колебалось в пределах 185-195 мм рт. ст. После отмены препаратов у животных, получавших ранее лозартан, в первый день отмечался подъем АД со 155 до 210 мм рт. ст. и в последующие дни постепенно возвращалось к исходному уровню до начала лечения. У крыс, получавших кардостен, на первые сутки после отмены АД повысилось с 184 до 210 мм рт. ст., на вторые сутки – до 216 мм рт. ст., с постепенным небольшим снижением до исходного уровня (198 мм рт. ст.).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4