Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 9 )

3.  необходим только один разрез; это важно в плане снижения инфицирования тканей и кровотече­ния;

4.  оксигенированная кровь может оказывать те­рапевтический эффект на пораженные, патологиче­ским процессом легкие;

5.  хорошая оксигенация в проксимальной аорте, правда, аналогичного эффекта можно достигнуть ве­но-венозной, веноартериальной дуговой перфузиями или сочетанной вено-венозной и веноартериальной.

Варианты подключения ЭКМО по веновенозной

схеме

А - дренаж из НПВ, возврат в ВПВ Б - дренаж из НПВ и из внутренней яремной ве­ны (ВЯВ), возврат в ВПВ

В - дренаж из НПВ с обтурирующим баллончи­ком и ВЯВ, возврат в ВПВ

Следующей по частоте применения является ве­но-венозная (ВВ) схема ЭКМО. Преимуществами вено-венозной схемы, при которой кровь из нижней точности и большого сердечного выброса. При этом внутрилегочный шунт справа налево, более чем 50% минутного объема сердца приводит к низкой арте-риовенозной разнице по кислороду. В таких случаях неадекватно снабжаются кислородом сердце и мозг.

Наилучшим образом оксигенированная кровь распределяется, если возвратная канюля или катетер находятся в дуге аорты (вариант Б), рядом с аорталь­ным клапаном. При периферическом подключении веноартериальной дуговой схемы экстракорпораль­ной мембранной оксигенации необходим тонкостен­ный широкопросветный армированный катетер. При внешнем диаметре порядка 8 мм внутренний диаметр должен быть не менее 7 мм. Через такой катетер дли­ной до 800 мм можно обеспечить кровоток до 5 л/мин с градиентом перфузионного давления менее 75 мм рт. ст.

Модификацией веноартериальной техники экст-. ракорпоральной оксигенации является «смешанная» веновенозная и веноартериальная (ВВА) перфузия (вариант В). При такой методике улучшается снабже­ние окснгенированной кровью сердца и головного мозга, а также пораженных легких, путем возвраще­ния части крови в верхнюю полую вену. Но для осу­ществления данной методики требуется два разреза - на бедре и на шее. Для определения кровотока в каж.-дой системе необходимо включать флуометры в экс­тракорпоральный контур, что связано с усложнением подготовки и проведения ЭКМО.

Управление свертывающей системой крови во время ЭКМО - это общая проблема для осуществле­ния всех методов экстракорпоральной оксигенации.

Низкие дозы гепарина (0,15-0,45 мг/кг/час) предот­вращают образование тромбов в мембранных оксиге­наторах, трубках, катетерах, канюлях.

Контроль за кровотечением - один из самых важных аспектов длительной перфузии. Разрезы сле­дует делать чрезвычайно осторожно - с тщательным гемостазом.

Наибольшую популярность приобрел тест вре­мя активированного свертывания (Activated Clotting Time - ACT) или в русской аббревиатуре - ВАС. Мы предлагаем во время ЭКМО поддерживать ВАС в пределах 110-140 сек. при норме 85-90 секунд.

Биологические вариации различных пациентов могут быть значительными. Температурный фактор по-разному влияет на метаболическую деструкцию гепарина. При увеличенном диурезе требуется и по­вышенная доза гепарина. С учетом этих и других мо­ментов рекомендуется определять ВАС не реже одно­го раза в час.

В течение перфузии показатели ретракции фиб-ринового сгустка, фактора УШ, концентрации фиб­риногена и протромбинового времени не имеет смысла контролировать чаще, чем один раз в сутки.

Наиболее трудно разрешимой на практике в проблеме тромбоцитопении является денатурация крови вследствие постоянного соприкосновения ее с полимерной поверхностью оксигенатора и механи­ческой травмой ее форменных элементов. Очевидно, что инородные активные поверхности адсорбируют и денатурируют белки крови больше, чем естествен­ный эндотелий. Следовательно, один из путей сохра­нения крови в экстракорпоральной системе заключа­ется в создании псевдоинтимы на поверхностях оксигенатора и трубок. Второй путь сохранения элемен­тов крови - синтез препаратов, отличных от гепарина, способных «защитить» тромбоциты.

J. J. White и соавт. (1976) сообщили об отличном от гепарина средстве антикоагуляции - об арвине, яде малазийской гадюки, который полностью дефиб-ригенизирует кровь. Под влиянием арвина фибрино­ген переходит в фибринопептид-А, фибриноген-В остается без изменений, фактор УШ не активизирует­ся. Таким образом, образуется арвин-фибриновый полимер, быстро элиминируемый ретикулоэндотели-альной системой.

Было отмечено, что газообменная функция мембранного легкого при использовании арвина бы­ла лучше, чем при применении гепарина, и мало из­менялась к концу перфузии.

Арвин циркулирует в крови в течение 12 часов после последней инъекции. По истечении этого вре­мени для нормализации коагуляции следует перелить кровь или плазму.

Арвин в отличие от гепарина, не вызывает кро­вотечения при длительных перфузиях.

Функция и состояние легких при острой дыхательной недостаточности во время длительной ЭКМО. Этиология острой дыхательной недостаточ­ности - различна, чаще всего это осложнения вирус­ной или бактериальной пневмонии, жировая эмболия мелких ветвей легочной артерии после травмы круп­ных трубчатых костей или кардиогенный отек легких, ингаляция химических веществ или травма грудной клетки с повреждением паренхимы легких и т. д. и т. п. В связи с этим и патогенез ОДН - различен.

Но, несмотря на различие этиологических и па­тогенетических моментов острой дыхательной не­достаточности, лечение должно быть направлено на предотвращение изменений в легких, затрудняющих адекватный газообмен. К таким патологическим из­менениям относятся: интерстициальный фиброз, ин-тра-альвеолярный фиброз, бронхолитическая облите­рация, гиалиноз альвеолярной мембраны. При их развитии нарушается газообмен, и больные умирают. Решающим моментом в определении необхо­димости мембранной оксигенации является уточне­ние взаимосвязанных понятий:

1) переносимая гипоксемия и.

2) потенциально обратимые заболевания лег­ких.

Необходимо установить, при какой степени «де-сатурации» кислорода артериальной и венозной кро­ви происходят необратимые изменения в органах и тканях, в частности в легких.

Результаты применения мембранного легкого при лечении острой дыхательной недостаточности свидетельствуют о том, что необратимые изменения в легких существуют независимо от продолжительно­сти экстракорпоральной оксигенации. В случаях не­обратимых изменений метод экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть эффективным средством в поддержании жизненных функций в пе­риод подготовки операции по пересадке легкого.

Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК)

Внутриаортальная баллонная контрапульсация - нешунтирующий вид вспомогательного кровообра­щения, суть которого заключается в повышении диа-столического и снижении пресистолического давле­ния в аорте. При повышении диастолического дав­ления увеличивается коронарный кровоток, а, следо­вательно улучшается питание ослабленного миокар­да, при снижении пресистолического давления в аор­те уменьшается преднагрузка на левый желудочек, следовательно увеличивается его выброс. Считается, что эффективность внутриаортальной контрапульса-ции определяется 10% от сердечного выброса, то есть, составляет 500-800 мл/мин, что необходимо учитывать при выработке показаний к этому методу.

Надо отметить, что данный метод в силу своей простоты и относительной дешевизны нашел самое широкое применение в кардиохирургии и кардиореа-нимации. Он доступен не только хирургам, но и тера­певтам, которые используя технику Seldinger'a, вводят баллончик перкутанно, через бедренную артерию Баллончик располагают в нисходящей аорте, тотчас от отхождения левой подключичной артерии. Дока­зано, что в этой позиции его гемодинамическая эф­фективность наибольшая. Баллончики бывают одно­камерные и двухкамерные. У двухкамерных баллон­чиков меньшая по объему камера, находясь дисталь-нее от аортального клапана, но проксимальное к на­чалу баллончика, при ее раздувании как бы перекрывает аорту. Причем по времени это происходит рань­ше, чем раздувается большая камера, которая и увеличивает диастолическое перфузионное давление крови в коронарных сосудах. Понятно, что эффектив­ность работы двухкамерных баллончиков выше за счет уменьшения объема нисходящей аорты, находя­щегося выше раздутой малой камеры.

После введения баллончика в аорту его подсоеди­няют к исполнительному устройству пневматическо­го типа (Datascope, Kontron), задача которого состоит в синхронизированном с сердцем нагнетании и вакуумировании инертного газа или углекислоты, кото­рыми заполняется баллончик.

Данные газы используются с целый предотвращения газовой эмболии на случай разрыва баллончика в аорте. При использовании этого метода вспомога­тельного кровообращения необходим мониторный контроль ЭКГ и артериального давления. С помощью этих показателей вычисляют момент раздувания и спадения баллончика. Зная что интервал S-T на ЭКГ соответствует систоле левого желудочка, очень важ­но, чтобы спадение баллончика предшествовало вы­бросу из него крови. По кривой давления легко про­веряем момент раздувания баллончика. Волна после дикротики должна быть выше, чем до дикротики, то есть диастолическое давление выше систолического, как показано на рисунке Современные аппараты для ВАБК автоматически

подстраиваются по кривой давления и, или ЭКГ и раздувают баллончик, не создавая конкуренции серд­цу.

Показаниями для интрааортальной контрапульса-ции в кардиохирургии являю-гся: а) предоперацион­ная сердечная недос­таточность, не позволяющая взять больного на опе­рационный стол, б) послеоперационная сердечная недостаточность во время отключения больного от аппарата искусственного кровообращения и в) сер­дечная недостаточность в послеоперационном перио­де, развившаяся в реанимационном отделении.

Клиническими показателями острой сердечной недостаточности, требующей ннтрааортальной кон-трапульсации являются:

A) сердечный индекс меньше 2,5 л/мин м2,

Б) среднее давление в аорте меньше 80 мм рт. ст.,

B) среднее давление в левом предсердии более 15 мм
рт. ст.,

Г) диурез менее 20 мл/час,

Д) доза допамина выше 5 мкг/кг мин.

Противопоказаниями к интрааортальной контра-пульсации являются более выраженная сердечная недостаточность, требующая более эффективных ( шунтирующих) методов вспомогательного кровооб­ращения, выраженная тахикардия и аритмия, резко-выраженный атеросклеротический процесс в бедрен­ной и подвздошной артерии, препятствующий прове­дению баллончика в аорту. Правда, с широким вне­дрением перкутаннои техники введения баллончика на гибком проводнике число неудачных попыток катетеризироватиь аорту резко сократилось.

Из осложнений этого метода вспомогательного кровообращения необходимо отметить следующие, а) перфорация проводником абдоминальной аорты, б) расслоение аорты, в) повреждение сосудов, через ко­торые вводится баллончик, в виде нарушения целост­ности стенки и кровотечения, г) эмболизация атеро-склеротической бляшкой или тромбом перифериче­ской части сосуда с последующей ишемией конечно­сти, д) кровотечение после удаления баллончика, е) развитие аневризмы, ж) сепсис.

Тем не менее, на сегодняшний день метод внутри-аортальной контрапульсации остается наиболее часто применяемым методом вспомогательного кровооб­ращения у больных с левожелудочковой недостаточ­ностью, рефрактерной к медикаментозной терапии.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9