«Комплексная диагностика атрофического гастрита в хирургической клинике». Автореферат (стр. 2 )

В группе с атрофией слизистой в теле желудка выявлено 3 случая РЖ (характеристика этих случаев представлена в таблице 6), а так же по одному случаю аденокарциномы яичника и мочевого пузыря, 2 случая аденоматозной очаговой гиперплазии. Все пациенты оперированы. Показатели Пг и Г17 при язвенной форме РЖ имели нормальные значения, что объясняется локальным поражением с сохранением функциональной активности париетальных клеток желудка.

Таблица6. Показатели Пг1 и Г17 ( n= 3) при раке желудке.

Вычислены ДЧ и ДС и составляли 62 и 98% соответственно для Нр негативных 49 и 96% для Нр позитивных. ДЭ серологического метода составила 89 и 72,5%.Эти показатели соответствуют литературным данным, за исключение более низкого ДЧ у Нр позитивных. Незначительное расхождение по чувствительности метода обусловлено учетом всех случаев обнаружения морфологических признаков атрофии вне зависимости от степени выраженности и распространенности по отделам желудка. Исследователи в своих работах определяли ДЧ и ДС метода серологической биопсии для ХАГ, при котором атрофия считается только в теле желудка. В нашей работе учитывалась атрофия СОЖ как в теле, так и в антральном отделах желудка, и при вычислении ДЧ имеет значение несколько ниже литературных.. Метод серологической биопсии при показателях Пг 25 мкг\л и Г17 5 пмоль\л позволил определять атрофию вне зависимости от инфицированности Нр.

Атрофический гастрит, вызванный аутоиммунным поражением СОЖ, является второй после Нр инфекции самой частой причиной его возникновения. Для проверки возможности диагностирования аутоиммунного гастрита с помощью серологического метода проведено комплексное обследование 198 пациентов (м\ж 73\125 средний возраст 41±5.6). Выявлено 13 случаев АИГ с повышенным титром Ат ПКЖ, что составило 6,5%, и 19 случаев атрофического гастрита тела желудка по серологическим данным. При сопоставлении в 69% из 13 случаев АИГ определялась атрофия, из них 4 были Нр+ позитивными. Титр антител к париетальным клеткам желудка колебался от 1:80 до 1:256000ед. Было отмечено полное совпадение серологической и морфологической диагностики атрофического поражения СОЖ при аутоиммунном гастрите.

Учитывая, что по литературным данным АИГ чаще всего сочетается с аутоиммунным тироидитом (Zopelman at el.), проведено исследования с целью определения возможности диагностирования по уровню Пг1 и Г17 атрофии СОЖ при сочетанном аутоиммунном поражении желудка и щитовидной железы, осуществлено вычисление этих показателей в зависимости от уровня титров антител к тиреопепсидазе щитовидной железы (Ат ТПО) и присутствия антител к париетальным клеткам желудка (Ат ПКЖ). Были обследованы 43 пациента (м\ж 12\41, средний возраст 37+-9.7) с различными видами гастропатии. Пациенты были разделены на 3 группы и представлены в таблице 7: группа «С»- контрольная 27 случаев с нормальным уровнем Ат ТПО. (Пг и Г17 =144,3±112,1 мкг\л и 23,7±24,8 пмоль\л), группа «В»- 10 случаев с повышенным уровнем АтТПО и с нормотрофией СОЖ, т. е с нормальным уровнем Пг1 и Г,3±102,1 мкг\л и 35,6 ±41,7пмоль\л), группа «А»- 6 случаев с повышенным уровнем АтТПО и серологическими признаками атрофии в теле, уровнь Пг1 и Г17. (8,2±3,6 мкг\л и 79,4±20,2пмоль\л)

В группе С из 27 пациентов в 1 случае (3,7%) было сочетание с АИГ. При показателях Ат ТПО выше нормы АИГ встречается в 20% случаев при нормотрофических показателях Пг1 и Г17 (Группа В), в 83% случаев при серологических показателях атрофии СОЖ. (группа А) При сочетании высоких титров Ат ТПО и высоких титров АтПКЖ морфологические признаки атрофии отмечены в 63%, против 29% при нормальных показателях Ат ТПО. Из 43 случаев атрофия слизистой в теле желудка выявлена в 6 случаях, которые имели высокие титры антител как к ТПО, так и ПКЖ с развитием мультифокальной атрофии. В группе с нормальным уровнем титров Ат ТПО атрофический гастрит в теле не наблюдался, отмечена атрофия в антруме в 29%. Таким образом, аутоиммунный тироидит является отягощающим фактором при АИГ, и в 2 раза чаще вызывает мультифокальную атрофию СОЖ..

Таблица 7.Распределения пациентов с одновременным определением Ат ТПО, Ат ПКЖ и присутствием морфологических признаков атрофии.

По литературным данным, риск развития рака желудка выше при фундальном аутоиммунном атрофическом гастрите, чем при просто атрофическом фундальном гастрите. Высокую степень пролиферативной активности нам удалось проиллюстрировать на выявлении у пациентов с АИГ с выраженной атрофией, установленной по данным серологической биопсии. Из 6 таких пациентов в 4 случаях определялись очаговые гипертрофические образования на слизистой желудка, в основном локализовавшиеся в теле и переходной зоне. Такие образования имеют полиморфизм строения от плоско возвышающихся до полиповидных, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Таких наблюдений только 4 случая, и для подтверждения достоверности этой тенденции в изменении СОЖ требуется дальнейшее накопление материала.

У 22 пациентов с АИГ были ретроспективно за последние 5 лет проверены показатели красной крови и компоненты синтеза гемма (гемоглобин, эритроциты, сывороточное железо, витамин В12, фоллаты, ферритин, трансферритин, эритропоэтин). В литературе остается спорный вопрос о развитии других видов анемии при ХАГ кроме В12 дефицитной, авторы которых утверждают об отсутствии прямой связи развития анемии и атрофического гастрита и полагают, что она связана с хроническими кровопотерями. В нашем исследовании нам удалось проследить развитие анемии в 12 случаях, из которых в 3 случаях анемия носила выраженный характер, в 9-скрытый, но имелся дефицит как минимум 2 компонентов гемапоэза. Таким образом, АИГ представляется гораздо более сложной проблемой с высоким риском развития РЖ.

Метод серологической биопсии при показателях Пг 25 мкг\л и Г17 5 пмоль\л позволил определять атрофию вне зависимости от инфицированности Нр или аутоиммунном поражении. Выявлено 15 случаев атрофии слизистой антрального отдела желудка (все Нр+) и 19 случаев атрофии слизистой тела желудка (6 Нр-,13 Нр+), из которых 9 имели аутоиммунный характер поражения.

В работе было вычислено, что при сочетании АИГ и повышенного уровня АТ ТПО (тироидит) атрофия слизистой в теле желудка возникает почти в 2 раза чаще и является отягощающим фактором.

Применение метода серологической биопсии позволило выявлять атрофическое поражение слизистой желудка, определять природу этого поражения (инфекционное или аутоиммунное), топографию и распространение на отделы желудка, степень функциональной выраженности. Полученные данные позволили доказать отягощающую роль атрофии СОЖ в формировании язвенной болезни, РЖ, аденоматозных предраковых изменений и карциномы внежелудочной локализации. Высокая диагностическая эффективность метода серологической биопсии позволила использовать его в дальнейшей работе по возможности определения атрофии СОЖ при использовании методов ЭОКТ и эндоскопии с оптическим увеличением.

Для проведения сравнительного анализа возможности выявления атрофии СОЖ с помощью ЭОКТ было проведено комплексное исследование 15 пациентам с различной гастроэнтерологической патологией. Пациенты распределились по полу м-7, ж-8, по возрасту 43±8,7 , НР позитивные 7 случаев. Было проведено визуально аналоговое сравнение ОКТ изображений у Нр позитивных (7 случаев) и негативных пациентов (группа контрольная 6 случаев) для выявления отличительных признаков при \нр инфицированности.. У Нр позитиыных были определены 4 отличительных признака : более плотный рисунок слизистой, присутствие внутрислизистых микрокист, расширение первого слоя слизистой, более выраженный рисунок посдслизистого слоя. В контрольной группе отмечалось более гомогенное распределение структур слизистого и подслизистого слоев. Представлено на рисунке 8 .

Ррисунок 8. ЭОКТ изображения тела и антрального отделов желудка характерные для Нр позитивных и негативных пациентов.

Среди всех 15 пациентов, которым было выполнено ЭОКТ, выявлено 9 с атрофией СОЖ подтвержденных гистоморфологическими данными. Из них в 4 случаях по показателям Пг1 и Г17 была установлена мультифокальная атрофия. Из 9 случаев оптических когерентных изображений соответствующих атрофии СОЖ были проверены 3 признака, каждый признак имел два варианта интерпретации. Этими признаками были толщина слизистого слоя (более или менее1 мм), гомогенность строения (равномерное или неравномерное) и визуализация слоев стенки желудка (не менее 4 или не менее 2 слоев) . Количественно каждый признак был представлен следующим образом и отражено в таблице 9.

Таблица 9.Количественное распределение признаков при ЭОКТ сканирования атрофии СОЖ(n=9).

Самым распространенными признаками оказались равномерность строения СОЖ и визуализация не менее 2 слоев, которые встречаются в 6 случаях. Однако эти же признаки являются определяющими при нормотрофии, взятой за контроль. Для выявления ЭОКТ признаков атрофии СОЖ проведен анализ сканирующих изображений пациентов не только с гистоморфологическими признаками атрофии СОЖ, но и с мультифокальной атрофией, подтвержденной серологическим тестом (4 случая).

При визуально аналоговом анализе ОКТ изображения СОЖ при атрофии не удалось выявить кардинальных доминантных признаков, отличающих сканирующие изображения при нормотрофии, а также при атрофии установленной как морфологическим, так и серологическими методами

По литературным данным метод ЭОКТ хорошо себя зарекомендовал при диагностике очаговых поражений слизистой, когда есть возможность сравнения пораженных и нормальных участков слизистой. Необходимо продолжить изучение в этом направлении изучение возможности применения ЭОКТ для диагностики атрофических поражений.

Для определения закономерности строения структуры слизистой тела и антрального отделов желудка при атрофическом гастрите было проведена эндоскопия с увеличением у 30 пациентов, м\ж-12\18 , средний возраст 33+-6.7. Были выявлено 12 случаев морфологически подтвержденных признаков атрофии СОЖ, из них в 5 случаях сопровождались серологическими признаками атрофии, из которых аутоиммунный характер поражения был в 4 случаях. Контрольную группу В составили 18 (нормоторфия) пациента без серологических и морфологических признаков атрофии. Распределение пациентов представлено в таблице 10. За стандарт строения желудочных желез использовались схематические изображения желудочных желез по классификации Sakaki. Проведен сравнительный анализ присутствия типов строения желудочных желез при эндоскопии с увеличением в теле и антральном отделах желудка между группами контрольной 18 случаев и с атрофией 12 случаев, подтвержденной морфологическими данными. Аналогичный анализ проведен в группах нормотрофии 25случаев и атрофии 5 случаев, подтвержденной серологическими методами.

Таблица 10. Распределение случаев при эндоскопии с оптическим увеличением

При анализе полученных результатов отмечено, что при атрофии СОЖ структура желудочных желез сохраняется типичной и соответствует норме в антральном отделе желудка B, BC, C, CD. Эти типы строения желез присутствуют во всех группах, независимо от метода определения атрофии СОЖ. В теле желудка появляется полиморфизм строения желудочных желез: помимо нормального строения желез тип А и АВ появляются промежуточные структуры ВС и структуры, характерные для антрального отдела С и CD. Признаки С и CD в группе атрофии СОЖ установленной морфологическим методом составляет 33%, а в группе с серологическими признаками атрофии составляет 80%., из которых при АИГ 100%.. Данные отражены в таблице 11

Таблица 11. Распределение типов строения желудочных желез СОЖ при эндоскопии с увеличением (n=30). Серым V прямоугольником выделены нормальные изменения СОЖ соответственно отделу желудка

Частота присутствия признаков С и CD в теле проверена с помощью вычисления доверительного интервала. м∆ = 0,204, t=1.96, ДК= 95%, р=0,05 границы ДИ =[0,01; 0,78] ДИ не включает 0, следовательно, различия между группами по признаку «С, СD» являются статистически значимыми.

На рисунке 12 отображено эндофотография случая перестройки строение структуры желудочных желез в теле по тубулярному типу и схематическое строение СОЖ в норме и при атрофии. В контрольной группе с нормотрофией строение слизистой отделов желудка при увеличивающей эндоскопии соответствовало типичной нормальной картине.

Рисунок 12. Тубулярное строение желудочных желез в теле желудка при атрофии СОЖ ( эндоскопия с оптическим увеличением ), а)эндофотография, б) схема строения в норме, в) схема строения СОЖ при атрофии..

В литературе есть подтверждение, что при атрофии происходит потеря строения желез по типу «пчелиный соты» и нарушения строения собирательных венул (Yagi at el.)

Второй структурой для визуально-аналогового анализа атрофического изменения СОЖ была использован вид микроваскулярной сети СОЖ при эндоскопии с оптическим увеличением. В качестве признаков для характеристики строения и вида микроваскулярной сети при атрофии СОЖ взяты были 4 и представлены : Е- наличие красного сосудистого капиллярного рисунка в центре желудочного валика; Н - соотношение ширины сосудистого рисунка и эпителиального в желудочной железе более 1\2 соответственно; К - наличие собирательных венул и структура их виде « морской звезды»; М - неправильный и неупорядоченный рисунок собирательной венулы.

Самым распространенным признаком является «М»- неправильный и неупорядоченный рисунок собирательной венулы. Он практически одинаково распространен как при атрофии СОЖ, так и при нормотрофии (66, 82% соответственно). При атрофии, выявленной морфологическими методами доля признака М составляет 66% , при серологическом методе 60%. На все остальные признаки (Е, К, Н) приходится от 33 до 18 %. Представлены таблице 14.

Таблица 13. Распределение признаков вида микроваскулярной сети эндоскопии с увеличением при атрофии и нормотрофии.

Целью статистического анализа было сравнить группу морфологической атрофии и нормотрофии по относительной частоте представления признаков «Е» и «М». м∆=0,01097, t=1.96 , ДК= 95%, р=0,05 границы ДИ =[0,06; 0,11].ДИ не включает 0, следовательно, различия между группами по признаку «Е» являются статистически значимыми..

Самым представительным признаком оказался «М». t=1.96, ДК= 95%, р=0,05, m∆=0,16. ДИ - доверительный интервал для разности относительных частот признака. Границы ДИ = [0,48; 0,05],ДИ не включает 0, следовательно, различия между группами по признаку «М» являются статистически значимыми.

При увеличивающей эндоскопии можно с высокой степенью достоверности установить диагноз атрофии по тубулярному типу строения желудочных желез в теле, нерегулярному строению микрососудистой сети.

Выводы.

·  чувствительность метода серологической биопсии составляет 62%,специфичность 98% у Нр негативных пациентов и 49 и 96% у Нр+ соответственно. Данный метод может использоваться как диагностический, так и скрининговый для выявления атрофии СОЖ.

·  Серологический метод позволяет диагностировать АИГ, который в в 1\3 случаев сочетается с аутоиммунным тироидитом, сопровождается анемией и формированием очаговых гипертрофических образований с высокой пролиферативной активностью и риском развития РЖ.

·  Метод ЭОКТ позволяет дифференцировать очаговые поражения СОЖ и подслизистого слоя Применение метода ЭОКТ для идентификации атрофического поражения СОЖ ограничено.

·  При атрофии СОЖ отмечается перестройка желудочных желез в теле желудка по тубулярному типу, принимающих строение, близкое к структуре строения желудочных желез антрального отдела. Собирательные венулы приобретают нерегулярный тип строения. Данные изменения позволяет диагностировать увеличительная эндоскопия.

Практические рекомендации.

Сочетание двух методов лабораторного и эндоскопии с оптическим увеличением взаимно дополняют и усиливают друг друга. Необходимо включить в стандарт обследования при абдоминальной патологии определение уровня Пг1 , Г17, Ат НР, Ат ПКЖ. Что позволит сформировать группу риска по развитию атрофии СОЖ, определить природу этого поражения инфекционная, либо аутоиммунная, или их сочетание. Высокие показатели экскреторных гормонов желудка, указывающие на гиперхлоргидрию, позволят выделить пациентов с склонностью к язваобразованию и рефлюксным состояниям. Выявление группы риска по развитию РЖ по низким показателям Пг1 и Г17 требует дальнейшего эндоскопического исследования.

По результатам исследования определяется выбор методов лечения. При Нр инфекции назначается эрадикационная терапия, при высоких показателях Пг1 и Г17 назначаются препараты протонной помпы, при показателях Пг1 и Г17 соответствующих атрофии целесообразно воздержаться от назначения ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторовт. е. лечение должно быть дифференцированным. При выявлении высоких титров Ат ПКЖ необходимо провести комплексное обследование пациента на предмет сочетания других аутоиммунных заболевания, в первую очередь аутоиммунного тироидита. Таких пациентов надо тщательно обследовать на наличие скрытой анемии. Эндоскопическое исследование позволит определить наличие очаговых поражений СОЖ, получить их характеристику в том числе и гистологическую. В случае подтверждения высокого пролиферативного риска применять активную тактику от эндоскопической резекции слизистой до резекции желудка.

Публикации по теме диссертации.

1.  Князев оценка эндоскопического и серологического методов в диагностике атрофии слизистой желудка. // Сборник научно-практических работ. Издательство «Известия»,2005.с.313-18

2.  Князев пепсиногена1 и гастрина17 при гипергомоцистеинемии в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori. // Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России 2006г. т 29.А14,с11-12.

3.  , Князев метода эндоскопической оптической когерентной томографии в диагностике атрофии слизистой желудка в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori. // Материалы межрегиональной конференции «актуальные вопросы диагностики в клинической практике. Москва 2007.с.89-91

4.  , , Эндоскопическая оптическая когерентная томография слизистой желудка при Нр инфицировании и атрофическом гастрите.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007.т.17.5. с.106.

5.  , , А, Эндоскопия с оптическим увеличением и оптическая когерентная томография в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка. // Материалы XII съезда по эндохирургии 23-25 апреля 2008г. г. Москва.

6.  , , Князев когерентная томография и zoom-эндоскопия в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008.т.18.5.с.159.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2