Клинико-гормональные и молекулярно-генетические характеристики сахарного диабета у детей первого года жизни (стр. 2 )

В гене АВСС8 мы идентифицировали 3 гетерозиготные миссенс-мутации у трех пациентов из трех семей: D212G, D209E, Y798C, из них 2 мутации ранее не были описаны. Все мутации были выявлены de novo. В одной семье мутация Y798C была выявлена у пробанда (дебют СД в 2 месяца) и матери пробанда. Дедушка пробанда по линии матери с 50 лет страдает СД2 типа, однако проведение ему генетического исследования в настоящее время не представляется возможным.

Спектр выявленных мутаций в гене АВСС8 представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Ч – чувствительность

Мутации D212G и D209E расположены в экзоне 5 гена, кодирующем участок цитоплазматической петли между трансмембранными доменами ТМD0 и ТМD1. Впервые мутация D209E была описана Ellard с соавт. в 2007 году у пациента с транзиторным течением НСД, возникшим на 5 неделе жизни пациента. Мутация D212G ранее не описана, однако известны 2 мутации D212N и D212I, ассоциированные с транзиторной формой НСД и затрагивающие тот же кодон.

Учитывая отсутствие у матери клинико-лабораторных признаков нарушения углеводного обмена, мутация Y798C изначально рассматривалась нами как полиморфизм. Однако, в дальнейшем пациент успешно ответил на пробное лечение глибенкламидом, с сохраняющейся нормогликемией на фоне приема препарата в течение 1 года, что исключает аутоиммунную деструкцию инсулин-продуцирующих β-клеток поджелудочной железы и предполагает наличие функциональных изменений в АТФ-зависимых К-каналах.

В гене INS нами были идентифицированы 3 гетерозиготные миссенс-мутации у 3 пациентов из 3 семей: F48C, L30R, L41R. Все мутации были выявлены de novo.

Гетерозиготные мутации L30R, L41P и F48C, выявленные у наших пациенток, расположены во втором экзоне гена INS, кодирующем критические регионы В-цепи, в районах формирования дисульфидных связей: В7-А7 и В19-А20 соответственно. Мутации такого типа обычно наследуются по аутосомно-доминантному типу и нарушают процесс укладки (folding) молекулы проинсулина. Чрезмерное накопление в β-клетках проинсулина с неправильной третичной структурой инициирует стресс эндоплазматического ретикулума и последующий апоптоз β-клеток. Различный возраст манифестации заболевания при наличии гетерозиготных миссенс-мутаций в гене INS зависит от локализации мутации, скорости b-клеточного апоптоза и, по мнению ряда авторов, частичной способности панкреатических b-клеток к регенерации.

Мутация F48C на сегодняшний день считается одной из наиболее частых мутаций в гене INS. Мутации L30R и L41R ранее не были описаны. В пользу их патогенности свидетельствуют консервативность аминокислотной последовательности инсулина у большинства видов млекопитающих (исключение составляют крысы и мыши, имеющие по два гена инсулина), и локализация мутаций в районах формирования дисульфидных связей. В частности, описаны две миссенс-мутации L30P и L30V, затрагивающие тот же кодон, что и мутация L30R, и ассоциированные с ПНСД.

Спектр выявленных мутаций в гене INS представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Гетерозиготные мутации L30R, L41P и F48C, выявленные у наших пациенток, расположены во втором экзоне гена INS, кодирующем критические регионы В-цепи, в районах формирования дисульфидных связей: В7-А7 и В19-А20 соответственно. Мутации такого типа обычно наследуются по аутосомно-доминантному типу и нарушают процесс укладки (folding) молекулы про инсулина. Чрезмерное накопление в β-клетках проинсулина с неправильной третичной структурой инициирует стресс эндоплазматического ретикулума и последующий апоптоз β-клеток. Различный возраст манифестации заболевания при наличии гетерозиготных миссенс-мутаций в гене INS зависит от локализации мутации, скорости b-клеточного апоптоза и, по мнению ряда авторов, частичной способности панкреатических b-клеток к регенерации.

Мутация F48C на сегодняшний день считается одной из наиболее частых мутаций в гене INS. Мутации L30R и L41R ранее не были описаны. В пользу их патогенности свидетельствуют консервативность аминокислотной последовательности инсулина у большинства видов млекопитающих (исключение составляют крысы и мыши, имеющие по два гена инсулина), и локализация мутаций в районах формирования дисульфидных связей. В частности, описаны две миссенс-мутации L30P и L30V, затрагивающие тот же кодон, что и мутация L30R, и ассоциированные с ПНСД.

Корреляция: генотип-фенотип.

Сопутствующие неврологические нарушение (DEND/iDEND-cиндром) были выявлены у 9 обследуемых (13%): 8 пациентов из 1 группы и 1 пациентка из 2 группы.

У 8 из 9 пациентов с DEND/iDEND-cиндромом (89%) были выявлены гетерозиготные миссенс-мутации в гене KCNJ11, что указывает на высокую специфичность данного симптомокомплекса и может являться критерием для отбора группы пациентов для проведения генетического исследования. По данным литературы DEND/iDEND-синдром встречается у 25% пациентов с активирующими мутациями в гене KCNJ11 и в единичных случаях у пациентов с мутациями в гене АВСС8. Частота выявления DEND/iDEND синдрома у пациентов с мутациями в гене KCNJ11 в нашем исследовании составила 33,3%, что незначительно превышает данные аналогичных исследований. При этом в 5 случаях (62,5%) была зарегистрирована полная форма DEND-синдрома (мутации V64М (2); E51A; G334D; R201H), из них у трех пациентов (мутации V64M (2); G334D) отмечалась особая форма эпилепсии – синдром Веста. Помимо синдрома Веста, у пациента с мутацией G334D с рождения были диагностированы расщелина твердого неба и сгибательные контрактуры 4 пальцев обеих кистей. Наличие DEND-синдрома у пациентов с мутацией R201H ранее не было описано. Вполне вероятно, что существует ряд дополнительных факторов, которые могли сыграть роль в патогенезе данного состояния у нашей пациентки (отягощенный перинатальный анамнез, наличие внутриутробной инфекции и др.).

У пациентов с мутациями в гене АВСС8 сопутствующие неврологические нарушения зарегистрированы не были.

Коррекция сахароснижающей терапии у пациентов с мутациями

в генах KCNJ11 и АВСС8.

На момент проведения обследования все пациентов с мутациями в генах АТФ-зависимых К-каналов (n=28) получали заместительную инсулинотерапию, из них 26 пациентов - инсулинами короткого и пролонгированного действия по базис-болюсной схеме; 2 пациента – только инсулинами пролонгированного действия.

После генетической верификации диагноза 19 пациентов (67,8%) с мутациями в генах АТФ-зависимых К-каналов (из них 16 пациентов с мутациями в гене KCNJ11 и 3 пациента с дефектом гена АВСС8) были полностью переведены с инсулинотерапии на терапию глибенкламидом. Медиана возраста перевода на глибенкламид составила 6,5 месяцев [4; 21] (от 2,5 до 98), медиана суточной дозы инсулина перед переводом составила 1,0 ед/кг/сутки [0,9; 1,0](от 0,2 до 1,8), медиана стартовой дозы глибенкламида составила 0,3 мг/кг [0,2; 0,85] (от 0,1 до 2,1).

Мы отметили высокую потребность в глибенкламиде (1-2 мг/кг/сутки) у большинства пациентов с сопутствующей неврологической патологией (iDEND-синдром), а также со стажным течением НСД.

Двум пациентам была назначена комбинированная терапия глибенкламидом в средней суточной дозе 0,8 мг/кг (0,5-1,1) в сочетании с инсулином пролонгированного действия (Гларгин) в средней дозе 0,55 ед/кг (0,3-0,8); 14% пациентов (n=4) с мутациями в гене KCNJ11 оказались резистентными к терапии глибенкламидом, при этом в большинстве случаев наблюдалось течение DEND-синдрома.

2 пациента с мутациями R201H от перевода на производные сульфонилмочевины отказались. В одном случае (пациентка с мутацией G53D) ожидается плановая госпитализация.

Оценка показателей углеводного обмена и уровня С-пептида у пациентов с мутациями в генах KCNJ11 и АВСС8 на фоне монотерапии глибенкламидом.

Динамическое наблюдение за пациентами после перевода на глибенкламид осуществлялось спустя 3,6, 12, 24, 36 месяцев от момента назначения препарата, медиана длительности периода наблюдения составила 16,9 мес. [10-25](от 1 до 38).

Сразу после перевода у всех пациентов отмечалось значительное улучшение показателей гликемического профиля без увеличения клинически значимых гипогликемий, что было подтверждено данными суточного мониторирования гликемии.

Через 3 месяца от момента перевода у всех пациентов было отмечено снижение уровня HbA1c на фоне повышения уровня базального С-пептида. Медиана уровня HbA1c до перевода составила 8,3% [7,3; 8,5] (от 6,9 до 11,1), через 3 месяца от момента перевода - 6,1%[5,85-6,2](5,7-7,5). Уровень базального С-пептида перед переводом был снижен до неопределяемых значений, через 3 месяца после перевода медиана уровня базального С-пептида составила 0,9 нг/мл [0,8-1,0](0,6-1,5) (таблица 6).

Динамическое наблюдение за пациентами показало, что уже через 2 месяца от модификации лечения у всех пациентов были отмечено значительное снижение суточной дозы глибенкламида. Через 1 год от момента перевода медиана поддерживающей дозы глибенкламида составила 0,07 мг/кг/сутки [0,06;0,1](0,04-1,3). При этом сохранялось изначальное уменьшение уровня HbA1c и повышение уровня С-пептида (таблица 6).

В двух случаях спустя 2 месяца от начала приема глибенкламида мы наблюдали развитие ремиссии заболевания (пациент с делецией V231_Q235del в гене KCNJ11 и пациентка с мутацией D212G в гене АВСС8).

Таблица 6. Динамика уровней HbA1c, С-пептида и суточной дозы глибенкламида у пациентов с мутациями в генах KCNJ11 и АВСС8 после модификации лечения. Данные приведены в виде медианы и 25-75 перцентилей.

Попытка самостоятельной отмены препарата у пациентов с мутациями D323Y (0,06 мг/кг/стки) и L233F (0,08 мг/кг/сутки) в гене KCNJ11, привела к ухудшению гликемического профиля и повышению уровня HbA1c до 6,8% и 7,2% соответственно.

Частичный перевод на производные сульфонилмочевины.

У двух пациентов с мутациями в гене KCNJ11 (R201H и E51A) мы наблюдали декомпенсацию углеводного обмена на фоне монотерапии глибенкламидом и достижение целевых показателей гликемии на фоне комбинированного лечения: глибенкламид и инсулин пролонгированного действия.

Наличие частичной резистентности к глибенкламиду у пациента с мутацией E51A объясняется локализацией мутации в порообразующем домене KIR6.2 субъединицы, что приводит к нарушению кинетики К-канала со значительным снижением чувствительности к ингибирующему действию АТФ, что клинически проявляется развитием СД в сочетании с тяжелой неврологической патологией.

Недостаточный эффект от терапии глибенкламидом у второй пациентки (мутация R201H) может быть связан с целым рядом факторов: снижение чувствительности К-каналов к производным сульфонилмочевины на фоне длительного стажа СД (17 лет), частичная гибель и быстрое истощение панкреатических β-клеток на фоне длительно существующей декомпенсации заболевания; кроме того, нельзя исключить влияние регулярного нарушения диеты и низкой комплаентности пациентки.

Клиническая характеристика дебюта СД у пациентов с генетически доказанной причиной заболевания и с СД неизвестной этиологии.

Исходя из результатов молекулярно-генетического исследования, мы выделили 2 группы пациентов: пациенты с моногенным СД в результате мутаций в генах KCNJ11, АВСС8 и INS (группа А) и пациенты с СД неясной этиологии (группа В).

Для выявления возможных клинико-лабораторных маркеров моногенных форм СД мы проанализировали весоростовые показатели при рождении; возраст манифестации СД; уровень гликемии, С-пептида, наличие кетоза/кетоацидоза и потребность в экзогенном инсулине в дебюте заболевания; наличие сопутствующей неврологической патологии, а также течение СД и наличие отягощенной наследственности у пациентов обеих групп.

Данные представлены в таблице 7 в виде медианы и 25-75 перцентиля.

Таблица 7.

* Базальный С-пептид был исследован у 24 пациентов из 1 группы и у 23 пациентов из 2 группы.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3