Особенности течения helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у подростков при инфицировании слизистой оболочки желудка вирусом эпштейна-барр (стр. 1 )

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ЧУПРЫНОВА

Мария Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННОГО

ГАСТРИТА У ПОДРОСТКОВ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР

педиатрия

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Красноярск-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Проблема H. pylori - ассоциированных состояний в настоящее время хорошо освещена. Глубоко изучен патогенез заболеваний, связанных с H. pylori. Помимо хронического неатрофического гастрита и язвенной болезни, H. pylori имеет значение в возникновении таких грозных заболеваний, как аденокарцинома желудка и MALT – лимфома. Проведение эрадикационной терапии с использованием современных высокоэффективных схем, позволяет не только достигнуть эрадикации инфекта у большого процента пациентов, что в подавляющем большинстве случаев сопровождается регрессом мононуклеарного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки желудка и исчезновением клинической симптоматики, но и рассматривается в качестве канцеропревентивного фактора [5, 50].

Однако H. pylori не единственный микроорганизм, чье патологическое действие может приводить к значительным изменениям в органах и тканях желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день важными претендентами на роль альтернативного возбудителя гастрита являются представители семейства герпес-вирусов и, в частности, вирус Эпштейна-Барр. Персистенция одновременно двух патогенов в слизистой оболочке желудка возможно могла бы привнести определенные клинические и морфологические особенности в картину H. pylori – ассоциированного гастрита.

Широкое внедрение эрадикационной терапии, в том числе и при лечении детей, позволило также выявить проблему развития эксхеликобактерного гастрита, при котором даже после удаления инфекта хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, и сохраняется риск рецидива клинических симптомов в течение года [20, 22, 23, 54]. Причины данного состояния до настоящего времени не ясны. Выявление возможных факторов риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков, позволило бы улучшить диагностику и прогноз заболевания.

Цель исследования

Оценить влияние вируса Эпштейна-Барр на течение H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков для усовершенствования системы наблюдения за данной категорией пациентов.

Задачи исследования

1.  Выявить особенности течения H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков с персистирующей в слизистой оболочке желудка вирус Эпштейна-Барр инфекцией.

2.  Изучить влияние полиморфизма гена TLR9 T-1237C на инфицирование слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна-Барр.

3.  Выявить факторы риска неблагоприятного исхода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков, сопровождающегося персистенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка в течение 12 месяцев после эрадикации инфекта.

4.  Усовершенствовать алгоритм наблюдения за подростками с H. pylori – ассоциированным гастритом в зависимости от наличия или отсутствия вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка.

Научная новизна работы

В исследовании показано, что инфицирование вирусом Эпштейна-Барр слизистой оболочки желудка у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом чаще происходит при носительстве полиморфного гена –1237ТC TLR9 и не имеет каких-либо клинических и морфологических особенностей.

Период после эрадикации H. pylori характеризуется альтернативными вариантами течения: с регрессом воспалительного инфильтрата и преобладанием в клинической картине синдрома функциональной диспепсии или персистенцией воспалительного инфильтрата, сопровождающейся клиническими симптомами кислотозависимых заболеваний.

Подростки, у которых в постэрадикационном периоде H. pylori – ассоциированного гастрита отмечается персистенция воспаления в слизистой оболочке желудка, характеризуются дисфункцией вегетативной нервной системы.

Фактором риска неблагоприятного течения постэрадикационного периода H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков является инфицирование вирусом Эпштейна-Барр клеток воспалительного инфильтрата с увеличением в них экспрессии белка bcl-2, ответственного за иммортализацию клеток.

Исход H. pylori – ассоциированного гастрита у подростков не зависит от полиморфизма гена TLR9 T-1237C.

Практическая значимость

Определение полиморфизма гена TLR9 T-1237C помогает прогнозировать риск инфицирования слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна-Барр.

Предложенный усовершенствованный алгоритм наблюдения, основанный на выявлении персистирующей в слизистой оболочке желудка Эпштейна-Барр инфекции у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом, позволит прогнозировать течение постэрадикационного периода и выявить группу риска по развитию эксхеликобактерного гастрита.

Положения, выносимые на защиту

1.  Персистирующая в слизистой оболочке желудка инфекция вируса Эпштейна-Барр у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом не имеет каких-либо клинических и морфологических особенностей.

2.  Риск неблагоприятного течения постэрадикационного периода у подростков с H. pylori – ассоциированным гастритом, сопровождающегося сохранением воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после уничтожения инфекта, значительно возрастает при инфицировании вирусом Эпштейна-Барр клеток воспалительного инфильтрата с увеличением в них экспрессии антиапоптотического белка bcl-2, и не зависит от полиморфизма гена TLR9 T-1237C.

Апробация

Результаты диссертации доложены и обсуждены на: I-м Съезде врачей общей врачебной практики (семейных врачей) Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика (семейная медицина) в Сибири: проблемы и решения» (г. Омск, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблем детского туберкулеза» (г. Омск, 2011 г.); Всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (г. Омск, 2011 г.); Конкурсе молодых ученых XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (диплом III степени за стендовый доклад) (г. Москва, 2012 г.); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». (г. Красноярск, 2012 г.); региональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика «Актуальные вопросы педиатрии (г. Омск, 2012 г.); V-й научной конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения». (г. Омск, 2013 г.); конкурсе научных работ молодых ученых XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2013 г.); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в практике врача-педиатра» (г. Омск, 2013 г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ№3» «Современная медицина: диагностика, лечение, профилактика в педиатрии и детской хирургии» (г. Омск, 2013 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», лечебной работе БУЗ ОО ГДКБ №2 имени города Омска. По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для врачей-педиатров, детских гастроэнтерологов «Алгоритм наблюдения за подростками с Helicobacter pylori – ассоциированным гастритом».

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 10 научных статей, из них в журналах по перечню ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации – 5.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице печатного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов и списка литературы, включающего 157 литературных источников, в том числе 106 публикаций в зарубежных журналах (изданиях).

Личный вклад автора

Автором были выполнены следующие этапы работ: анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, сбор анамнеза, клиническое обследование пациентов, обработка материала, статистический анализ и оценка результатов работы, написание текста диссертации и публикаций в соавторстве.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.  Роль вируса Эпштейна-Барр в патологии органов желудочно-кишечного тракта

Общепризнано, что в структуре гастроэнтерологической патологии детского возраста преобладают заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, которые, несмотря на все достижения в их диагностике и лечении, имеют неуклонный рост. Если в 70-е годы двадцатого века заболеваемость гастродуоденальной патологией составляла 70-80 случаев на 1000 детского населения, то в 1980-е годы она увеличилась до 120‰, а в конце прошлого столетия выросла до 160-180‰. [8, 43]. В настоящее время этот показатель остается на таком же уровне.

Открытие и изучение Helicobacter pylori (H. pylori) коренным образом изменило представление ученых и врачей о патологии гастродуоденальной зоны. К настоящему времени имеется достаточное количество сведений о природе H. pylori, расшифрован геном бактерии, изучен патогенез заболеваний, связанных с персистенцией H. pylori в организме человека. Разработанный алгоритм диагностики и лечения Н. pylori-ассоциированной патологии у детей способствовал изменению профиля и характера течения воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, что, в первую очередь, связано с широким внедрением в повседневную практику антихеликобактерной терапии и современных антисекреторных препаратов.

Доказана роль данного микроорганизма в развитии таких заболеваний как, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарцинома, MALT – лимфома [94].

Однако Helicobacter pylori не единственный микроорганизм, чье патологическое действие может приводить к значительным изменениям в органах и тканях желудочно-кишечного тракта.

На сегодняшний день важными претендентами на роль альтернативного возбудителя гастрита являются представители семейства герпес-вирусов (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, герпес 6го, 7го, 8го типов) [109]. Наибольший интерес среди них представляет вирус Эпштейна-Барр, проявляя особую тропность к эпителию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в связи с развитой в ней лимфоидной системой. [67, 132, 146, 156].

Вирус Эпштейна-Барр – это человеческий лимфотропный γ-герпесвирус, являющийся по сути убиквитарным, обладает способностью, как и другие вирусы этой группы, пожизненно персистировать в организме человека. Благодаря тому, что вирус Эпштейна-Барр, проникая в В-лимфоциты организма-хозяина, вызывает их неконтролируемую пролиферацию, данный вирус является онкогенным. Международное агентство по изучению рака (IARC) относит вирус Эпштейна-Барр к 1-й группе канцерогенов с доказанной канцерогенностью для человека. Установлена его роль в возникновении таких заболеваний, как лимфома Беркитта, назофаренгиальная карцинома, В-клеточная лимфома у иммунодефицитных лиц [66]. Кроме того, рассматривается его значение при болезни Ходжкина, Т-клеточной лимфоме, рассеянном склерозе. Интересно, что вирус Эпштейна-Барр - первый вирус, выделенный из человеческой опухолевой клетки. Уже после него была установлена канцерогенность вируса гепатита В и С, человеческого лимфотропного вируса-1, человеческого герпес-вируса-8 [154].

Большинство людей инфицируются вирусом в детском и подростковом возрасте, и тогда инфекция чаще протекает асимптомно. В развивающихся странах большинство детей инфицируются в течение первых трех лет жизни, и в данных регионах серопозитивность достигает 100% в течение первой декады жизни. В этих случаях первичная инфекция почти всегда протекает асимптомно. В то же время в развитых странах более половины детей остаются неинфицированными вирусом вплоть до конца первого десятилетия жизни, а заражение происходит в более позднем возрасте [135, 136]. В этом случае у 50% лиц развивается инфекционный мононуклеоз - самолимитирующееся доброкачественное лимфопролиферативное заболевание [95].

По разным данным, вирусом Эпштейна-Барр инфицировано около 95-100% населения планеты. После инфицирования организм-хозяин пожизненно становится носителем вируса [100]. Передача вируса происходит со слюной. При острой инфекции вирус внедряется и реплицируется в многослойном плоском эпителии слизистой оболочки ротоглотки [85]. За этим следует латентное инфицирование В-лимфоцитов, в которых вирус и персистирует, хотя до настоящего времени вопрос в какой последовательности происходит инфицирование: эпителиальные клетки – В-лимфоциты или наоборот остается предметом дискуссий. В-лимфотропность вируса доказана его способностью in vitro вызывать иммортализацию покоящихся В-лимфоцитов, превращая их в лимфобластоидные клеточные линии. У иммунокомпетентных лиц реактивация ВЭБ, ведущая к иммортализации В-лимфоцитов находится под строгим контролем цитотоксических Т-лимфоцитов [125].

Выделение вируса со слюной чаще происходит при первичном инфицировании, однако вирус в слюне обнаруживают и через много лет после первичной инфекции. Интересным представляется тот факт, что после колонизации вирусом В-лимфоцитов в одном из органов, реактивация возможна в любой другой слизистой оболочке, имеющей лимфоидную систему [123].

Существуют 2 типа вируса Эпштейна-Барр: вирус Эпштейна-Барр 1(А) широко распространен в мире и обладает выраженной трансформирующей способностью; вирус Эпштейна-Барр 2 (В) персистирует главным образом среди африканцев и трансформирующей способностью обладает в меньшей степени. Клетками-мишенями вируса Эпштейна-Барр являются: В-клетки, эпителиальные клетки, Т-клетки, NK клетки и клетки гладкой мускулатуры. В В-лимфоцитах периферической крови вирус находится в латентном состоянии, при этом экспрессируется только часть вирусного генома, тогда как в эпителиальных клетках ротоглотки имеет место продуктивная (литическая) инфекция, сопровождающаяся продукцией зрелых вирусных частиц и гибелью инфицированных клеток. Предполагается, что главным резервуаром вируса является малая фракция В-лимфоцитов — покоящиеся В-клетки с фенотипом CD19+, CD23+, CD80–. Инфицирование В-клеток осуществляется через взаимодействие вирусного оболочечного гликопротеина gp350 (gp340)/220 c рецептором для C3d компонента комплемента СR2 (CD21). Идентичные или схожие молекулы были обнаружены и на Т-лимфоцитах, клетках фолликулярного дендритного ретикулума и некоторых эпителиальных клетках. Исследования показали, что клеточный тропизм ВЭБ не ограничен взаимодействием с СD21, поскольку вирус был также обнаружен в CD21-негативных клетках (в частности, в эпителиальных клетках). Инфицирование последних может происходить в результате вызываемого вирусом Эпштейна-Барр слияния вирус-содержащих В-клеток с другими клетками (эпителиальными, Т-клетками, а также фибробластами), у которых C3d/ EBV рецептор отсутствует [144].

Предложено несколько моделей связывания вируса Эпштейна-Барр с эпителиальными клетками, свободными от CD-21. Согласно одной из них, вирионы вируса Эпштейна-Барр, покрытые IgA, специфичным для gp350/220 могут эффективно связываться с полимерным IgA рецептором [144]. Полимерный IgA широко представлен в слюне и связан с белком секреторного компонента, который является трансмембранным протеином, экспрессирующимся на базолатеральной поверхности поляризованных эпителиальных клеток. Комплекс вирус Эпштейна-Барр – IgA - белок секреторного компонента проникает внутрь эпителиальных клеток с помощью эндоцитоза [76]. Другая модель предполагает взаимодействие ВЭБ-мембранного белка BMRF2 и интегринов на поверхности поляризованных эпителиальных клеток [152].

Детальные молекулярные механизмы, с помощью которых вирус инфицирует эпителиальные клетки до сих пор остаются неясными. В частности, не определены клеточные рецепторы на эпителиальных клетках для вируса Эпштейна-Барр. Необходимы дальнейшие исследования для ответа на эти вопросы [78].

Имеются данные, что только латентная инфекция вируса Эпштейна-Барр ассоциирована с различными типами неоплазм и гематологических расстройств. Набор стратегий, используемый генами вируса Эпштейна-Барр во время латентной инфекции для ускользания от иммунного контроля хозяина: 1) минимальная экспрессия антигенов вируса Эпштейна-Барр, контролируемых цитотоксических лимфоцитов хозяина, 2) подавление экспрессии молекул клеточной адгезии и 3) выработка вирусных цитокинов, ингибирующих действие цитотоксических лимфоцитов хозяина [92].

Среди генов латентной инфекции, обладающих трансформирующими потенциями, следует назвать латентные мембранные белки 1 и 2А (LMP-1 и LMP-2А), а также ядерные белки вируса 1 и 2 (EBNA1 и EBNA2), ведущие клетку во время латентной инфекции к иммортализации. У здоровых лиц ранняя фаза вызванной вирусом В-клеточной пролиферации обрывается нарастающим Т-клеточным иммунным ответом, что сопровождается уничтожением большей части инфицированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами. Несмотря на это, пул В-клеток, латентно инфицированных вирусом Эпштейна-Барр, и его репликация в ротоглотке никогда полностью не элиминируются. В патологических случаях индуцированная вирусом пролиферация тех или иных клеток усиливается действием дополнительных факторов, что ведет к накоплению мутаций в клеточной ДНК, ее повреждению и возникновению опухоли. При этом разная частота той или иной вирус Эпштейна-Барр - ассоциированной опухоли в разных географических регионах предполагает воздействие определенного спектра неблагоприятных факторов окружающей среды в конкретном регионе и наличие соответствующей генетико-иммунологической основы у населения для их возникновения. [6, 63].

Как было описано выше, одним из механизмов, способствующих «ускользанию» вируса от надзора иммунной системы организма-хозяина, является способность вируса кодировать выработку ряда важных белков, которые обладают структурной и функциональной схожестью с некоторыми человеческими белками. Одним из них является BCRF1, который по последовательности на 84% гомологичен человеческому ИЛ-10 [103]. ИЛ-10 известен тем, что ингибирует активаторную и эффекторную функции Т-клеток, моноцитов, макрофагов, а также является фактором роста и активации В-лимфоцитов [122]. Рядом авторов признается, что, подавляя надзор иммунной системы хозяина, вирусный гомолог человеческого ИЛ-10, способствует латентной инфекции [75, 99, 107]. Другой белок, BHRF1, на 25% гомологичный человеческому антиапоптотическому белку bcl-2, также способен защищать В-лимфоциты от апоптоза [84].

В настоящее время много работ посвящено исследованию роли вируса в возникновении карциномы желудка, хотя до конца не ясны истинные патогенетические механизмы этого процесса [87].

В 1990 году Burke A. P. с соавторами с помощью метода полимеразной цепной реакции и гибридизации in situ обнаружили геном вируса Эпштейна-Барр в клетках карциномы желудка. В литературе имеются разрозненные данные, в которых указывается на ассоциацию вируса Эпштейна-Барр с карциномой желудка в 3-18 % случаев. Ежегодно в мире более чем у 90 тыс. человек развивается вирус Эпштейна-Барр - ассоциированная карцинома желудка, что составляет примерно 10% от всех случаев рака желудка. [154].

Группой ученых идентифицированы гены, ответственные за развитие вирус Эпштейна-Барр-ассоциированной аденокарциномы желудка [104]. Данное открытие в будущем, возможно, позволит проводить таргетную терапию в отношении вирус Эпштейна-Барр - ассоциированной карциномы желудка.

Взаимоотношения вируса с главным «действующим лицом» на патологической сцене слизистой оболочки желудка – H. pylori – в настоящее время мало изучены. По данным Junko Minoura-Etoh и соавт. (2006) [98] у H. pylori-инфицированных пациентов антигены вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка встречаются достоверно чаще, нежели у Н. pylori-негативных. Данный факт может говорить в пользу того, что для вируса Эпштейна-Барр необходимы определенные условия, при которых возможна его персистенция в тканях желудка.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11