|
|
|
|
Рис. 6. Структура ремоделирования ЛЖ у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности
Следует отметить, что диастолическая дисфункция ЛЖ была наиболее ранним критерием структурно-функциональных изменений сердца у детей с МС и регистрировалась уже у 46,8 % детей с нормальной геометрией ЛЖ. У 95,1 % детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину определялась нормальная геометрия ЛЖ.
У детей с ожирением выявлялась и структурная перестройка сосудистой стенки. При этом более выраженные изменения жесткости артерий определялись со стороны сосудов эластического типа. Об этом свидетельствовал тот факт, что у детей с МС по сравнению с детьми контрольной группы отмечалось увеличение B-PWV на 16,6 %, а L-PWV на 28,2 %. Кроме этого достоверные различия между детьми с ожирением и МС регистрировались только по параметрам R-PWV и L-PWV, характеризующим состояние сосудов эластического типа. У детей с ожирением (1-я группа) более часто регистрировалась адекватная реакция сосудов на физическую нагрузку, проявляющаяся снижением СРПВ на фоне пробы более чем на 10 % по сравнению с исходной СРПВ. В то время как у детей с МС на фоне более высоких (р<0,05) исходных параметров СРПВ регистрировалось сохранение таких показателей и после пробы с физической нагрузкой. Так патологический результат данной пробы (изменение % СРПВ после пробы не более чем на 10 %) выявлялся у 71,4 % детей с МС, что свидетельствовало о нарушении эндотелийзависимой вазодилатации. При этом вазоконстриктивный вариант ответа на физическую нагрузку, в 1,77 раза чаще регистрируемый у детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью (p<0,05), характеризовал стойкую, малообратимую вазоконстрикцию, подтверждающую развитие процессов ремоделирования сосудов. Полученные результаты дают основание полагать, что эндотелиальная дисфункция (нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, повышение проницаемости сосудов) является одним из ранних (доклинических) последствий инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, способствуя, с одной стороны, нарастанию инсулинорезистентности, а с другой – как самостоятельный фактор риска – прогрессированию ремоделирования сосудов.
Оценка состояния реактивности центральной и церебральной гемодинамики показала, что наиболее неблагоприятными вариантами гемодинамического ответа на функциональные пробы являются гипореактивный и дисциркуляторный (а и б) типы центральной гемодинамики; гипореактивные типы кривых реографического и диастолического индексов (РИ и ДИ), а также сочетание гиперреактивного типа кривой РИ с гипореактивным или дисрегуляторным вариантами кривых ДИ церебральных сосудов. Отмеченные неблагоприятные варианты гемодинамического ответа (центральной и церебральной гемодинамики) на функциональные пробы регистрировались соответственно у 66,7 % и 70 % детей с МС.
Выявленные в ходе исследования изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с МС позволяют объединить их в единый кардиоваскулярный синдром. Следует подчеркнуть тот факт, что в патологический процесс при МС вовлекаются не только сердце, но и сосуды всех уровней, т. е. речь идет о кардиоваскулярной патологии (рис. 8). В связи с этим проведенные нами исследования позволяют включить в кардиоваскулярный синдром наряду с АГ – синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся, в том числе нарушением вариабельности сердечного ритма; эндотелиальную дисфункцию, а также систолодиастолическую дисфункцию миокарда ЛЖ. При этом в кардиоваскулярный синдром у детей и подростков с ожирением и выраженной инсулинорезистентностью могут войти и другие лабораторные маркеры МС, а именно: микроальбуминурия и показатели, подтверждающие нарушение гемостаза (рис. 7).
Рис.7. Патогенетическая схема кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с МС
Состояние качества жизни у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности
Анализ состояния качества жизни показал, что у детей с ожирением (1-я группа) отсутствовали достоверные различия показателей по данным общего опросника CHQ-СF 87, характеризующих, прежде всего соматическое (физическое) здоровье (шкалы 1.1; 2.1; 4.1; 4.2; 8.1;8.2), по сравнению с детьми контрольной группы, что, очевидно, можно объяснить небольшой частотой клинических проявлений. При этом по остальным шкалам, характеризующим психосоматическое состояние ребенка и его социальную адаптацию, регистрировались достоверные различия у детей с ожирением по сравнению с детьми контрольной группой. У детей же с МС (2-я группа) отмечалось снижение качества жизни как по критериям соматического, так и психосоматического здоровья при использовании общего опросника СНQ-CF 87 (табл. 11).
Таблица 11
Показатели качества жизни у детей контрольной группы и детей с ожирением и метаболическим синдромом по опроснику СНQ-CF 87
Показатели (баллы) | Контрольная группа (n=10) | 1-я группа (n=28) | 2-я группа (n=45) |
Раздел «Твое здоровье» (шкала 1.1) | 1,6±0,03 | 1,9±0,12 | 3,9±0,14*^ |
Раздел «Твоя физическая активность» (шкала 2.1) | 3,7±0,16 | 3,5±0,32 | 1,8±0,05*^ |
Раздел «Твоя повседневная деятельность» (шкалы 3.1; 3.2; 3.3) | 3,8±0,21 | 2,7±0,26 | 2,3±0,07*^ |
Раздел «Боль» (шкалы 4.1; 4.2) | 1,3±0,07 | 1,7±0,07 | 4,2±0,16*^ |
Раздел «Поведение» (шкала 5.1) | 4,2±0,36 | 3,3±0,30* | 2,3±0,06*^ |
Раздел «Поведение» (шкала 5.2) | 1,4±0,06 | 1,8±0,17 | 1,9±0,14 |
Раздел «Общее самочувствие» (шкала 6.1) | 4,1±0,31 | 3,2±0,26* | 2,4±0,11*^ |
Раздел «Самооценка» (шкала 7.1) | 1,6±0,07 | 2,5±0,08* | 3,7±0,13*^ |
Раздел «Твое здоровье» (шкала 8.1; 8.2) | 1,5±0,04 | 1,8±0,06 | 4,1±0,15*^ |
Раздел «Ты и твоя семья» (шкала 9.1) | 4,3±0,37 | 3,6±0,27* | 2,1±0,10*^ |
* - достоверность различий (р<0,05) между детьми контрольной группы и детьми с ожирением (1-я и 2-я группы),
^ - достоверность различий (р<0,05) между детьми 1-й и 2-й групп
Следует отметить, что при использовании разработанного нами специального опросника удовлетворительный уровень качества жизни у детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину регистрировался в 38,1 % случаев; ниже удовлетворительного – у 45,2 % детей; неудовлетворительный – у 16,7 % детей. У детей же с МС достоверно чаще (р<0,05) регистрировались неудовлетворительный (31,0 %) и плохой (26,2 %) уровень качества жизни. Таким образом, апробированный специальный опросник являлся надежным, кратким и простым в использовании, стандартизированным, оценочным методом исследования качества жизни у детей с ожирением и метаболическим синдромом.
Взаимосвязь метаболических, психологических и кардиоваскулярных нарушений при ожирении и их роль в возникновении и прогрессировании метаболического синдрома у детей и подростков
В ходе проведенного исследования выявлены множественные корреляционные взаимосвязи: между уровнем инсулинорезистентности и дисбалансом водных фракций в эритроцитах, между дисбалансом водных фракций и состоянием вегетативной реактивности, между жесткостью сосудистой стенки (СРПВ) и параметрами ЦГ, ВР и уровнем АД, между некоторыми показателями психологического статуса и ВР, между уровнем инсулинорезистентности и уровнем АД, эхокардиографическими параметрами, отдельные из которых представлены на рисунке 10. Все выявленные корреляционные связи еще раз подтверждают тесную взаимосвязь кардиоваскулярных, психологических и метаболических нарушений у детей и подростков с ожирением и МС и необходимость их своевременной диагностики и комплексной коррекции, так как при поздней диагностике успевают сформироваться порочные круги между вышеперечисленными патологическими нарушениями (рис. 8).
Рис. 8. Формирование порочных кругов у детей и подростков с ожирением на фоне инсулинорезистентности
Проведенный комплексный анализ метаболической, психологической и кардиоваскулярной адаптации у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности показал влияние многих параметров, как по отдельности, так и совместно на прогрессирование ожирения и дальнейшее усиление инсулинорезистентности. При этом необходимо подчеркнуть, что максимальная степень выраженности метаболических, психологических и кардиоваскулярных нарушений отмечена у детей с МС (2-я группа), что представлено в виде единой обобщенной патогенетической схемы появления и прогрессирования выше перечисленных нарушений при ожирении.
Таблица 12
Динамика психологических параметров у детей основной группы, прошедших индивидуальную (1-я подгруппа) и групповую (2-я подгруппа) формы проблемно-целевого обучения
Параметры | 1-я подгруппа (n=20) | 2-я подгруппа (n=20) | ||||
До обучения | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | До обучения | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | |
Шкала депрессии: уровень депрессии (баллы) | 59,8±1,67 | 54,0 ±1,58* | 51,1 ±1,58* | 58,1±1,67 | 54,2±1,67* | 54,0 ±1,58* |
Шкала «Т и Д»: коэф. тревоги (баллы), коэф. депрессии (баллы) | - 2,9±0,40 - 3,3±0,39 | -1,9±0,38* -1,8±0,36* | -1,0±0,38* -1,2±0,36* | - 2,7±0,39 - 3,2±0,36 | - 1,8±0,40* - 1,9±0,37* | -1,7±0,38* -1,8±0,36* |
Шкала самооценки: РТ (баллы), ЛТ (баллы) | 38,0±1,77 42,2±1,81 | 34,3±1,65* 39,0±1,76* | 32,0±1,65* 34,1±1,71* | 38,9±2,41 41,7±2,35 | 33,0±2,77* 38,2±2,81* | 35,1±2,25* 37,1±2,16* |
Качество жизни (баллы) | 35,1±1,73 | 31,4±1,64* | 28,1±1,69* | 34,8±2,43 | 32,7±2,24* | 30,2±2,39* |
Уровень качества жизни: удовлетворительный (абс, %), ниже удовлетворит. (абс, %), неудовлетворит. (абс, %), плохой (абс, %) | 2 (10 %) 7 (35 %) 6 (30 %) 5 (25 %) | 3 (15 %) 10 (50 %) 5 (20 %) 2 (10 %) | 4 (20 %) 12 (60 %) 4 (20 %) 0 (0 %)* | 2 (10 %) 8 (40 %) 6 (30 %) 4 (20 %) | 2 (10 %) 14 (70 %) 2 (10 %) 2 (10 %) | 2 (10 %) 14 (70 %) 2 (10 %) 2 (10 %) |
Тест на память (баллы) | 5,3±0,6 | 7,2±0,7* | 8,6±0,6* | 5,4±0,9 | 7,1±0,8* | 6,8±0,9* |
Тест на внимание (баллы) | 12,4±1,3 | 15,2±1,1* | 18,4±1,2* | 11,8±1,6 | 16,1±1,6* | 14,2±1,5* |
* - достоверность различий (р<0,05) между параметрами до и после обучения
Роль проблемно-целевого обучения (ПЦО) в комплексном подходе к терапии ожирения и МС у детей и подростков. Особенности медикаментозной терапии в зависимости от уровня инсулинорезистентности
В ходе исследования показана эффективность в комплексной терапии детей с ожирением и МС ПЦО, направленного на изменение образа жизни семьи ребенка в целом и включающего нормализацию питания, физической активности и, что важно, проведение психологической коррекции и строгого самоконтроля за динамикой заболевания. Отдельно следует отметить, что наиболее максимально способствуют психологической коррекции индивидуальные формы обучения (табл. 12).
|
|
| |
Рис. 9. Дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии ожирения у детей и подростковПри этом оптимальным сроком для повторного проведения курса ПЦО детей с ожирением и МС можно считать временной промежуток от 6 до 12 месяцев. Именно в диапазоне данного отрезка времени отмечается тенденция к снижению мотивации и требовательности по отношению к выполнению основных принципов немедикаментозной терапии (рациональное питание и физическая нагрузка) на фоне еще сохраняющегося режима самоконтроля за динамикой антропометрических и лабораторных показателей.
В ходе исследования были разработаны алгоритмы дифференцированного подхода для назначения медикаментозной терапии ожирения, артериальной гипертензии и эндотелиальной дисфункции у детей и подростков с МС, что имеет важное практическое значение. Проведенный комплексный анализ собственных исследований и литературных данных об использовании основных медикаментозных препаратов (метформин, сибутрамин, орлистат) при лечении ожирения у детей и взрослых позволил предложить дифференцированный алгоритм назначения такой терапии (рис. 9). При этом препаратом выбора у детей с МС должен являться метформин – препарат, непосредственно повышающий чувствительность к инсулину, воздействуя, таким образом, на основное звено патогенеза МС (рис. 9).
|
   
   
 
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Рис. 10. Дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии АГ у детей с ожирением и МС | |||||||||||||||||||||||||||||||
Высокая частота регистрации АГ у детей и подростков с МС и прогрессирование инсулинорезистентности на фоне стойкого сохранения повышенного АД обуславливают целесообразность назначения своевременной и адекватной гипотензивной медикаментозной терапии. Результаты проведенных нами исследований о сравнительной клинической эффективности различных групп гипотензивных препаратов (ИАПФ и β-адреноблокаторов) в качестве стартовой медикаментозной терапии АГ позволили предложить алгоритм такого выбора, представленного на рисунке 10.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
