Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие. Состав экспертов. Введение (стр. 6 )

Согласно официальному заявлению ATC/ERS (2007), исследование легочной функции у детей дошкольного возраста осуществимо. В то же время необходимо учитывать ряд важных особенностей, присущих этому возрасту. Для детей этого возраста характерен короткий период внимания, когда они могут сконцентрироваться на исследовании и выполнить его адекватно.

Методы исследования функции внешнего дыхания у детей дошкольного возраста

·  импульсная осциллометрия;

·  определение сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока (Rint);

·  методы анализа частотно-амплитудных характеристик звуковой волны дыхания (бронхофонография);

·  сопротивление воздухоносных путей, измеренное методом плетизмографии;

·  форсированная спирометрия со специальными детскими программами («жевательная резинка», «коктейль», «свечи», «свисток» и пр.);

·  оценка функционального остаточного объема техникой разведения газов;

·  измерение индексов разведения газов;

·  капнография;

·  максимальный поток, характеризующий функциональный остаточный объем (V maxFRC).

В отечественной педиатрической практике наибольшее применение и развитие в получили первые три из перечисленных выше методов. Импульсная осциллометрия может использоваться у детей дошкольного возраста для оценки бронхиальной проходимости, и особенно ее лабильности. Учитывется пороговая величина, характеризующая бронходилатирующий ответ — 28% для показателя Rrs и 35% — для Xrs. С помощью определения сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока также можно оценить бронхиальную проходимость. Повышенное сопротивление свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции у детей с бронхиальной астмой. Уменьшение показателя Rint после бронхолитического средства по крайней мере на 20% следует рассматривать как положительный тест, т. е. наличие обратимости бронхиальной обструкции.

Разработаны и продолжают совершенствоваться методы для оценки функции легких на основе изучения частотно - амплитудных характеристик звуковой волны дыхания. При обструкции появляются высокочастотные колебания, которые могут быть выявлены с помощью бронхофонографии. Изучаются диагностические возможности для широкого использования данного метода, особенно у детей раннего возраста, в том числе для оценки степени обратимости бронхиальной обструкции.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния особенно необходимо при тяжелых приступах, так как оно определяет меры интенсивной терапии. Бронхиальная астма вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артериальной гипоксемии коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей. При легких и умеренных приступах возникает гипокапния за счет возрастания интенсивности дыхания. Увеличение PCO2 указывает на тяжелую обструкцию, мышечную слабость, альвеолярную гиповентиляцию.

Пульсоксиметрия — важный метод оценки состояния при тяжелом приступе бронхиальной астмы. Определение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких. Метод клинически значим и легко выполним.

5.12. Аллергодиагностика

Наиболее распространенными тестами для выявления причиннозначимых аллергенов являются кожные пробы (скарификационные или уколочные — prick test), определение специфических IgE-антител в сыворотке крови. Эти исследования дают возможность подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибилизации и выявить причинные факторы, что может быть использовано при разработке лечебно-профилактических мероприятий (в том числе для планировании АСИТ) и для контроля факторов окружающей среды. Результаты аллергологического обследования у детей необходимо всегда сопоставлять с данными анамнеза, клиническими проявлениями и результатами других методов диагностики.

Тесты следует выполнять по стандартизированной методике, с контролем (гистамин и физраствор) и стандартизированными экстрактами аллергенов. При выборе тестируемых аллергенов следует принимать во внимание возраст ребенка, особенности клинической картины. Антигистаминные и системные ГКС должны исключаться до проведения тестов.

Кожные пробы можно проводить у детей любого возраста. В связи с тем, что кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза и оценки уровня сенсибилизации методами in vitro.

Определение в сыворотке крови (in vitro) аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (из-за выраженного атопического дерматита/экземы).

Полученные результаты необходимо сопоставить с данными клинического наблюдения и результатами кожных тестов. Уровень IgE в сыворотке повышен только примерно в половине случаев у пациентов с аллергическими заболеваниями. Уровень IgE может быть полезен для расчета дозы у детей, получающих терапию моноклональными IgEантителами. Повышение выше 1000нг/мл (1ЕД=2,4нг) может быть обусловлено наличием других заболеваний (атопический дерматит) или требует дифференциальной диагностики (аллергический бронхолегочный аспергиллез).

Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами опасны из-за риска развития жизнеугрожающих состояний, обострений бронхиальной астмы у детей практически не применяются.

5.13. Другие инструментальные и лабораторные методы диагностики

Тесты на количество эозинофилов в крови и мокроте не являются обязательными для установления диагноза, хотя возможно их использование для контроля терапии. Снижение эозинофилов в мокроте может быть показателем ответа на терапию ИКС и контроля заболевания.

Повышение числа эозинофилов >1000/мкл периферической крови может указывать на паразитарную инвазию, лекарственную аллергию, или такие заболевания, как аллергический легочный аспергиллез или Churg-Strauss синдром. Выявление эозинофилов в назальном секрете иногда полезно, но специфичность его низкая.

В сыворотке крови нередко выявляют повышенные уровни эозинофильного катионного белка, интерлейкинов 5, 8, 13, лейкотриенов С4, D4 и Е4, что характерно для аллергического воспаления и коррелирует с его интенсивностью.

При микроскопии мокроты (возможен метод исследования индуцированной мокроты после ингаляции 4% раствора NaCl) детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, а в некоторых случаях — спирали Куршмана.

Повышение уровеня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO) коррелирует с аллергическим воспалением дыхательных путей и уменьшается на фоне адекватно подобранной базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы.

Анализ конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) также является простым и неинвазивным методом оценки воспаления в дыхательных путях, мониторинга эффективности проводимого лечения. Для пациентов с бронхиальной астмой в КВВ в периоде обострения характерно снижение рН при увеличенных уровнях перекиси водорода (Н2О2), лейкотриенов С4, D4 и Е4, некоторых интерлейкинов и метаболитов оксида азота.

Бронхоскопия/бронхофиброскопия для диагностики бронхиальной астмы не применяется, так как эндоскопическая картина неспецифична и сопровождает многие обструктивные и необструктивные болезни органов дыхания. Использование бронхоскопии/бронхофиброскопии с бронхоальвеолярным лаважом как диагностического исследования может оказаться целесообразным в затруднительных случаях — для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяжными бронхитами неясной этиологии.

Рентгенологическая картина вариабельна и неспецифична. Для периода обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции. Возможно развитие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, которые иногда принимают за пневмонию, но быстрое их исчезновение позволяет ее исключить. В периоде ремиссии сохраняются признаки обструктивного синдрома, но рентгенологические изменения могут отсутствовать У отдельных пациентов для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекции показано проведение КТ легких. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом рассматривается необходимость проведения КТ пазух носа.

В диагностически сложных случаях может потребоваться выполнение томографического сканирования грудной клетки или определение суточного рН пищевода.

5.14. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей

Диагностика бронхиальной астмы у детей, особенно в раннем возрасте, представляет значительные трудности, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением самой разнообразной патологии органов дыхания. При этом следует иметь в виду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома бронхиальной астмой не являются. Дифференциально — диагностический ряд включает большой перечень заболеваний (табл. 5.4)

Таблица 5.4. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей

Дифференциальная диагностика астмы зависит от возраста больного. У детей младше пяти лет эпизоды БОС встречаются очень часто и далеко не всегда являются первыми признаками астмы. Рассматривают три группы БОС. Один — преходящий, непостоянный БОС у детей младше трех лет. Это состояние чаще всего связано с курением матери во время беременности и пассивным курением после родов. Второй — постоянный, повторяющийся БОС у ребенка без проявлений атопии и с неотягощенной наследственностью по атопии — чаще связан с повторными эпизодами респираторной вирусной инфекции. Частота эпизодов снижается с возрастом, и они редко повторяются у детей старше 11 лет, 3 — повторные эпизоды БОС у ребенка с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям и с проявлениями атопии. В этом случае высока вероятность бронхиальной астмы.

Заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание может помочь выявление следующих симптомов:

·  по данным анамнеза:

o  появление симптомов заболевания с рождения;

o  респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ в периоде новорожденности;

o  неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

o  отсутствие эффекта от применения бронхолитиков и отсутствие ответа на терапию даже высокими дозами ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов;

o  свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

o  затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

o  диарея;

o  плохая прибавка массы тела;

o  длительно сохраняющаяся потребность в оксигенотерапии;

·  по данным физикального обследования:

o  деформация концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»;

o  шумы в сердце;

o  стридор;

o  очаговые изменения в легких;

o  крепитация при аускультации;

o  резкий цианоз;

·  по результатам лабораторных и инструментальных исследований:

o  очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

o  анемия;

o  необратимость обструкции дыхательных путей;

o  выраженная гипоксемия.

Следующие признаки весьма характерны для дебюта астмы:

·  частые эпизоды БОС (чаще одного раза в месяц);

·  кашель или одышка, появляющиеся при физической нагрузке;

·  ночной кашель;

·  кашель и одышка, повторяющиеся вне ОРВИ и не связанные с определенным сезоном;

·  эпизоды БОС, сохраняющиеся у ребенка старше 3 лет.

Сочетание эпизодов БОС у ребенка в возрасте до трех лет и одного значимого фактора риска (наследственная отягощенность по астме или атопии) или двух менее значимых (эозинофилия, эпизоды шумного дыхания вне ОРВИ, аллергический ринит) предполагают наличие у ребенка астмы и возможность сохранения симптомов заболевания в более старшем возрасте. В настоящее время нет данных, что применение глюкокортикоидов способствует предотвращению развития астмы у детей из групп риска.

У детей старше пяти лет помочь в дифференциальной диагностике может исследование функции внешнего дыхания, а также оценка реакция на терапию бронходиллятаторами, глюкокортикостероидами и элиминационные мероприятия.

5.15. Бронхиальная астма и инфекция

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей могут способствовать возникновению астмы и приводить к обострению заболевания. Респираторные инфекции у детей поражают эпителий дыхательных путей, способствуют гиперпродукции IgE, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам.

Доказано, что вирусная инфекция (RSV, риновирус, вирус гриппа и парагриппа, метапневмовирус) может вызывать бронхообструктивный синдром (БОС) у детей младшего возраста, но не ясно, является ли в этом случае БОС следствием особенностей бронхиального дерева маленьких детей или первым признаком астмы.

Некоторые виды вирусной инфекции чаще выявляются у детей младшего возраста с БОС, другие — у детей более старшего возраста. Так, при БОС RSV выявлялся у 68% детей младше года и только у 6% более старшего возраста. Риновирус выявляли у 41% детей младше года и у 71% более старшего возраста, причем БОС чаще выявлялся у детей с сочетанием риновирусной инфекции и атопии. Тяжелый, требующий госпитализации RSV бронхиолит, перенесенный в раннем возрасте, является фактором риска развития бронхиальной астмы у подростков. В некоторых исследованиях отмечается, что у 40% детей, перенесших RSV, в дальнейшем формируется бронхиальная астма.

Вместе с тем у детей, перенесших пневмонию или синдром крупа с признаками БОС, в подростковом периоде чаще отмечаются симптомы бронхиальной астмы, чем у сверстников.

С другой стороны, опубликованы наблюдения, что перенесенные в раннем возрасте инфекции, например корь, могут снизить риск развития бронхиальной астмы.

Утяжелению течения и развитию обострения бронхиальной астмы у детей могут способствовать аденоидные вегетации и аденоидит, в том числе в сочетании с аллергическим ринитом (риносинуситом). Большое значение имеют постназальный затек воспалительного отделяемого в нижние дыхательные пути и рино-бронхиальный рефлекс. Аденоидиты провоцируют длительный кашель, усиливают бронхиальную гиперреактивность, обструкцию дыхательных путей, замедляют ее регресс, иногда симулируют обострение бронхиальной астмы.

Медикаментозное лечение аденоидита должно быть индивидуальным и включает в себя элиминационную, ирригационную, антимикробную, противовирусную, противовоспалительную (противоаллергическую) терапию. Для лечения всех форм нарушения функции носоглоточной миндалины применяются интраназальные глюкокортикостероиды. Хирургические вмешательства (аденотомии) могут быть показаны в случае неэффективности комплексной комбинированной терапии.

Полагают, что факторами риска для появления повторных эпизодов БОС у детей младшего возраста являются недоношенность, курение матери во время беременности и сниженный INF-γ-ответ у ребенка младшего возраста.

Перенесенные паразитарные инфекции не предотвращают развитие астмы.

Недавно проведенные исследования у детей и взрослых предполагают, что не только вирусные инфекции, но и инфекции, вызванные Mycoplasma и Chlamydia, могут приводить к обострению, усугублять течение заболевания.

В целом «гигиеническая теория», которая утверждает, что перенесенные в раннем возрасте инфекции способствуют снижению риска развития аллергии и бронхиальной астмы в настоящее время не подтверждается, так как на развитие астмы в дальнейшем влияют многочисленные факторы.

По-видимому, взаимосвязь между инфекцией и развитием астмы имеет более сложный характер, так как наличие атопии влияет на реакцию респираторной системы на вирусную инфекцию, вирусная инфекция может влиять на развитие сенсибилизации и решающее значение имеет одновременное воздействие вирусов и аллергенов на организм больного (GINA 2010).

Глава 6. Классификация бронхиальной астмы у детей

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»

Ключевые положения:

·  у подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место атопическая (аллергическая) форма бронхиальной астмы. С практической точки зрения целесообразна классификация бронхиальной астмы по тяжести, так как такой подход обеспечивает оптимальный подбор терапевтических мероприятий и план ведения больного;

·  определение тяжести бронхиальной астмы до начала лечения базируется на оценке клинических и функциональных показателей;

·  тяжесть заболевания на фоне проводимого лечения определяется объемом терапии и ее эффективностью;

·  следует различать тяжесть течения бронхиальной астмы и тяжесть приступа.

Исследования последних десятилетий характеризуют бронхиальную астму как самостоятельную нозологическую форму (по МКБ-10 J45.0) — хроническое аллергическое заболевание с наследственным предрасположением. У подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая форма бронхиальной астмы. Вопрос о неаллергической форме заболевания остается предметом научных дискуссий. C практической точки зрения востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести, что определяет современную стратегию ее терапии. В соответствии с рабочей классификацией 2008 г. российского респираторного общества выделение астматического бронхита и рецидивирующего обструктивного бронхита нецелесообразно. Подобная формулировка диагноза дезориентирует врачей и пациентов и не способствует выбору рациональной терапии.

В структуру диагноза бронхиальной астмы входит форма, тяжесть, период заболевания (обострение, ремиссия), осложнения, сопутствующие заболевания. Особенности течения бронхиальной астмы, клинические варианты, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке.

Оценить тяжесть течения бронхиальной астмы иногда бывает очень непросто, однако для клинициста это является ключевым моментом, определяющим решение основных вопросов лечебной тактики и план ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах.

Тяжесть заболевания оценивается исходно, до начала терапии на основании критериев, изложенных в таблице 6.1 с обязательной оценкой выраженности (частоты и интенсивности) клинических симптомов, функциональных параметров: ФЖЕЛ, ОФВ1, отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ, пиковой скорости выдоха (ПСВ) и суточной вариабельности ПСВ (с помощью пикфлоуметрии). В дальнейшем используется объективные критерии с поправкой на объем получаемой больным базисной терапии (табл. 6.2).

Основные показатели степени тяжести бронхиальной астмы:

·  выраженность дневных и ночных симптомов;

·  частота применения бронхолитиков короткого действия;

·  переносимость физических нагрузок;

·  снижение ФВД;

·  суточные колебания (вариабельность) ПСВ.

На основании данных показателей выделяют тяжесть течения бронхиальной астмы (табл. 6.1):

·  легкая;

·  среднетяжелая;

·  тяжелая.

Таблица 6.1. Классификация БА у детей по степени тяжести

Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей

Течение бронхиальной астмы носит волнообразный характер. В течение заболевания выделяют периоды (фазы) обострения и ремиссии. Выделяют интермиттирующий и персистирующий варианты течения заболевания. Интермиттирующий вариант течения бронхиальной астмы характеризуется редкими, эпизодическими эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при применении бронхолитиков. Персистирующий вариант течения БА характеризуется частыми и/или затяжными эпизодами затрудненного дыхания, требующими систематического назначения бронхолитиков и, как правило, противовоспалительной терапии. Характер течения может меняться под влиянием проводимой терапии, обострения становятся более редкими, менее тяжелыми.

Легкая бронхиальная астма характеризуется эпизодическими, кратковременными эпизодами затрудненного дыхания воздействии треггера, исчезающими спонтанно или после использования бронхолитика короткого дейтсвия. Ночные симптомы отсутствуют или редки. При легкой бронхиальной астме (интермиттирующей и персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Легкая бронхиальная астма врачами плохо диагностируется. При определении легкой бронхиальной астмы необходимо учитывать не только появление развернутых приступов удушья, но и кратковременное возникновение некоторых симптомов болезни, в первую очередь — кашля при контакте с аллергенами или другими триггерами. Среднетяжелая бронхиальная астма характеризуется приступами затрудненного дыхания, повторяющимися чаще одного раза в неделю. Возможен интермиттирующий вариант течения с редкими (2–3 раза в год или сезонными) обострениями средней тяжести. Ночные приступы отмечаются регулярно. Приступы купируются повторным использованием бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов. Переносимость физической нагрузки ограничена. Выявляется снижение показателей ФВД с повышением вариабельности. В остутствие базисной терапии — неполная клинико-функциональная ремиссия. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется частыми, несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день, приступами, в том числе частыми ночными симптомами. Обычно приступы тяжелые, купируются сочетанным применением бронхолитиков и глюкокортикостероидов, значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон. При выраженном обострении у тяжелых пациентов показатели вариабельности могут снижаться, что надо расценивать как дополнительный критерий тяжести состояния пациента.

В клинической практике иногда встречаются крайне тяжелые варианты бронхиальной астмы, при которых все критерии тяжести максимально выражены. Такие больные нередко нуждаются в интенсивной терапии. Тяжелое течение бронхиальной астмы и у детей, и у взрослых отличается рядом особенностей, что позволило предложить выделение ее как особого фенотипа (PRACTALL). Тяжесть обусловлена и персистированием, и резистентностью к лечению. Тяжесть также зависит от возраста. У детей раннего возраста персистирующее течение расценивается как тяжелое заболевание, нередко требующее госпитализации. Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.

Клинические параметры, характеризующие тяжесть обострения бронхиальной астмы:

·  частота дыхания;

·  участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; 

·  интенсивность свистящего дыхания;

·  вздутие грудной клетки;

·  характер и проведение дыхания в легких (при аускультации);

·  частота сердечных сокращений;

·  вынужденное положение;

·  сфера сознания;

·  степень ограничения физической активности;

·  объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования приступа.

Приступ бронхиальной астмы — острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Крайняя степень тяжести приступа расценивается как астматический статус и требует реанимационных мероприятий.

Затяжное течение приступного периода характеризуется длительным затруднением дыхания, длящимся дни, недели, месяцы (что расценивается как персистирующий вариант течения заболевания). Во время такого состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести. Подобное течение периода обострения наблюдается при неадекватном лечении. При современном уровне терапии развитие затяжного течения обострения можно избежать.

Период ремиссии — межприступный период. Ремиссия может быть «полной» — при достижении критериев хорошего и полного контроля, и «неполной» — при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельности. Клиническая или клинико-функциональная ремиссия может быть также спонтанной или медикаментозной.

Если пациент уже получает базисное лечение, тяжесть бронхиальной астмы должна определяться имеющимися клиническими признаками с учетом характера и доз ежедневно принимаемых лекарственных препаратов (табл. 6–2). Например, пациенты с сохраняющимися симптомами легкой персистирующей бронхиальной астмы и получающие объем терапии, соответствующий легкой персистирующей, должны рассматриваться как имеющие бронхиальную астму средней тяжести. Если у больных сохраняются проявления заболевания при соответствующей среднетяжелой бронхиальной астме, то отсутствие эффекта свидетельствует о тяжелом течении заболевания.

Таблица 6.2. Оценка тяжести бронхиальной астмы с учетом объема базисной терапии и ее эффективности

Таблица 6.3. Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Осложнения бронхиальной астмы: ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце. При правильно проводимой терапии осложнения встречаются редко.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12