Массивная воздушная эмболия из аппарата Искусственного кровообращения представляла реаль­ную опасность на заре применения метода в клинике. В настоящее время это осложнение практически ис­ключено в результате широкого использования сис­тем контроля за уровнем крови в оксигенаторе, бло­кирующих артериальный насос в случае падения уровня. Оксигенаторы фирмы Dideco снабжены для этой цели механическим клапаном лепесткового ти­па, перекрывающим выход из коронарного резервуа­ра мембранного оксигенатора или выход из пузырь­кового оксигенатора, если там не оказывается крови. Дополнительным барьером на пути воздуха в артери­альную магистраль и в больного является ловушка-микрофильтр.

Прекращение подачи кислорода в оксигенатор. Это осложнение может возникнуть в результате либо отсоединения кислородной магистрали, либо вслед­ствие нарушений работы системы централизованно» подачи кислорода. В западных госпиталях и в нашем Центре централизованный кислород хранится в сжиженном состоянии. Такая система весьма надежна. В зависимости от конкретных местных условий целесо­образно иметь баллон с кислородом и редуктором* который при возникновении перебоя в подаче цен­трализованного кислорода быстро подключается к оксигенатору. Отметим, что мембранный оксигенатор в случае аварийной ситуации с кислородом возможно вентилировать одним сжатым воздухом, быстро ре­шив при этом проблему подачи кислорода. Это, разу­меется, не относится к оксигенатору пузырькового типа.

Поломка штуцеров оксигенатора обычно об­наруживается при сборке аппарата искусственного кровообращения. Так что эту неисправность можно считать аварийной лишь в малой степени. В этой си­туации приходится обычно менять оксигенатор

Мы заканчиваем этот раздел с того, о чем го­ворилось в его начале. Перечислить все, что может ломаться и отказывать, и тем более сочетания разных неисправностей, — практически невозможно. По мере усовершенствования перфузионной техники и по мере увеличения личного опыта перфузиолога вероятность возникновения аварийных ситуаций, бесспорно, уменьшается Полностью, однако, от них вряд ли удастся застраховаться.

Гепарин обладает широким спектром действия на систему свертывания крови, предупреждая образова­ние тромбопластина, тромбина, воздействуя также и на фибринолитический процесс. Основной механизм антикоагуляционного действия гепарина заключается в образовании комплекса антитромбин Ш-гепарин. Связывая антитромбин III (AT-III), он вызывает кон-фармационные изменения белка, ускоряя (медленно протекающую в нормальных условиях) инактивацию тромбина. Гепарин осуществляет активизацию реак­ции нейтрализации тромбина AT HI;- облегчает и способствует протеолитическому воздействию тром­бина на AT III. Образованные с AT III и AT III-тромбином комплексы обладают не только антикоа-гулянтным действием, но и способностью лизировать нестабилизированный фибрин.

Эффект гепарина как антикоагулянта проявляется при внутривенном введении через 5 минут, продол­жительность действия зависит от скорости элимина­ции его из крови, которая в свою очередь зависит от величины введенной дозы. Обычно при введении гепарина в дозе 3-4 мг/кг (300-400 ЕД/кг) он исчезает из кровеносного русла через 5 часов; в дозе 1.5-2.5 мг/кг (150-250 ЕД/кг)- через 3.7 часов, активность гепарина снижается на 50% в течение часа.

Введенный гепарин частично выводится с мочой в неизменном виде, другая его часть концентрируется в печени, легких и селезенке, инактивируется и выво­дится в течение 24-48 часов. Кроме того, частично гепарин разрушается гепариназой, адсорбируется на поверхности эритроцитов и тромбоцитов.

Как правило, дозу гепарина выражают в мг/кг, -, реже в единицах действия (ЕД). Выбор дозировки во многом определяется особенностями метода ИК (тип аппарата или оксигенатора, продолжительность пер­фузии, исходное состояние свертывающей системы больных и т. п.). Наиболее часто используемая при ИК доза составляет 2-3 мг/кг (200-300 ЕД/кг) веса боль­ного При первичном заполнении аппарата «искусст­венное сердце-легкие» гепарин вводят из расчета 50 мг (5000 ЕД) на литр жидкости или крови.

Значительные индивидуальные различия в анти-коагуляционном действии гепарина на организм больного, серьезные последствия недостаточного. торможения свертывающей системы во время перфу­зии, необходимость адекватного восстановления ге­мостаза после ИК определяют постоянный поиск наиболее быстрых и информативных методов кон­троля антикоагуляционной активности крови.

В настоящеё время для оценки уровня гепариниза-ции крови при Ж используют методы, которые в основном можно разделить на два вида: тесты, выяв­ляющие антикоагулянтный эффект гепарина, и тес­ты, измеряющие количество гепарина в плазме или крови.

К методам, контролирующим уровень гепаринизацин. при операциях с ИК, предъявляются особые требова­ния:

ü  необходимость выполнения теста в операцион­ной;

ü  простота, быстрота и хорошая воспроизводи­мость;

ü  минимальное количество крови, а не плазмы (чтобы исключить центрифугирование и удлинение времени анализа);

ü  стабильность реактивов;

ü  простота эксплуатации и надежность работы при­бора

Методы контроля гепаринизацин крови во время искусственного кровообращения

Эти требования наиболее четко соответствуют методу определения времени активированного свертывания крови (ВАС) "activated clotting time ACT". Сопоставление взаимоотношений ВАС с другими методами контроля показало его достоверную связь с про-Тромбиновым индексом, титрованием крови прота-мина сульфатом, определением количества гепарина с помощью хромогенных субстанций и АЧТТ. Данное обстоятельство свидетельствует, что, во-первых, лю­бой из этих методов может быть использован для контроля уровня гепаринизации крови при ИК, а во-вторых, (наряду с тестами прямого контроля количе­ства гепарина) ВАС с достаточной для практических целей четкостью, также отражает концентрацию ге­парина в крови. Кроме того, к преимуществам опре­деления именно ВАС можно отнести то, что (в отли­чие от других методов) с его помощью легко рассчи­тать дополнительную дозу, необходимую для опти­мальной гепаринизации крови и быстро определить количество протамина Сульфата для нейтрализации гепарина. Необходимо помнить также, что нельзя ставить знак равенства между концентрацией гепари­на в крови и его антикоагулянтной активностью. Так например, у больных со значительно сниженным уровнем AT III нормальная концентрация гепарина во время перфузии не является гарантией адекватной стабилизации крови.

Поскольку основная цель использования гепарина при ИК состоит в предупреждении вне - и внутрисо-судистого свертывания, более важным (чем концен­трация) является оценка полноценной антикоагу­лянтной активности гепарина, представление о кото­рой можно получить лишь определяя ВАС.

Принцип метода состоит в активизации процесса свертывания вследствие контакта крови с диатомной (инфузорной или силиконовой) землей. При этом происходит максимальная активизация фактора XII. Для хорошей воспроизводимости при использовании метода ВАС необходимо соблюдение ряда условий:

-  кровь с землей следует хорошо перемешать;

-  исследование производить при температуре 37°С;

-  использовать стандартное (2 мл) количество крови;

-  использовать стандартное (12 мг) количество земли;

-  использовать пробирки одинакового диаметра

Основным преимуществом определения ВАС явля­ется то, что данный метод позволяет, выявлять инди­видуальную чувствительность больных к гепарину.

ВАС определяется в секундах (с) ручным или ав­томатическим методами. Безопасным уровнем, сви­детельствующем о предотвращении активизации свертывающей системы крови при ИК является зна­чение ВАС не менее 400 с, идеальный уровень - равен 480-600 с.

РУЧНОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАС (норма: 85-100 с)

В стандартные биологические пробирки (высота 15 мм с выпуклым дном), содержащие 12 мг диатом­ной земли фирмы "Sigma" США или других фирм добавляют 2 мл венозной крови и включают секун­домер. Пробирку несколько раз переворачивают и ставят в водяную баню при температуре 37(С. Спустя минуту, каждые 5-10 с пробирку вынимают из бани и наклоняют так, чтобы кровь стекала по стен­кам. Регистрируют появление первых нитей фибрина на стенках пробирки - это и есть начальная величина ВАС. При расчете необходимого количества гепарина и протамина сульфата для каждого больного строится индивидуальный ВАС-график, где на оси ординат откладывают количество гепарина и прота-мина сульфата (в мг/кг), а на оси абсцисс величины ВАС (допустимые во время ИК значения отмечают вертикальными линиями, перпендикулярно опушен­ными на ось абсцисс).

Пример построения индивидуального рабочего ВАС-графика представлен на данном рисунке. Позиция 1а - определяют исходное значение ВАС (составившее 90 с) и наносят его на график - точка А

Позиция 16 - через 5 мин после введения гепарина (в дозе 3 мг/кг) определяют значение ВАС, которое в данном случае составило 480 с, и наносят его на гра? фик - точка Б (место пересечения пунктирной ли­нии, идущей от значения введенного гепарина, до полученной величины ВАС). Затем точки А и Б со­единяют прямой линией, которой пользуются во вре­мя и после ИК для контроля за уровнем гепариниза-ции крови с последующей нейтрализации гепарина протамина сульфатом

Позиция 1в - пример расчета дополнительного коли­чества гепарина: в начале перфузии величина ВАС была равна 510 с (точка В), через 30 мин она состави­ла 450 с (точка Г). Данное обстоятельство указывало на необходимость дополнительного введения гепари­на. Для его расчета из точки Г опускали перпенди­куляр на ось ординат: расстояние между сплошной и исходно-пунктирной линией составило 0.2 мг/кг, что соответствовало количеству гепарина, которое необ­ходимо ввести больному для создания адекватной антикоагуляционной активности крови. После введе­ния данной дозы значение ВАС составило 500 с (точ­ка Д), что свидетельствовало о правильности расчета. Позиция 1г - пример нейтрализации гепарина; перед окончанием ИК величина ВАС была равна 480 с (точ­ка Е), что соответствовало содержанию в крови ге­парина в дозе 3 мг/кг. Для нейтрализации последнего ввели такую же дозу протамина сульфата (т. е. в от­ношении 1:1). Через 10 минут после нейтрализации гепарина ВАС составило 120 с (точка Ж),что было выше исходного значения и свидетельствовало об избытке гепарина. Для расчета дополнительной дозы протамина сульфата из точки Ж на ось ординат про­тамина опускали перпендикуляр, расстояние между ним и осью абсцисс составило 0.4 мг/кг, т. е. допол­нительную дозу протамина сульфата, которую необ­ходимо ввести для полноценной нейтрализации гепа­рина. После добавления протамина величина ВАС составила 95 с, что практически равнялось исходу (ВАС = 90 с, точка А на позиции 1 а) и свидетельство­вало об адекватной нейтрализации.

АВТОМАТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВРЕМЕНИ АКТИВИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ (норма 110-130 с)

Для автоматического определения ВАС использу­ют прибор "Hemoehron 800 или 810" и специальные пробирки "СА-510" фирмы International Technidyne-Inc, Edison, США. Можно пользоваться также аппа­ратами и пробирками других фирм, однако, мы тако­го опыта не имеем, поэтому считаем необходимым более подробно описать, наиболее часто используе­мый в практике кардиохирургии, "Hemochron''-метод. "Hemochron''-метод начинается с внесения 2 мл цельной венозной крови в специальную вакуумную пробирку, которая содержит 12 мг земли и маленький подвижный магнитный цилиндр. В каждой тестовой пробирке зафиксирована 2-х сантиметровая пласт­массовая пластинка, вокруг которой может свободно вращаться магнит. После внесения в пробирку цель­ной крови она встряхивается в течение 20 с для сме­шивания активатора и крови. После этого тестовая пробирка помещается в измерительную камеру при­бора "Hemoehron". Секундомер прибора включается с момента попадания крови в тестовую пробирку. В измерительной камере непосредственно под пробир­кой находится магнитный детектор, который (при помещении пробирки в прибор) совмещается с маг­нитом, находящимся внутри пробирки. Во время из­мерения тестовая пробирка медленно вращается во­круг продольной оси, при этом цилиндрический маг­нит в пробирке крутится на дне, находясь в непосред­ственной близости от магнитного детектора. Когда в пробирке начинают образовываться фибриновые ни­ти, они связывают магнит, с находящейся в пробирке пластиковой структурой, и в результате вращения пробирки магнит отклоняется от детектора. Тем са­мым размыкается электрическая цепь, останавливает­ся секундомер и включается короткий звуковой сиг­нал. Для исключения ошибок измерения н е о б х о-ди м точный объем пробы крови.

Потребителю предоставляется выбор: или вводить в тестовую пробирку определенный объем шприцем (мы применяем именно такой способ) или использовать вакуум в пробирке для аспирации необ­ходимого объема, однако последний способ может
явиться дополнительным источником ошибок. По­следнее объясняется тем, что вакуум в различных пробирках может отличаться друг от друга, поскольку на его состояние влияют транспортировка, сроки и условия хранения?'

При соблюдении необходимых требований метод определения ВАС на приборе "Hemochron" достаточ­но точен, коэффициент вариабельности не превышает 4% при нормальной свертываемости и 9% - при из­мерении ВАС во время ИК (480-600 с). Метод по­строения графика для определения индивидуальной чувствительности больных к гепарину и его нейтра­лизации протамина сульфатом аналогичен тому, ко­торый представлен на рис. 1 - для ручного определе­ния ВАС.

Особо важной является проба крови, взятая через 5 мин после введения расчетной дозы гепарина^ поскольку именно она оценивает чувствительность к нему больного. Если значение ВАС в этот период менее 480 с, то по графику рассчитывают дополни­тельное количество гепарина, которое необходимо ввести для создания адекватного антикоагуляционно-fo состояния крови во время ИК. Через 5 мин после введения дополнительной дозы, вновь определяют ВАС, если его величина не изменяется или не дости­гает 480 с, то это обстоятельство указывает на сни­женную чувствительность больного к гепарину и оп­ределяет необходимость более частого его контроля во время перфузии. Хотя для каждого больного до­пустимые величины ВАС при ИК рассчитываются индивидуально, необходимо помнить, что нижним пределом является тот, что превышает исходный не менее чем в 3.7 раза, оптимальный уровень должен быть не более чем в 7 раз выше исходного.

Расчетные дозы гепарина для проведения ИК:

- у больных с врожденными пороками сердца(бледного типа) - 2 мг/кг

- у больных с врожденными пороками сердца (синего типа) - 3 мг/кг

-  у больных с приобретенными пороками сердца - 2 мг/кг

-  у больных с септическим эндокардитом - 3 мг/кг

-  у больных с миксомами сердца - 3 мг/кг

-  у больных с ишемической болезнью сердца - 3 мг/кг

-  у больных с поражением аорты и ее ветвей (в условиях глубокой гипотермии с остановкой крово­
обращениямг/кг

Большие количества гепарина, обусловлены меньшей чувствительностью к нему больных, которая не превышала 0.8-1.1 с/ЕД/кг, при норме: 2.2-2.8 с/ЕД/кг.

При нормальном ответе организма на введение гепарина контроль величины ВАС проводится через каждые 30 мин перфузии, если же ИК проводят на фоне гипотермии (Т менее 28°С), то измерение ВАС можно проводить реже - через 60 мин. Последнее объясняется изменением фармакокинетики гепарина при охлаждении, когда наблюдается выраженное снижение его метаболизма (период полураспада в 2 раза длиннее) и скорости выведения (константа эли­минации в 3 раза ниже), по отношению к периоду согревания. Снижение ВАС при охлаждении обычно не превышает 30-40 с, тогда как во время согревания оно составляет от 120 до 130 с, что требует более час­того контроля за данным показателем в этот период.

Необходимо помнить, что при гематокрите менее 26% (т. е. гемодилюции > 35%) разведение кро­ви оказывает непосредственное влияние на величину ВАС, "искусственно" увеличивая ее на 90-110 с. В этих условиях следует более часто контролировать' Уровень ВАС, не допуская его снижения менее 400с.

ВРЕМЯ АКТИВИРОВАННОГО СВЕРТЫВАНИЯ И ТРАЗИЛОЛ

В последнее десятилетие практически во всех кардиохирургических Центрах, для снижения крово-потери и количества вводимой донорской крови или ее компонентов, используют ингибитор сериновых протеаз ТРАЗИЛОЛ (апротинин) фирмы "Bayer " Германия. Препарат вводят пролонгировано во время операции в количестве от 2 до 6 мл» единиц инакти­вации калликреина (ЕИК). Применение данного пре­парата в НЦХ РАМН позволило нам снизить на 50-70% интра-и послеоперационную кровопотерю, прак­тически ислючить использование донорской крови.

Одним из воздействий тразилола на гемостаз явля­ется ингибирование внутреннего механизма коагуля­ций, что проявляется значительным увеличением ВАС на фоне гепарининизации крови. Так, начальная величина может превышать 680 с, а во время перфу­зии достигать значений до 2000 с. Возникают реаль­ные вопросы: можно ли в этих условиях использовать ВАС-график и сам показатель ВАС для контроля ге-паринизации крови. Наш опыт показывает, что в ус­ловиях пролонгированного интраоперационного ис­пользования больших (до 6 млн ЕИК) доз Тразилола метод оценки антикоагулянтных свойств крови во время ИК на основе определения ВАС можно прово--дить, соблюдая следующие условия: 1/ ВАС-график необходимо строить для определения исходного значения ВАС, предупреждения его сни­жения менее 480 с во время перфузии и для контро­ля полноценности нейтрализации гепарина после введения протамина сульфата; 2/ адекватная гепаринизация крови во время перфу­зии обеспечивается, если величина ВАС:

-  при использовании тразилола до 2 млн ЕИК не менее 550 с;

-  при использовании тразилола в количестве 6 млн ЕИК - не менее 700 с;

- необходимое для нейтрализации гепарина количе­ство протамина сульфата рассчитывается не по зна­чению ВАС (если оно более 600 с), а по, исходно вве­денной перед ИК, дозе гепарина в соотношении 1:1 мг/кг веса тела больного.

НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ГЕПАРИНА ПРОТАМИНА СУЛЬФАТОМ

Нейтрализация гепарина осуществляется в соответ­ствии с весовыми соотношениями (мг на мг), при этом нейтрализуется непосредственно сам препарат, а не его антикоагулянтная активность. Поэтому гепа­рин, получаемый из разных источников, обладает разным сродством к протамину: так 1 мг последнего нейтрализует 90 ЕД гепарина, получаемого из тканей легкого и 115 ЕД - из тканей желудочно-кишечного тракта.

Использование метода определения ВАС позволи­ло значительно снизить количество протамина суль­фата, необходимого для нейтрализации гепарина. Если ранее ее осуществляли в соотношении 3:1 или 2:1, то в настоящее время - 1:1 или 0.8:1. Данный фактор весьма существенен, поскольку сам протами­на сульфат весьма не безопасен, он может явиться причиной аллергических реакций (вследствие влияния на активность комплементов) или гемрдинамических нарушений (в результате стимуляции образова­ния гистамина). Кроме того, введенный в больших количествах протамина сульфат обладает антикоагулянтным действием и может сам явиться фактором повышенной кровопотери.

Интересно, что при избытке протамина увеличивается ВАС, тогда как тромбиновое время ос­тается нормальным или снижается; при избытке же гепарина увеличиваются оба эти показателя. Данный феномен может способствовать дифференциальной диагностике избытка протамина или гепарина.

При ручном способе определения ВАС расчет необходимого количества протамина сульфата осу­ществляется по его значению в конце ИК с использо­ванием индивидуального ВАС-графика (рис. 1). Че­рез 15 минут после нейтрализации гепарина вновь определяют величину ВАС, если его значения выше исходных, то независимо от способа определения показателя, дополнительную дозу протамина сульфа­та рассчитывают с использованием ВАС-графика (по­зиция 1г).

Необходимо помнить, что более высо­кие (чем в исходе) значения ВАС могут быть обу­словлены причинами, не связанными с избытком ге­парина. Так, снижение гематокрита менее 26%, кон­центрации фибриногена - менее 140 мг% и количест­ва тромбоцитов - менее 80 тыс. способствуют увели­чению ВАС до 180-200 с. Иными словами, дополни­тельное введение протамина сульфата может быть обосновано лишь в отсутствии вышеуказанных фак­торов.

Наш опыт показал, что к дополнительному введе­нию протамина сульфата весьма осторожно надо от­носится у пациентов с исходной гиперкоагуляцией. Наиболее часто последнее отмечается у больных с ИБС, с септическим эндокардитом, при опухолях сердца различной этиологии У данной категории пациентов в раннем постперфузионном периоде це­лесообразно поддерживать значение ВАС в пределах от 140 до 160 с для предотвращения синдрома икоа-гулопатии потребления", пусковой точкой которого достаточно часто является именно дополнительное введение протамина сульфата при попытке вернуть ВАС к исходному уровню. Кроме ВАС через 15 мин после нейтрализации гепарина определяют 5 основ­ных параметров коагулограммы, свидетельствующих о состоянии свертывающей системы крови. Обычно при адекватном гемостазе уровни этих показателей составляют:

-Время свертывания по Ли-Уайту : 7-9мин - ВАС (ручной метод): 85-100 с, (автоматический): 110-130 с

-Тромбиновое время:с -Протромбиновый индекс:%, - Концентрация фибриногена: 197-260 мг%, -Количество тромбоцитов: /л. На фоне повышенной кровопотери количество исследуемых показателей может быть увеличено, од­нако для экспресс - диагностики состояния гемостаза, указанные параметры вполне достаточны при оценки причин его нарушения и выбора необходимых мето­дов коррекции.

3. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС КРОВИ

Основной целью искусственного кровообращения (ИК), призванного временно заменить насосную функцию сердца и газообменную функцию легких, является адекватное снабжение тканей кислородом. Вместе с тем, даже при самой совершенной (по об­щепринятым критериям) методике проведения пер­фузии отмечаются изменения метаболизма, обуслов­ленные нарушением кислородного гомеостаза. Дан­ное обстоятельство наиболее часто связано с дисба­лансом между потреблением кислорода и истинной потребностью в нем органов и тканей, что проявляет­ся накоплением недоокисленных продуктов метабо­лизма, нарушением водно-электролитного обмена и т. п., даже в условиях, когда обьемная скорость пер­фузии (ОС) равна или превышает исходный минут­ный обьем сердца (МОС).

КИСЛОРОДНЫЙ БАЛАНС

Доставка (ДОг) и потребление (ПО2) кислорода являются основными показателями, определяющими кислородный статус организма, однако во время ИК они могут меняться в достаточно широких пределах, что часто затрудняет адекватную оценку количества кислорода (Ог) в организме на момент исследования. Основными причинами, снижающими указанные по­казатели во время ИК, являются, изменение ОС перфузии, состояние сосудистого тонуса, централизация кровообращения, степень гипотермии (снижение Т на 1°С уменьшает потребность в Ог на 5-7%),влйяние анестетиков (снижение потребности в Ог на 5-20%)и т. п.. В этой связи возникают следующие вопросы. Как правильно оценить являются ли сниженные зна­чения ДОг и ПОг действительно следствием умень­шения потребности в кислороде или обусловлены неадекватным кровотоком на фоне низкой кислород* ной емкости крови? Какова критическая величина ДОг, которая оказывает непосредственное влияние на снижение ПОг, приводящее в конечном итоге к раз­витию тканевой гипоксии?

Наш многолетний опыт показал, что при ОС пер­фузии 2.5±0.1 л/мин/м2, на фоне умеренной гипотер­мии (минимальная температура 28°С) и гемоднлюции (не превышающей 30%) - критические величины ДОг и ПОг составляют, соответственно, 410 и 100 мл/мин/м2. В этих условиях снижение ДОг менее 410 мл/мин/м2 оказывает прямое влияние на уменьшение ПОг, приводящее к выраженному дефициту кислоро­да. При ДОг более 410 мл/мин/м2 корреляционная связь между этими показателями весьма слабая и уровень ПОг может быть нормальным или даже по­вышенным, что свидетельствует об эффективной тка­невой экстракции кислорода. При изменении ОС ' перфузии, более глубокой степени гипотермии и ге-модилюции, оценить реальные критические величи­ны ДОг и ПОг практически невозможно. В этих усло-*иях более четким критерием оценки кислородного Статуса является соЧтюшение между этими показате­лями. Так, если коэффициент ДО2/ПО2 равен 3.5-4.0, ' то это свидетельствует об адекватном снабжении тканей кислородом, ДОг/ПСЬ равное 3.4-3.0 указывает на преобладание в клетках анаэробного обмена над аэробным и, наконец, при ДО2/ПО2 менее 3.0 разви­вается циркуляторная гипоксия вследствие дисбалан­са между потреблением и потребностями тканей в кислороде. Степень насыщения артериальной кро­ви кислородом (SaCh) и парциальное напряжение ки­слорода (РаСЬ) во время ИК определяются эффектив­ностью работы оксигенатора. Используемые в на­стоящее время мембранные оксигенаторы, позволяют поддерживать РаСЬ в пределах близких к "норме" (150-250 мм рт. ст.), что дает возможность избежать нежелательного влияния "нормобарической гиперок-сии", которое может выражаться в вазоконстриктор-ном эффекте избытка О? и активизации процессов перекисного окисления липидов.

Наиболее достоверными экспресс-показателями адекватности производительности АИК по-прежнему остаются степень насыщения смешанной венозной крови кислородом (SvCh) и парциальное напряжение кислорода (PvCb). Данные показатели отражают зави­симость только двух величин - потребления кислоро­да и минутного обьема кровообращения больного. Поддерживая их на должном уровне, можно обеспе­чить постоянное соответствие кровотока кислород­ному запросу организма независимо от других пара­метров. Однако как определить должный их уровень при ИК? Очевидно, что в условиях нормотермиче-ской перфузии данные показатели должны соответст­вовать оптимальным "нормальным" величинам сме­шанной венозной крови здоровых людей, т. е. SvOr1 65-75%, PvO2= 35-40 мм рт. ст.. Более сложно оце­нивать их при гипотермической перфузии, поскольку снижение температуры вызывает ряд биохимических и биофизических сдвигов, которые существенным образом изменяют многие физиологические - констан­ты организма. Одно из основных следствий этих сдвигов - снижение метаболизма тканей - является той целью, ради которой фактор охлаждения исполь­зуется в клинике. В этих условиях при одной и той же дистанции диффузии сниженная потребность тканей в кислороде во время гипотермии обеспечена при меньшем капиллярно-тканевом градиенте рОг Если при этом принять во внимание также тот факт, что со снижением температуры растворимость кислорода, а следовательно, и скорость его диффузии в жидкости увеличиваются, то становится очевидным, что во время гипотермической перфузии адекватное снаб­жение организма кислородом может быть обеспечено при более низком рОг в оттекающей от тканей веноз­ной крови.

Наше многолетнее клиническое применение мето­да ИК показало, что в условиях искусственной гипо­термии использовать для оценки адекватности перфу­зии определение PvO2 можно только с учетом холо-дового сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО). Значения PvO2 равные величине температуры больного на момент исследования не сопровождают­ся накоплением гипоксических метаболитов в орга­низме, что свидетельствует об адекватной производи­тельности АИК и достаточном снабжении тканей ки­слородом.

Принимая во внимание то обстоятельство, что на положение КДО во время перфузии (помимо гипо­термии) влияют и другие многочисленные факторы, определять величину SvO2 по измерению Р\Ог в газоанализаторе в этих условиях невозможно, поскольку в основу расчета заложено нормальное положение КДО. Для правильной оценки необходимо проводить прямое измерение SvO2 в гемооксиметрах или в тех анализаторах, которые не рассчитывают, а непосред­ственно определяют данный показатель.

При правильной технике охлаждения и согрева­ния гипотермическая перфузия любой глубины и продолжительности оказывается вполне адекватной, когда SvCb поддерживают на уровне 65-75%. При этом следует учитывать, что если гипотермическая перфузия проводится в условиях гемодилюции, то величина SvCh должна быть выше ( порядка 70-75% ), поскольку разведение может занижать истинные зна­чения данного показателя.

Вместе с тем необходимо помнить, что показатели кислородного статуса являются критериями адекват­ности перфузии только с точки зрения требований, предъявляемых к ИК как к способу временной заме­ны газообменной функции легких и насосной функ­ции сердца. ИК не призвано (да и не может, учитывая многогранность компенсаторных реакций организма) полностью заменить функцию биологического дыха­ния в организме, окончательное суждение о котором можно получить, только исследуя показатели ткане­вого метаболизма.

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ РАВНОВЕСИЕ КРОВИ

При нормотермической перфузии кислотно-основное равновесие (КОР) артериальной крови должно соответствовать "нормальным" параметрам здоровых людей: рН =7.37-7.40, рСО2~35-40 мм рт. ст. и ВЕ=±1.5 ммоль/л. В условиях гипотермиче-ской перфузии для регуляции КОР используют одну из двух стратегий: pH-state или Alfa-stat© (a-state). Основа этих стратегий заключается в следующем.

Стратегия pH-state. Основная цель методики регуляции КОР крови в режиме pH-state состоит в том, чтобы в условиях гипотермии поддерживать ак­туальные значения рН и рСОг на уровнях, которые считаются нормальными при нормотермии. Отсюда и название метода pH-state. т. е. поддержание постоян­ным рН вне зависимости от температуры тела боль­ного. Поскольку при гипотермии растворимость га­зов увеличивается, для достижения указанной цели необходима подача в аппарат ИК углекислого газа. Для оценки состояния КОР крови по данной методи­ке пользуются актуальными значениями рН и рСОх Поскольку измерения в газоанализаторах проводят при температуре 37°С, полученные величины необ­ходимо скоррегировать на температуру больного. При этом считается, что для всех значений темпера­туры величина рНа должна быть равна 7.40 ед.

Стратегия alfa-state. В начале 80-х годов в практику ИК был внедрен метод регуляции КОР кро­ви, получивший название a-state. Было доказано, что основная бикарбонатная буферная система не работа­ет при t < 28°С. В этих условиях ведущую роль буфе­ра берет на себя белковая система (главным образом, имидазольная часть гистидина), степень диссоциации которой выражается величиной"альфа". Методикой a-state называют такую регуляцию КОР крови в усло­виях гипотермии, при котррой постоянным поддерживается общее содержание СОг (ТСОз). При этом, по мере уменьшения температуры рСОг в связи с увеличением растворимости СОг снижается, сохра­няя величину "альфа" неизменной.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9