Бронхиальная астма у подростков и юношей призывного возраста: алгоритм диагностики

На правах рукописи

Бронхиальная астма у подростков и юношей призывного возраста: алгоритм диагностики

14.00.09 – педиатрия

14.00.36 – аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится «18» февраля 2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ( Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ( Москва, Нахимовский проспект).

Автореферат разослан «___» февраля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым в мире страдает 1,5-30% детского населения (, 2003; , 1998; , 2006; GINA, 2006; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2006). Доля подростков, страдающих бронхиальной астмой, составляет до 36-40% всех детей с этим заболеванием, причем из них две трети больных - мальчики (, 2003). Показано, что от 30 до 70% детей, имевших симптомы бронхиальной астмы, отмечают значительное улучшение или полное их исчезновение в подростковом возрасте, что во многом обусловлено возрастными особенностями синтеза IgE-антител ( и соавт., 2002; , 2005). При этом известно, что диагностика интермиттирующей бронхиальной астмы, а также персистирующей астмы легкого течения, представляет определенные сложности ввиду наличия длительных бессимптомных периодов с отсутствием изменений объективных показателей, в том числе функции внешнего дыхания. В связи с этим, несмотря на наличие международных и национальных согласительных документов, регламентирующих вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, несвоевременное выявление данного заболевания, по-прежнему, является трудно решаемой проблемой ( и соавт., 2004).

Важность проблемы диагностики бронхиальной астмы в подростковом возрасте обусловлена и социальной значимостью болезни, так как назначение адекватного лечения определяет дальнейший прогноз. Кроме того, этот возрастной период приходится на проведение медицинского освидетельствования призывников, что определяет актуальность выработки единых подходов в диагностике бронхиальной астмы, особенно ее легких форм, что, в свою очередь, позволит избежать принятия неправильных экспертных решений.

Следует отметить, что диагностический процесс при верификации диагноза бронхиальной астмы требует проведения комплексного обследования, с включением бронхомоторных тестов, направленных как на выявление синдрома обратимой бронхиальной обструкции, так и феномена бронхиальной гиперреактивности (, 2000; и соавт., 2004; , 2005; GINA, 2006). Особое место в диагностике бронхиальной астмы занимает аллергологическое обследование, что связано с преобладанием у детей и подростков атопической формы заболевания.

Таким образом, для экспертизы бронхиальной астмы при определении годности пациента к военной службе, чрезвычайно актуальна разработка четкого алгоритма, определяющего диагностическую значимость и информативность исследований в различных клинических ситуациях.

Цель исследования. Анализ эффективности диагностики и лечения бронхиальной астмы у лиц призывного возраста и разработка оптимального алгоритма верификации диагноза бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности диагностики и лечения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста.

2. Изучить особенности клинического течения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста.

3. Оценить диагностическую значимость теста с физической нагрузкой при верификации диагноза бронхиальной астмы. Осуществить сравнительную характеристику различных вариантов теста с физической нагрузкой, применяемых в диагностике бронхиальной астмы.

4. Оценить диагностическую значимость ингаляционных тестов с гистамином и гипертоническим раствором хлорида натрия в комплексе диагностических мероприятий при верификации диагноза бронхиальной астмы.

5. Определить место и информационную значимость ингаляционных провокационных проб с аллергенами в диагностике бронхиальной астмы.

6. На основе проведенных исследований выработать оптимальный алгоритм диагностики и верификации бронхиальной астмы у лиц призывного возраста.

Научная новизна

Впервые выявлены клинические особенности течения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста, обусловливающие трудности, возникающие в ходе диагностического процесса при верификации заболевания. Проведенный комплексный анализ информационной значимости бронхомоторных тестов при экспертизе бронхиальной астмы у подростков призывного возраста, позволил определить дифференцированные показания к ним, а также доказать безопасность и высокую диагностическую значимость ингаляционных провокационных проб с аллергенами при верификации легких форм бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста. На основе результатов исследования аллергологического статуса, сравнительной оценки информационной значимости и уровня безопасности бронхомоторных тестов, научно обоснован алгоритм диагностики легких форм бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста, обеспечивающий рациональную последовательность диагностических мероприятий, направленных на верификацию диагноза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Уровень диагностики бронхиальной астмы интермиттирующего и легкого персистирующего течения у подростков и юношей призывного возраста в настоящее время остаётся недостаточным.

2.  Использование бронхомоторных тестов существенно расширяет возможности диагностики бронхиальной астмы, однако показания к их применению должны быть дифференцированными и сопоставляться с конкретной клинической ситуацией.

3.  У подростков и юношей призывного возраста преобладает атопическая форма бронхиальной астмы, что диктует необходимость углубленного аллергологического обследования, включающего, по показаниям, ингаляционные провокационные пробы с аллергенами, которые имеют высокую диагностическую значимость.

4.  На основе результатов специфического аллергологического обследования подростков и юношей призывного возраста, сравнительной оценки информационной значимости и уровня безопасности различных бронхомоторных тестов, научно обоснован алгоритм диагностики бронхиальной астмы, в том числе ее легких форм, обеспечивающий рациональную последовательность верифицирующих диагноз мероприятий.

Практическая значимость работы

Полученные данные о недостаточном уровне диагностики и эффективности лечения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста позволяют более рационально организовать социально-медицинскую помощь больным этой возрастной группы в Республике Татарстан.

Предложен алгоритм, предполагающий 2-х этапный подход к процессу диагностики бронхиальной астмы, включающий в себя тесты, направленные на выявление синдрома обратимой бронхиальной обструкции, углубленное аллергологическое обследование, и, при необходимости, – исследование бронхиальной гиперреактивности в различных бронхоконстрикторных тестах. Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать процесс диагностики заболевания у подростков и юношей призывного возраста в процессе медико-социальной экспертизы.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты проведенного исследования внедрены в работу Республиканского центра клинической иммунологии, пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы Республики Татарстан, Военно-врачебной комиссии военкомата Республики Татарстан, используются в учебном процессе на кафедре клинической иммунологии с аллергологией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, а также в работе Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ.

По материалам диссертационного исследования подготовлено информационно-методическое письмо «Экспертиза бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста» (Казань, 2007), предназначенное для врачей, осуществляющих диагностические мероприятия и решающих экспертные вопросы диагностики бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005; 2007), XI Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2006; диплом II степени), Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006; Казань, 2007), X Всероссийском Форуме с международным участием им. акад. «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), Европейской аллергологической школе EAACI Summer school (Халкидики, Греция, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Нижний Новгород, 2007), VI Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), расширенном заседании предметной проблемной комиссии по актуальным вопросам материнства и детства совместно с кафедрой клинической иммунологии с аллергологией ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (Казань, 2007).

Публикация материалов исследования. По результатам диссертационного исследования опубликовано 22 научные работы, в том числе, 6 в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 121 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных, объема и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 202 источника (в том числе 92 отечественных и 110 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 16 рисунками, 4 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Состав обследованных больных, объём и методы исследования

Под нашим наблюдением на базе аллергологического кабинета Республиканского центра клинической иммунологии (руководитель - профессор, д. м.н. ) Министерства здравоохранения Республики Татарстан и пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы (гл. врач – ) МЗ РТ с 2001 по 2007 год находилось 343 подростка в возрасте от 15 до 18 лет, направленных военкоматами Республики Татарстан для проведения медицинского освидетельствования с целью уточнения диагноза бронхиальной астмы. Средний возраст пациентов составил 17,6 лет.

Комплекс исследований по верификации диагноза заболевания осуществлялся в 2 этапа. I этап включал диагностические тесты, проводимые амбулаторно, II этап – в условиях стационара.

При первичном осмотре в условиях аллергологического кабинета у всех подростков и юношей проводился сбор анамнеза и физикальное обследование, изучались данные направительной документации, амбулаторных карт наблюдения по месту жительства.

С целью объективизации тяжести клинических проявлений заболевания нами был использован дневник самооценки больным выраженности основных клинических симптомов, который был разработан на основе опросника по астме Международного сообщества против туберкулеза и легочных заболеваний (UATLD) и критериев GINA (2002, 2006).

В дальнейшем всем больным было проведено обследование с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики, включающих исследование общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, а также исследование функции внешнего дыхания (ФВД) (АД О ММ 2М, г. Казань) с определением объемных (ЖЕЛ, ФЖЕЛ) и скоростных параметров (ОФВ1, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-85). Кроме того, обязательным этапом диагностического процесса являлось проведение бронходилатационной пробы в соответствии со стандартной методикой, предусматривающей измерение показателей ФВД исходно, а также через 20 минут после ингаляции 400 мкг сальбутамола с оценкой абсолютного и относительного прироста показателей ОФВ1 и ПОС (GINA, 2002, 2006). Критерием обратимости бронхиальной обструкции являлось увеличение показателя ОФВ1 на 12% и более (или на 200 мл и более) по сравнению с исходными данными.

Специфическое аллергологическое обследование на амбулаторном этапе проводилось по стандартной программе ( и соавт., 1999) у всех подростков и включало в себя анализ данных аллергологического анамнеза, осуществление кожного тестирования с группами бытовых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов. Уровень общего и специфического IgE в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (, Москва).

В условиях пульмонологического отделения РКБ МЗ РТ осуществлялись диагностические методы, требующие динамического наблюдения за пациентом в условиях стационара. При этом комплекс исследований, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности, включал в себя тест с физической нагрузкой, ингаляционную пробу с гипертоническим раствором хлорида натрия и раствором гистамина.

Нами использованы две модификации теста с дозированной физической нагрузкой. I группу составили подростки (32 человека), у которых тест с физической нагрузкой осуществлялся в виде свободного бега длительностью до 6 минут (, 2005). II группа включала в себя пациентов (35 больных), у которых исследование проводилось по протоколу теста с дозированной физической нагрузкой с применением тредмила (Рекомендации европейского респираторного общества, 1992).

Бронхоконстрикторные тесты с гистамином и гипертоническим раствором хлорида натрия, с целью сравнения информационной значимости этих исследований, были осуществлены у 43 больных. Ингаляционный тест с гипертоническим аэрозолем раствора хлорида натрия проводился в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества (1992) с использованием 4,5% раствора хлорида натрия. При проведении ингаляционного теста с гистамином использовался протокол непрерывного нормального дыхания (Рекомендации Европейского респираторного общества, 1992; , 2002) с применением струйного небулайзера Omron.

Кроме того, в условиях пульмонологического отделения РКБ МЗ РТ осуществлялись ингаляционные провокационные пробы (ИПП) с аллергенами, которые были проведены у 115 подростков и юношей. Использовались диагностические аллергены домашней пыли или Dermatophagoides pteronyssinus производства АО «Биомед» им. (г. Москва). ИПП осуществлялись по модифицированному протоколу в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества (1992) и методик, предложенных отечественными авторами (, 1989; , 1992; , 2004). Оценку результатов проводили на каждом этапе после ингаляции аллергена по динамике субъективных жалоб пациента, аускультативной картины, а также по результатам измерений показателей ФВД. Диагностически значимым считалось снижение ОФВ1 и ПОС на 15% или более по сравнению с исходными показателями, а также возникновение аускультативных симптомов бронхиальной обструкции. Наблюдение за пациентом с целью фиксации отсроченных реакций после ингаляции аллергена проводилось в течение 24 часов после завершения теста.

Математическая обработка полученных результатов анализа диагностического процесса проводилась с использованием программы MedCalc. Для оценки достоверности различий непараметрических величин использовали критерий χ-квадрат. Различия считали значимыми при р<0,05.

Работа выполнена на клинических базах кафедры клинической иммунологии с аллергологией (зав. каф. – д. м.н., профессор ) Казанского государственного медицинского университета (ректор – академик РАМН, профессор ).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ проведенного диагностического процесса выявил, что диагноз бронхиальной астмы был верифицирован у ,6%) обследованных пациентов. При этом согласно результатам оценки данных анамнеза, у значительной части больных отмечалась гиподиагностика этого заболевания: у 35,7% подростков был впервые установлен диагноз бронхиальной астмы и ранее они специалистом не наблюдались. Следует отметить, что согласно данным исследователей (, 2003), бронхиальная астма на практике нередко не диагностируется, скрываясь за такими нозологическими формами, как рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, что отмечено и у обследованных нами пациентов: 14,0% подростков и юношей с верифицированной бронхиальной астмой ранее наблюдались с диагнозом рецидивирующего обструктивного бронхита или хронического бронхита с астматическим компонентом. У определенной части больных вместо диагноза звучал термин «предастма» (табл. 1).

Следует отметить, что у 36,3% обследованных нами пациентов больных бронхиальная астма на момент исследования имела интермиттирующее течение, у 44,8% - была диагностирована персистирующая бронхиальная астма легкого течения. Полученные результаты согласуются с данными других авторов, согласно которым бронхиальная астма у пациентов подросткового и юношеского возраста преимущественно имеет легкое персистирующее и интермиттирующее течение (, 2003; , 2005), что может вызывать трудности при верификации диагноза. Легкое течение бронхиальной астмы в нашем исследовании чаще отмечалось у подростков в возрасте 18 лет (55,0%), проживавших в крупных населенных пунктах (78,3%) и имевших статус учащихся средних и высших учебных заведений (54,0%). При этом пациенты данной группы в подавляющем большинстве случаев ранее не обследовались в специализированных центрах, кроме того, в медицинской документации часто отсутствовали данные об имевших место эпизодах респираторных расстройств. В тоже время, у этой категории подростков и юношей бронхиальная астма в большинстве случаев ассоциировалась с наличием специфической гиперчувствительности. Именно эта группа больных чаще требовала проведения стационарного обследования. По данным литературы клиническая картина заболевания, вследствие легкого течения бронхиальной астмы и невысокой степени выраженности симптомов, у подростков может отличаться от «классического» описания (Sheth K. K., 1991). Результаты нашего исследования показали, что эпизоды затрудненного дыха-

Таблица 1.

Направительные диагнозы пациентов с верифицированной бронхиальной астмой

ния по субъективным ощущениям пациента часто не имели экспираторного характера (у 85,5%), не всегда беспокоили больных в ночные часы (34,3%), при этом у 80,6% пациентов характеризовались небольшой продолжительностью (в среднем, до 30 минут) и, в ряде случаев, не сопровождались дистантными хрипами (у 4,8% подростков). В тоже время, следует отметить, что последний признак, а также наличие кашля, который отмечался у 95,7% больных, являются достаточно характерными для пациентов этой возрастной группы. Выявление изолированной «кашлевой» формы бронхиальной астмы у обследованных подростков нами отмечено сравнительно редко (у 0,3%). Таким образом, при диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей необходимо учитывать представленные клинические особенности течения заболевания.

Следствием недостаточной диагностики бронхиальной астмы является низкая эффективность лечебных мероприятий, осуществлявшихся у обследованных пациентов (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика лечебных мероприятий у пациентов с бронхиальной астмой

Нами выявлен недостаточный уровень и неадекватность проводимой базисной противовоспалительной терапии. Следует подчеркнуть, что только 33,7% больных ранее получали средства базисной противовоспалительной терапии. При этом ингаляционные глюкокортикостероиды назначались только у 15,6% больных. Достаточно часто, вне зависимости от степени тяжести заболевания, использовались препараты кромоглициевой кислоты (у 18,0%).

Следует отметить, что нами также отмечено нерациональное проведение бронхолитической терапии у пациентов призывного возраста: значительное количество подростков и юношей (37,9%) не использовали β2-адреномиметики для купирования острого приступа удушья. При этом ими чаще использовались препараты метилксантинового ряда или H1-блокаторы гистаминовых рецепторов, обладающие низкой терапевтической эффективностью и неоптимальным профилем безопасности (Hartert T. V., 1996).

Несмотря на то, что, согласно современным данным (, 2005; , 2004; , 2006) специфическая иммунотерапия (СИТ) является единственным методом патогенетической терапии бронхиальной астмы, предупреждающим нарастание тяжести заболевания, расширение спектра сенсибилизации, и позволяющим существенно сократить объем медикаментозной терапии, в нашем исследовании этот вариант лечения получали только 12% больных. При этом у всех пациентов отмечался хороший эффект проводимой СИТ.

Хорошо известно, что аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы и своевременное лечение аллергического ринита может служить профилактикой дальнейшего развития бронхиальной астмы (ARIA, 2002). У 84,0% нами обследованных больных бронхиальная астма сочеталась с аллергическим ринитом, который характеризовался также преимущественно легким течением, что согласуется с результатами других исследователей, изучавших сочетанные формы аллергопатологии в этом возрастном периоде ( и соавт., 2002; Shamssain M. H., 2002). Нами был выявлен низкий уровень диагностики и лечения этого заболевания: только 15% подростков ранее наблюдались по поводу аллергического ринита.

Согласно современным международным согласительным документам (GINA, 2006), регламентирующим вопросы диагностики бронхиальной астмы, критериями верификации диагноза является выявление синдрома обратимой бронхиальной обструкции или синдрома бронхиальной гиперреактивности в сочетании с характерной клинической картиной, лабораторными данными и, обычно - с наличием атопии.

По результатам нашего исследования выявление обструктивных изменений ФВД, обратимых в тесте с бронхолитиком, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе, позволило подтвердить диагноз бронхиальной астмы у 206 пациентов (у 62,8 %).

Выявление бронхиальной гиперреактивности по результатам тестов с физической нагрузкой и фармакологическими агентами позволило, в сочетании с другими данными, верифицировать диагноз бронхиальной астмы у 52 больных. Таким образом, общая чувствительность данных тестов составила 53,6%.

Анализ результатов тестирования с физической нагрузкой показал, что положительные результаты этой пробы отмечались у 23 (у 34,3%) пациентов, которые указывали на триггерную роль физического усилия в возникновении приступов затрудненного дыхания. При этом, чувствительность этого исследования оказалась сходной как при проведении теста с использованием тредмила, так и при осуществлении пробы по протоколу свободного бега (36,1% и 33,7%, соответственно). Наряду с диагностически значимым снижением показателя ОФВ1 в случаях положительных результатов теста с физической нагрузкой отмечалось также снижение других показателей функции внешнего дыхания, при этом наиболее часто выявлялось изменение ПОС - в 89,9% случаев, а также показателей МОС50, МОС75 и СОС25-85.

Анализ результатов бронхоконстрикторных ингаляционных тестов с фармакологическим агентами показал, что тестирование с раствором гистамина имеет большую чувствительность при выявлении синдрома бронхиальной гиперреактивности (74,3%) по сравнению с таковой при ингаляционной пробе с гипертоническим раствором хлорида натрия (45,5%); p<0,001.

Следует отметить, что положительные результаты ингаляционного теста с гипертоническим раствором чаще выявлялись у пациентов с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, в отличие от ингаляционной пробы с гистамином, результаты которой у пациентов с интермиттирующим течением заболевания в большинстве случаев также являлись положительными (у 64,4%).

Нами также проведен анализ изменений показателей функции внешнего дыхания в случаях положительных результатов ингаляционных тестов с фармакологическими агентами. При этом, кроме диагностически значимого снижения ОФВ1, в подавляющем большинстве случаев также отмечалось значительное (более 20%) изменение других «скоростных», показателей спирометрии, а также значений, характеризующих дыхательные объемы. При этом наибольшую информативность имели изменения показателей ПОС - у 93,5%, значений МОС50, МОС75 – у 98,3% обследованных подростков и юношей. Реже отмечалось снижение показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ, у 77,2% и у 74,1% соответственно,

Анализ полученных данных аллергологического обследования позволил подтвердить атопическую этиологию заболевания у 90,9% подростков и юношей. В подавляющем большинстве случаев выявлялась специфическая гиперчувствительность к бытовым аллергенам (у 97,4%), реже - к аллергенам пыльцы растений (у 47,2%), эпидермальным аллергенам (у 12,4%).

Ингаляционные провокационные тесты в 73,9% случаях проводились с аллергеном домашней пыли, в 26,1% - с аллергеном D. pteronyssinus. У 70 больных отмечены положительные результаты пробы. В целом в нашем исследовании чувствительность данного теста для выявления бронхиальной астмы составила 60,9%. Анализ случаев положительных результатов ингаляционных провокационных проб с аллергенами показал, что информационная значимость изменений показателей ФВД была различной: в 76,2% случаев выявлялось диагностически значимое снижение ОФВ1, при этом подобные изменения ПОС фиксировались у 68,5% подростков и юношей. Следует отметить, что у большинства пациентов также отмечалось снижение показателей МОС25, 50, 75 более 15% от исходных величин. Наименьшей информативностью для оценки результатов обладали субъективные данные: у 34,4% пациентов в случаях положительных результатов жалобы на наличие затрудненного дыхания отсутствовали. При этом аускультативные симптомы в виде сухих свистящих хрипов были отмечены у всех пациентов. Следует отметить, что среди больных, которым были проведены ИПП с аллергеном, не было случаев развития тяжелой бронхообструкции, требовавших назначения противовоспалительной терапии. Субъективные жалобы и объективные изменения, в отдельных случаях возникавшие после ингаляции аллергена, легко купировались назначением бронхолитиков. Это демонстрирует безопасность ИПП с бытовыми аллергенами при диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста.

Таким образом, по результатам проведенного этапного обследования диагноз бронхиальной астмы верифицирован у 95,6% пациентов. При этом, на амбулаторном этапе диагноз удалось установить у 36,2% подростков. У 63,8% пациентов диагноз был верифицирован на основании результатов обследования в условиях стационара.

Наибольшую информационную значимость, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе имели результаты теста с β2-адреномиметиком. В ходе проводимого обследования более чем у половины всех пациентов (у 206 человек; у 62,8%) были зафиксированы эпизоды бронхиальной обструкции, в том числе и по результатам динамического наблюдения в условиях стационара, которые сопровождались характерными изменениями ФВД, обратимыми в тесте с бронхолитиком, что позволило установить диагноз бронхиальной астмы.

Следует отметить достаточно высокую информационную значимость ИПП с аллергенами: положительные результаты данного исследования, проведенного у больных с выявленной гиперчувствительностью и с нормальными показателями ФВД, были значимыми для верификации диагноза бронхиальной астмы у 21,3% подростков.

В тоже время, при отрицательных или сомнительных результатах аллергологического обследования наиболее информативны были тесты, направленные на выявление бронхиальной гиперреактивности: проба с дозированной физической нагрузкой, которая позволила диагностировать бронхиальную астму у 7,0% больных и ингаляционные тесты с гистамином или гипертоническим раствором хлорида натрия (у 8,8%).

Статистический анализ зависимости степени тяжести бронхиальной астмы и диагностического теста, верифицировавшего заболевание (табл. 3), показал, что проведение пробы с бронхолитиком имеет наибольшую информационную значимость для выявления персистирующей бронхиальной астмы, как амбулаторно, так и в условиях стационара. В то время как при верификации бронхиальной астмы интермиттирующего течения положительные результаты ИПП с аллергенами могут иметь информационную значимость почти в половине случаев (у 47,9%).

Таблица 3.

Информационная значимость тестов, направленных на верификацию БА в зависимости от степени тяжести диагностированного заболевания

В нашем исследовании проведение тестов для выявления бронхиальной гиперреактивности с фармакологическими агентами чаще позволяло верифицировать диагноз в группе пациентов с интермиттирующей бронхиальной астмой (у 24,5%), а проба с физической нагрузкой – бронхиальную астму легкого персистирующего течения (у 17,0%).

Таким образом, на основании оценки информационной значимости тестов, направленных на верификацию диагноза бронхиальной астмы, нами разработан алгоритм диагностических мероприятий, в соответствии с которым определена этапность их выполнения при проведении экспертизы бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста (рис. 1).

Рисунок 1.

Алгоритм верификации бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста

Выводы

1. Уровень диагностики бронхиальной астмы интермиттирующего и легкого персистирующего течения у подростков и юношей призывного возраста в настоящее время остаётся недостаточным.

2. Клиническими особенностями бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста является преобладание легкого персистирующего или интермиттирующего течения заболевания.

3. Наибольшую информационную значимость при выявлении персистирующей бронхиальной астмы различной степени тяжести имеет ингаляционный тест с β2-адреномиметиком, а тест с физической нагрузкой наиболее информативен при диагностике персистирующей бронхиальной астмы легкого течения в случае отрицательных результатов аллергологического обследования.

4. Бронхоконстрикторные тесты с фармакологическими агентами имеют высокую информационную значимость при диагностике интермиттирующей бронхиальной астмы, при этом ингаляционный тест с гистамином обладает большей чувствительностью по сравнению с ингаляционным тестом с гипертоническим раствором натрия хлорида, однако, с учетом различных механизмов индукции бронхообструкции, обосновано их сочетанное применение.

5. При диагностике бронхиальной астмы интермиттирующего течения у пациентов с выявленной специфической гиперчувствительностью наивысшую информационную значимость имеет ингаляционный провокационный тест с аллергеном.

6. На основе результатов исследования аллергологического статуса, сравнительной оценки информационной значимости и уровня безопасности бронхомоторных тестов, научно обоснован алгоритм диагностики легких форм бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста, обеспечивающий рациональную последовательность диагностических мероприятий, направленных на верификацию диагноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. При диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания, связанные с преобладанием его легких форм, что определяет необходимость углубленного обследования в условиях стационара.

2. При проведении медико-социальной экспертизы бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста целесообразно использовать алгоритм, предполагающий 2-х этапный подход к процессу диагностики, включающий в себя тесты, направленные на выявление синдрома обратимой бронхиальной обструкции, углубленное аллергологическое обследование, и, при необходимости, – исследование бронхиальной гиперреактивности в бронхоконстрикторных тестах.

3. При определении последовательности диагностических мероприятий рационально выделять группы пациентов с учетом информационной значимости верифицирующих бронхиальную астму тестов в различных клинических ситуациях:

- I группа: больные с наличием обструктивных изменений ФВД, у которых выявление обратимости бронхиальной обструкции в тесте с бронхолитиком является наиболее информативно значимым для подтверждения диагноза бронхиальной астмы;

- II группа: пациенты с легким течением бронхиальной астмы, нормальными показателями ФВД, требующие проведения тестов, верифицирующих диагноз, в условиях стационара. В зависимости от наличия у больных специфической гиперчувствительности, можно выделить подгруппы:

- IIа - пациенты с выявленной специфической гиперчувствительностью: тестом выбора для подтверждения бронхиальной астмы является ингаляционная провокационная проба с аллергеном;

- IIб – пациенты, у которых не получены достоверные объективные данные о наличии специфической гиперчувствительности: для верификации диагноза бронхиальной астмы необходимо проведение тестов для выявления бронхиальной гиперреактивности (в случае указаний на триггерную роль физической нагрузки - теста с дозированной физической нагрузкой).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , , Салеева атопической бронхиальной астмы // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых.- Казань: КГМУ, 2002. - С.83-84.

2.  , , Лунцов IgE при различных клинических проявлениях атопии у детей // Медицинская иммунология. -2002. - Т.4. - № 2. - С.184.

3.  , , Лунцов небулайзеротерапии препаратами кромоглициевой кислоты в базисной терапии бронхиальной астмы // Сборник научных трудов, посвященных 50-летию РКБ МЗ РТ. - Казань, 2003.- С. 190.

4.  , , Лунцов ингаляционных провокационных проб с неинфекционными аллергенами в диагностике атопической бронхиальной астмы. // XIII национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов. - Москва.- 2003.- С. 79.

5.  , Лунцов особенности течения атопических заболеваний у больных с ревматоидным артритом // Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2005. - №5. – Т.6. – С.214-215.

6.  , Скороходкина эффективности лечения бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Медицинская иммунология.- 2006.- Т. 8.- № 2-3.- С.206.

7.  , Лунцов эффективности фармакотерапии бронхиальной астмы и аллергического ринита у подростков и юношей призывного возраста Республики Татарстан // I междисциплинарный конгресс «Ребенок и лекарство»: тезисы докладов.- С.-Петербург, 2006. - С.52.

8.  , Скороходкина подход к диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста // V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: тезисы докладов. - Москва, 2006. – С. 284.

9.  , Лунцов астма у юношей призывного возраста: диагностические подходы к верификации заболевания // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов. - С.-ПетербургС. 20.

10.  Лунцов ингаляционных провокационных проб с аллергенами в диагностике бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине": тезисы докладов. - Казань, 2006. - С. 179-180.

11.  Лунцов верификации бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста // Сборник трудов межвузовской конференции молодых учёных "Аспирантские чтения - 2006". Приложение к межвузовскому журналу "Аспирантский вестник Поволжья". - Самара, 2006. - С. 50-51.

12.  , Скороходкина диагностики бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Аллергология и иммунологияТ. 7. - №1. - С.36.

13.  , Лунцов подход к диагностике бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. – Москва, 2006, Вып.6. – С. 105-106.

14.  , Лунцов диагностики бронхиальной астмы легкого течения в подростковом возрасте // Российский аллергологический журнал. – 2007. - №3. – приложение 1. – С. 87-88.

15.  , Скороходкина специфической иммунотерапии у подростков и юношей с атопической бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология. – 2007. – Т.8. - №1. – С. 48.

16.  , Скороходкина бронхиальной астмы у лиц призывного возраста: информационная значимость тестов, направленных на верификацию заболевания // XVII национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы научных работ. – Казань, 2007. – С.50.

17.  , , Ильинский аллергологического обследования при диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста // XVII национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы научных работ. – Казань, 2007. – С. 55.

18.  , Скороходкина диагностики и лечения бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Пульмонология. – 2007. - №4. – С. 29-33.

19.  , Скороходкина результатов аллергологического обследования подростков и юношей с атопической бронхиальной астмой // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. – Москва, 2007. – С.142.

20.  , , Мизерницкий бронхиальной гиперреактивности и атопический фенотип у подростков и юношей с бронхиальной астмой легкого течения // Актуальные вопросы современной педиатрии. /Межрегиональный сборник научных работ с международным участием. - Ярославль, 2007. – C.160-164.

21.  , , Мизерницкий пробы с фармакологическими агентами при выявлении синдрома бронхиальной гиперреактивности у подростков с бронхиальной астмой // Неврологический вестник. – 2007.- T. XXXIX. – вып. 3: материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». – С. 123.

22.  , , Мизерницкий с дозированной физической нагрузкой в диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста // VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: тезисы докладов. - Москва, 2007. – С. 21.

Условные обозначения