Комплексный одномоментный метод лечения вторичного монолатерального косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва (стр. 1 )

На правах рукописи

КОМПЛЕКСНЫЙ ОДНОМОМЕНТНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО МОНОЛАТЕРАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА.

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится 25 апреля 2011 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН

Автореферат разослан «_____» __________________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Актуальность проблемы

Атрофия зрительного нерва является одной из тяжелейших проблем офтальмологии, приводящая к слепоте и слабовидению. Традиционное терапевтическое лечение этой патологии обычно малоэффективно.

Одним из важнейших направлений современной офтальмологии является разработка перспективных методов лечения частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза, обуславливающей появление вторичного косоглазия и высокую инвалидизацию. Инвалидность, обусловленная атрофией зрительного нерва, составляет от 12,5 до 26,0% (, 1976, , 2004, , 1991). Слепота, возникающая в результате атрофия зрительного нерва различного генеза, развивается в 7,9 -11,1% случаев (,2004). По материалам ВОЗ во всем мире отмечается рост слепоты и слабовидения от ЧАЗН. В первую очередь это происходит за счет увеличения пациентов с детского возраста. В Москве также имеется тенденция к росту данной патологии в структуре заболеваний глаз у детей. По данным детской глазной консультативной поликлиники при Морозовской детской клинической больнице, обращаемость больных с ЧАЗН в 1995г. составила 2,6%, в 2000г. – 3,3%, в 2005 – 4,1%, а в 2010 – 4,8%.

Современные методы лечения заболеваний зрительного нерва несовершенны, так как сопровождаются незначительным проникновением лекарственных препаратов внутрь глаза. Лечение ЧАЗН во многих случаях остается безуспешным и это ведет к инвалидизации по зрению и рецидиву косоглазия.

На кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ), под руководством профессора с 1989 года разрабатываются более эффективные методы лечения ЧАЗН. Успешно прошла апробацию и внедрена методика чрескожной электростимуляции (ЧЭС), разработанная и усовершенствованная с соавторами ( 1995). Методика хорошо себя зарекомендовала. Эффективность ее составила от 60 до 74% в зависимости от этиологии ЧАЗН. Отсутствие эффекта в 26% случаев, т. е. у каждого четвертого ребенка, заставило нас по-новому оценить полученные результаты. Анализ отрицательных результатов привел нас к выводу, что можно стимулировать функцию зрительного нерва с сохраненными резервами, но в случаях с истощенными функцией стимуляция может привести к гибели ткани и потери функции.

На основании этой идеи в 1989 году профессором была сформулирована рабочая концепция. Исходя из этого, был разработан комплексный двухэтапный метод лечения ЧАЗН, который повысил эффективность лечения до 80% и который включает в себя на первом этапе - трофическую, а на втором – стимулирующую терапию.

Анализ недостаточной эффективности традиционных методов введения лекарственных препаратов при лечении ЧАЗН заставил нас разработать и изучить более эффективные методы подведения медикаментов к зрительному нерву.

Как показали исследования , ретробульбарное введение лекарств способствует проникновению в глаз лишь 11-13% лекарств от введенной дозы. Кроме того время пребывания лекарств в глазу было небольшим - 24 минуты. После этого в глазу не обнаруживаются даже следы введенных лекарств (, 2004). В связи с этим на кафедре офтальмологии РГМУ были разработаны более эффективные пути подведения лекарств к зрительному нерву через ирригационные системы.

Нами были использованы две методики: введение лекарственных препаратов к зрительному нерву через ирригационную систему в ретробульбарное пространство и через ирригационную систему с коллагеновой губкой в теноново пространство.

Хирургическим путем в ретробульбарное или теноновое пространство устанавливается ирригационная система, которая позволяет в последующем в течении 10-15 дней безболезненно подводить лекарство к зрительному нерву 6-8 раз в день. Дробное введение лекарства, повышает концентрацию лекарства и обеспечивает длительное его пребывание в глазу, повышает в 6 раз эффективность лечения. Данная методика является на сегодняшней день лучшей она внедрена и широко применяется во многих клиниках страны. Этот курс терапии повышает биоэнергетический уровень и улучшает микроциркуляцию нервной ткани. На фоне этого курса начинают проводить стимуляцию зрительного нерва (, 1997).

К сожалению, обычно ЧАЗН сопровождается длительным и значительным снижением зрения, которое приводит к грубейшему расстройству бинокулярного зрения, появлению вторичному косоглазия. ЧАЗН и вторичное косоглазие в комплексе составляет одну из труднейших проблем детской офтальмологии. Лечение вторичного содружественного косоглазия при ЧАЗН у детей является актуальной и важной проблемой детской офтальмологии, решению которой придается большое социальное значение. В связи с этим продолжается поиск новых методов и средств лечения, вторичного содружественного косоглазия.

Низкое зрение при данной патологии ставит сомнительным результат устранения косоглазия как консервативным, так и хирургическим путем. Традиционно при вторичном косоглазии, вызванном ЧАЗН, оперируют без гарантии результата, так как низкое зрение может снова спровоцировать косоглазие. Поэтому очень важно повысить зрение одновременно с исправлением косоглазия.

Но в настоящее время нет методик одновременного воздействия на этот сложный комплекс проблем. Обычно сперва оперируют ребенка для лечения ЧАЗН и повышения зрительных функций. Затем в отсроченное время проводят вторую операцию по поводу косоглазия. Проводятся две операции, дается дважды наркоз, дважды травмируется психика ребенка и родных, резко удорожает медицинская услуга, увеличивается койко\день. Отсутствие комплексного одновременного воздействия, снижает результат лечения. Преодолению этих проблем посвящена наша работа.

Цель исследования:

Разработка нового комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия у детей, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать комплексный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН различного генеза у детей.

2. Оценить результаты комплексного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН различного генеза у детей по сравнению с традиционными методами лечения данной патологии.

3. Разработать способ медикаментозной терапии ЧАЗН и оценить его эффективность в зависимости от способа введения лекарственных препаратов, через ирригационную систему после хирургического лечения косоглазия: 1) в теноново пространство; 2) в ретробульбарное пространство; по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН, в зависимости от исходного функционального состояния зрительной системы и в зависимости от способа введения лекарственных веществ.

5. Оценить результаты комплексного лечения вторичного косоглазия и частичной атрофии зрительного нерва в отдаленные сроки.

6. Определить показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия обусловленного ЧАЗН.

Научная новизна:

1. Впервые разработан и апробирован в клинике новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетический ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей.

2. Разработана и клинически апробирована оптимальная методика установки ирригационной системы в теноново пространство после хирургического лечения косоглазия.

Практическая ценность работы

1. Для клинической практики предложен новый щадящий одномоментный комплексный метод хирургического лечения пациентов с вторичным косоглазием, обусловленного ЧАЗН.

2. Новый метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН позволяет два хирургических вмешательства заменить одним, уменьшить травматичность лечения и уменьшить токсическое воздействие препаратов при проведении наркоза.

3. Определены показания и противопоказания к разработанному методу хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН.

4. Применение разработанного метода хирургического лечения сокращает количество койко-дней пребывания пациентов в клинике.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанный комплексный патогенетически ориентированный метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН повышает эффективность лечения сложной глазной патологии у детей.

2. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет сократить: токсическое воздействие препаратов при проведения наркоза, время операции, травматичность, количество операций и послеоперационные осложнения.

3. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет: повысить трофику тканей, биоэнергетические функции зрительного нерва и сетчатки, повысить зрительные функции, удержать глаз в правильном (орто-) положении и снизить максимально рецидивы косоглазия.

4. Прогноз эффективности комплексного лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН зависит от этиологии процесса и исходного функционального состояния зрительной системы.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: обществе детских офтальмологов города Москвы 2005, 2006, 2009 и конгрессе педиатров России 2007.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей; из них 2 в центральной печати и 1 в зарубежной.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 36 таблиц и 7 фотографий. Библиография включает 202 отечественных (144) и иностранных (58) источников.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В ходе работы на базе 7 и 12 глазных отделений Морозовской детской городской больницы, а также глазного отделения РДКБ, нами было обследовано и пролечено 228 ребенка (228 глаз) в возрасте от 3 до 13 лет, средний возраст 6±2,5 года, с диагнозом ЧАЗН с вторичным монолатеральным содружественным косоглазием. Диагноз ЧАЗН во всех случаях был подтвержден электрофизиологическими исследованиями. Дети были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения.

1 контрольная группа детей (76 чел., средний возраст 5,37±0,38), которым, на первом этапе было сделано хирургическое лечение по поводу косоглазия. Через 6 месяцев проведен традиционный медикаментозный курс нейротрофического лечения ЧАЗН (пероральный прием и паробульбаные инъекции, для введение медикаментозных препаратов).

2 контрольная группа детей (68 чел., средний возраст 5,73±0,24), которым, на первом этапе было сделано хирургическое лечение косоглазия. Через 6 месяцев проведен двухэтапный метод лечения ЧАЗН по методу , : во время второй операции установлена ирригационная система в ретробульбарное (32 человека) или в теноново(36 человек) пространство. Проведен трофический курс лечения с последующим курсом чрескожной электростимуляции.

3 основная группа детей (84 чел., средний возраст 6,14±0,57), которым было проведено одномоментное а) хирургическое лечение косоглазия и б) в послеоперационный раневой канал установлена ирригационная система в ретробульбарное (29 человек) или в теноново (55 человек) пространство. Сразу в послеоперационном периоде проведен курс ирригационной нейротрофической терапии и чрескожной электростимуляции (такой же как во 2-й группе).

Данные о возрастной структуре обследованных больных в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту в различных группах.

ЧАЗН у детей была постгипоксической, причинами возникновения являлось осложненное течение беременности, родового и послеродового периодов. Согласно данным анамнеза, в 209 случаях (91,7%) отмечалась патологически протекающая беременность. Патологические роды отмечены в большинстве случаев - 182 детей (79,8%).

Наблюдения за пациентами 3-х групп, прошедшими полный курс лечения, проводилось ежемесячно в течение первых 6 месяцев, а далее 1 раз в полгода в течении 3-4 лет. Осмотр, включал в себя визометрию, определение клинической рефракции, определение угла девиации, биомикроскопию и офтальмоскопию, исследование периферического поля зрения, определение характера зрения. Через каждые 6 месяцев больным проводили дополнительно электрофизиологическое исследование(регистрация - зрительных вызванных потенциалов (ЗВП)).

Распределение детей по исходной остроте зрения (с максимальной коррекцией) в группах наблюдения.

Исходная острота зрения исследованных больных была различная: от 0,009 до 0,5. В зависимости от исходной остротой зрения больные были распределены на 3 подгруппы: 1 подгруппа – исходная острота зрения от 0,009 до 0,04; 2 подгруппа – исходная острота зрения от 0,05 до 0,09; 3 подгруппа – исходная острота зрения от 0,1 до 0,5.

Таблица 2. Распределение пациентов по исходной остроте зрения в различных группах.

Из таблицы видно, что основную часть составляют пациенты с исходной остротой зрения от 0,009 до 0,04 – 103 чел.(45,2%), с грубыми нарушениями зрительного анализатора. Не было выявлено статистически значимых различий между значением исходной остроты зрения и способом введения лекарственных препаратов (р<0,05).

Характер зрения у больных с ЧАЗН и вторичным косоглазием.

Характер зрения детей в процессе обследования и лечения определяли с 5 – 7 лет. Характер зрения исследовали на четырехточечном цветотесте , с расстояния 5, 2,5 и 1 метров. Исследования проводили с полной коррекцией аметропии.

Таблица 3. Характер зрения у больных с ЧАЗН и вторичным косоглазием.

Как видно из таблицы самая многочисленная группа детей имела монокулярный характер зрения 101 человек (73,2%). Одновременный характер зрения был у 37 человек (26,8%). Бинокулярного зрения не было ни в одной группе исследования.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4