На правах рукописи

ГАРАЕВ ВАЛИХАН НОВРУЗ ОГЛЫ

НОВЫЕ ОПЕРАТИВНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саранск -2009

Неблагоприятной в плане прогноза и наиболее тяжелой является категория больных после релапаротомии и с эвентрациями ( и соавт., 1983;2005; и соавт., 2005; и соавт., 2007; Zer M., Dux S., Dintisman M.,1980), у которых несостоятельность швов и рецидивы достигают 30-45% (, , 1977; , , 2003; , 2006; Storakova D., et al. 1984; Abbott D. E. et. al., 2007), кишечные свищи - 23-61% ( и соавт., 1976; , Эльбашир Мохаммед Том, 2002; , 2004; Huseynov S. A., 2004), а летальность варьирует в пределах 20-86% (,1986; и соавт., 1999; , 2000; и соавт., 2002; Mazuski J. E.et al., 2002; Finch R. J. et al., 2003).

Немаловажную роль в развитии послеоперационной раневой инфекции может играть излишняя травматизация сшиваемых тканей, которая обусловлена несовершенством используемых инструментов и способов дистракции и ушивания ран (, , 1987; , 1994; ,2005; , 2006).

Особые трудности при сближении отечных и инфильтрированных тканей встречаются в 65-79% наблюдений (,1983; , 1985; Bradley Easterlin M. D., William Bromberg, 2007; Abbott D. E. et. al., 2007). Поэтому вопрос, как зашивать лапаротомную рану в различных ситуациях у данной категории пациентов, достаточно не отражен в научной литературе (, 2007).

С увеличением количества и тяжести травм все чаще стали встречаться больные с обширными гнойными ранами различной локализации ( Н и соавт., 1992,1994; ,1998; , 2000; , 2003; , и соавт., 2007). К настоящему времени известны методы адгезивной (Hasse F. M u. a., 1999), спицевой ( и соавт., 1989; , 1996), жидкостно-гелевой ( и соавт., 1997) дермотензии. Для сопоставления краев раны применяются аппараты различной конструкции (, , 2003), где в качестве механизма сближения используются пружины, металлические скобы с ”эффектом памяти“, стержни с резьбой (винты), барабаны с нитью или проволокой, реечно-винтовой привод. Однако данные методы сопровождаются относительно высокой частотой осложнений и требуют совершенствования (, , 2004; и соавт., 2007).

Таким образом, проблема раневой инфекции в абдоминальной хирургии имеет серьезное социально-экономическое значение, что требует дальнейшей разработки новых хирургических технологий, направленных на профилактику и лечение раневых гнойно-воспалительных осложнений.

Цель исследования – улучшить результаты комплексного лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости путем разработки и научного обоснования новых оперативно-инструментальных технологий в хирургии ран передней брюшной стенки для профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений.

Задачи исследования:

1.  Экспериментальными и клиническими исследованиями обосновать новые представления о патогенезе местных гнойно- воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки и на основе полученных данных разработать принципы их профилактики и лечения.

2.  Усовершенствовать существующие и разработать новые аппараты для раскрытия и закрытия лапаротомных ран, показания и противопоказания к клиническому применению и определить их функциональное назначение.

3. Разработать способы ушивания лапаротомных, релапаротомных и гранулирующих ран, позволяющие снизить травматизацию и уменьшить степень нарушения кровоснабжения сшиваемых тканей, повысить точность сопоставления краев раны и плотность их контакта.

5. Провести анатомо-экспериментальное обоснование целесообразности применения разработанных спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания послеоперационных ран в клинической практике.

6. Изучить в эксперименте на различных моделях раневого дефекта характер заживления и морфофункциональное состояние тканей в области швов раны, ушитой традиционным и аппаратным способами.

7. Внедрить в клиническую практику предложенные новые оперативно-инструментальные технологии для профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений, дать объективную оценку их эффективности.

Научная новизна. Получены новые сведения по динамике патоморфологических изменений в области различных моделей проблемных ран при традиционном способе ушивания, что позволило сформировать новые представления о патогенезе гнойно-воспалительных осложнений операционных ран передней брюшной стенки. На основе полученных данных определены пути совершенствования хирургических способов профилактики и лечения раневой инфекции.

Проведен комплексный анализ эффективности ушивания лапаротомных ран после релапаротомии традиционным и аппаратным способами. Выявлено, что при патологических состояниях, характеризующихся наличием воспаленных и дистрофически измененных краев раны мышечно-апоневротического слоя, ручное сближение краев раны с помощью шовной нити не только технически сложно и ненадежно, но также чревато осложнениями.

Впервые в эксперименте на модели релапаротомных и гранулирующих ран мягких тканей гистоморфометрическими исследованиями установлено, что их повторное ушивание традиционным способом с помощью нити в условиях действия сил растяжения приводит к образованию не только прямых очагов некроза в области швов, но и непрямого сосудистого некроза на отдаленных участках, находящихся на линии натяжения нити. Эти изменения стимулируют механизм развития вторичного некроза, что является причиной ослабления местной (тканевой) реактивности организма к инфекции, их регенерационной способности и, тем самым, значительно повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран.

Усовершенствовано и научно обосновано перспективное направление в хирургической технологии ушивания лапаротомных ран после релапаротомии с использованием новых спицевых абдоминальных раневых контракторов для раскрытия и закрытия ран, позволяющих повысить резистентность местных тканей к инфекции, уменьшить риск возникновения гнойно-воспалительных раневых осложнений и рецидива заболевания (Патенты РФ на изобретения № 000; № 000; № 000; № 000; № 000; № 000; № 000; № 000).

На основании проведенных исследований доказана целесообразность использования разработанного компенсирующего устройства, позволяющего предупредить нарушения местного кровотока при аппаратной коррекции хирургического доступа (Патент РФ на полезную модель № 000) .

Разработаны и апробированы новые способы ушивания лапаротомных и релапаротомных ран, позволяющие в комплексной терапии улучшить процессы заживления и, тем самым, повысить качество лечебной помощи данной категории больных (Патенты РФ на изобретения № 000; № 000; № 000; Патент РФ на полезную модель № 000).

Разработано дренажное устройство, позволяющее повысить эффективность дренирования гнойных ран за счет капиллярной структуры и возможности изменения конфигурации с образованием многотрубчатого желоба или дренажного устройства (Патент РФ на полезную модель № 000).

Практическая значимость. Полученные результаты позволили расширить представления о патогенезе местных гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки при традиционных способах их раскрытия и закрытия, что определило пути совершенствования оперативно-инструментальных технологий в профилактики и лечения раневой инфекции в неотложной абдоминальной хирургии.

Разработанное новое компенсирующее устройство для коррекции хирургического доступа обеспечило выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану и незначительным нарушением местного кровотока. Это приводит к снижению частоты раневых осложнений.

Использование новых способов ушивания срединных ран после лапаротомии с помощью непрерывного матрацного и непрерывного шва с созданием дубликатуры апоневроза позволило снизить количество раневых осложнений при различных оперативных вмешательствах по сравнению с узловым и непрерывным швами. При этом, таких осложнений как эвентрация и послеоперационная вентральная грыжа, не наблюдалось.

Применение разработанного съемного кожно-апоневротического шва для ушивания релапаротомных и гранулирующих ран передней брюшной стенки позволило предупредить прорезывание тканей, образование замкнутых полостей, карманов и лигатурных свищей, повысить прочностные характеристики рубца с одновременным улучшением его косметического эффекта и, таким образом, снизить количество раневых осложнений по сравнению с узловыми с 16,6% до 5,3%.

Разработанные спицевые абдоминальные раневые контракторы нового поколения и реализованные в клинической практике, принципиально отличающиеся от традиционных технологий с применением малой механизации в комплексе терапевтических мероприятий, позволили не только облегчить технику ушивания и сократить продолжительность операции, но и повысить качественные показатели лечения. При этом значительно снизилась частота гнойно-воспалительных раневых осложнений после релапаротомии, число эвентрации и количество кишечных свищей. Уровень летальности уменьшился в 3,6 раза.

Основные положения, выносимые на защиту. Изучение динамики патоморфологических явлений в области различных моделей раневого дефекта, ушитого традиционным ручным способом, позволило выявить новые механизмы развития местных гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки и обосновать необходимость совершенствования оперативно-инструментальных технологий в профилактике и лечении раневой инфекции в неотложной абдоминальной хирургии.

Традиционные способы ушивания операционной раны после релапаротомии и гранулирующих ран передней брюшной стенки, в основу которых заложен принцип соединения краев раневого дефекта с помощью нити, приводят не только к интраоперационному прорезыванию сшиваемых тканей с развитием первичных очагов некроза, но и вызывают образование вторичных прямых очагов некроза в области швов и непрямых сосудистых некрозов на отдаленных участках от шва. Это способствует распространению площади вторичного некроза, что снижает местную (тканевую) реактивность организма к инфекции.

Усовершенствованный способ аппаратной коррекции хирургического доступа обеспечивает выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану и позволяет предупредить нарушения местного кровотока.

Применение в клинике разработанного непрерывно-матрацного шва и непрерывного шва с образованием дубликатуры апоневроза мышечно-апоневротического слоя и съемного кожно-апоневротического шва улучшает результаты лечения больных после различных хирургических вмешательств путем снижения числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны лапаротомных ран, эвентраций и послеоперационных вентральных грыж.

Разработанные спицевые абдоминальные раневые контракторы позволяют закрыть рану без шовной нити, которая в данном случае не является средством для осуществления тракции тканей в процессе их сближения, а служит лишь фиксирующим элементом удержания краев раневого дефекта в сведенном состоянии. Аппаратами достигается точная реконструкция тканей в области раны и минимальное повреждение сшиваемых тканей с уменьшением общей площади вторичного некроза, оптимальные условия для адекватного кровоснабжения в области раневого дефекта и, тем самым, повышается локальный иммунитет перивульнарных тканей к инфекции. Проведенные в эксперименте исследования на животных подтвердили эффективность использования предложенных аппаратов для улучшения заживления раны после релапаротомии и гранулирующих ран передней брюшной стенки, по сравнению с общепринятыми способами ушивания.

Внедрение результатов исследований. Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских клинических больниц № 12 г. Н. Новгорода, №5, 7 г. Казани, БСМП г. Дзержинска.

Изготовленные макетные и опытные образцы спицевых абдоминальных раневых контракторов одобрены проблемным научным центром Минздрава РСФСР (1985), специализированной комиссией Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ, утверждено предложение на их разработку (протокол №2 от 01.01.2001) и включено в план заказной тематики МЗ РСФСР ( гг., позиция № 65, с.42). Изобретения ’’Устройство для сближения краев раны’’ (патент РФ № 000 от 01.01.2001) и ’’Раневой контрактор’’ (патент РФ № 000 от 01.01.2001) признаны Экспертным отделом Федерального института промышленной собственности перспективными в плане дальнейшей разработки. Данный фрагмент работы выполнен согласно комплексного научного плана с ГУП ВНИПИМИ - Всероссийским научно-исследовательским проектным институтом медицинских инструментов (г. Казань) и ОАО ’’МИЗ им ’’ (г. Ворсма) (договор №98/432-16 от 01.01.2001 о совместном проведении научно-конструкторской разработки ’’Набор инструментов для лечения гнойных ран’’).

По теме диссертации изданы учебные пособия: “Оптимизация техники наложения кожного шва’’(1998), “Послеоперационные эвентрации“(1999), “Техника наложения мягких повязок’’(2004) и “Способы ушивания ран’’(2005) (рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования), “Торакоабдоминальные ранения’’(2007). Опубликована монография: “Аппаратный способ лечения послеоперационных эвентраций’’(2004).

Материалы диссертации используются на занятиях с врачами-курсантами Казанской государственной медицинской академии последипломного образования и со слушателями Института ФСБ России (г. Нижний Новгород).

Апробация. По разным фрагментам диссертации сделаны сообщения на: Российской научной конференции “Оперативная микрохирургия и микрохирургическая анатомия“ (г. Оренбург,1997); научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения“ (г. Казань, 1997); международной конференции по биомедицинскому приборостроению “Биомедприбор-98” Москва, 6-8.Х.1998; заседании Нижегородского областного общества хирургов (г. Н. Новгород, 1998, 2002, 2006); областной научно-практической конференции хирургов “Актуальные вопросы абдоминальной хирургии“ (г. Павлово-на Оке, 1998; 2005); научно-практической конференции “Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины“, посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ (г. Нижний Новгород, 2002); научной конференции “Актуальные вопросы абдоминальной хирургии“, посвященной 70-летию профессора (г. Казань,2002 ); научно-практической конференции врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (г. Тверь,2002); всероссийской конференции (Ростов-на-Дону, 2005); VI Всеармейской международной конференции “Инфекции в хирургии мирного и военного времени“ (г. Москва, 2006); заседании Казанского общества хирургов (г. Казань, 2006); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, факультетской и госпитальной хирургии, хирургии центра повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, топографической анатомии и оперативной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н.Новгород, 2006); научной конференции “Актуальные вопросы абдоминальной хирургии“, посвященной 75-летию профессора (г. Казань, 2007); межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней Института ФСБ России и хирургических кафедр ГОУ ВПО “Мордовский государственный университет им. “ (г. Саранск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работы, в том числе 11- в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных положений диссертационных исследований, изданы 5 учебных пособий и 1 монография. Получено 12 патентов РФ на изобретения и 3 на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 261 страницах компьютерного текста, содержит 69 рисунка и 36 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (416 отечественных и 121 иностранных источников).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомо-экспериментальные исследования проведены с целью обоснования клинического применения разработанного съемного кожно-апоневротического шва и спицевых абдоминальных раневых контракторов (СпАРК) на 48 трупах различной конституции и пола. В зависимости от выраженности подкожной жировой клетчатки, трупы разделены на три группы, а по форме телосложения - на две ( и соавт.,1996). Производился срединный разрез брюшной стенки длиной 200 мм. Спицы проводились под разным углом к поверхности кожи и на различном расстоянии от краев раны. Для измерения угла между осью проведения спицы и поверхностью кожи применялся производственный угломер КИ. Толщина передней брюшной стенки, расстояние от точки вкола и выкола спицы до края раны, замерялись штангенциркулем. После каждого варианта проведения спиц оценивалось качество сопоставления всех слоев брюшной стенки. Результаты подразделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные: хорошие - полностью отсутствовала деформация краев мышечно-апоневротического слоя и подкожной жировой клетчатки; удовлетворительные - наблюдалось неравномерное сопоставление краев раны; неудовлетворительные - не точная кооптация, адаптация слоев брюшной стенки, прохождение спиц в опасной зоне по отношению к сосудам и нервам.

Математическое обоснование применения разработанных СпАРК и способов ушивания ран проводилось с использованием стандартных формул и методов, принятых в механике (,1970; и соавт.,1975; ,1986). Математические расчеты и вывод формул консультированы доцентом кафедры теоретической механики Казанского государственного университета .

Экспериментальное исследование основано на моделировании у 56 беспородных белых крыс и 36 собак различных ран (условно-асептических резаных, релапаротомных, гранулирующих) и условий их заживления. Все животные разделены на две группы: опытную - для закрытия ран применялись разработанные различные конструкции СпАРК и контрольную - закрытие ран производилось традиционным способом.

Влияние разработанного непрерывного матрацного шва на заживление условно-асептических резаных ран изучалось на крысах-самцах с использованием модели раны мышечно-апоневротического слоя (56 особей). Каждому животному наносилась одна линейная рана мышечно-апоневротического слоя по средней линии живота (А. С.№ 000). Зашивание лапаротомной раны у животных первой группы (12) осуществлялось узловыми швами, второй группы (22)- непрерывными обвивными швами, третьей группы (22)- непрерывным матрацным швом. Прочность сращения краев раны мышечно-апоневротического слоя на разрыв оценивалась методом пневмопрессии (Poole G. V et. al.,1984).

Релапаротомные раны моделировались у 18 собак, при этом ушивание производилось в условиях воспалительно–измененных краев ран. Гранулирующие раны мягких тканей моделировались у 18 собак, вторичный шов накладывался в условиях стихания воспалительных признаков. В опытной группе сопоставление краев ран производили перед затягиванием швов при помощи СпАРК с реечно-винтовым приводом. Для этого в мягких тканях краев раны проводили спицы, фиксировали в браншах аппарата и затем сопоставлялись края раны, путем сближения бранш вращением ручки реечно-винтового привода. Замеры упругих сил, разъединяющих края раны мягких тканей в эксперименте, проведены методом динамометрии (, 1983; , 1994).

Эффективность лечения оценивалась на основании субъективных (визуальная оценка состояния раны и послеоперационного рубца) и объективных (качественный и количественный состав раневой микрофлоры, гистологические исследования, тензиометрия) критериев.

Изучение процессов репарации в релапаротомных ранах, ушитых в условиях воспалительно - измененных краев ран, выполнено на 18 беспородных собаках, массой 12-16 кг, которые были распределены на две группы в зависимости от решения поставленных задач. Зашивание лапаротомной раны животным первой группы (6 особей) осуществлялось традиционном способом, а ушивание лапаротомной раны животным во 2-й (12 особей) группе производилось после предварительного сопоставления краев раны СпАРК. На 3-й день выполнялась релапаротомия. Ушивание релапаротомной раны животным 1-й группы выполнялось традиционным способом, у животных 1-й и 2-й серий второй группы края раны сближались с помощью СпАРК. Причем животным 2-й серии проводили дополнительные спицы в области апоневроза параллельно краям раны, затем накладывали апоневротические швы с захватом спиц. Далее, с помощью аппарата сопоставлялись края раны, накладывались швы на мышечно-апоневротический слой, в последнюю очередь затягивались швы на спицах и аппарат удалялся.

Для патогистологического и морфометрического исследования фрагменты раны мышечно-апоневротической ткани, содержащие шовный материал, забирали из верхней, средней и нижней трети раны на 3-й и 5-й дни после релапаротомии. На 5-й день после эвтаназии животным обеих групп проводилась ранотензиометрия методом пневмопрессии.

Экспериментальные исследования заживления гранулирующих ран выполнены на 18 беспородных собаках массой тела 14,5±0,7 кг, которые были распределены на две группы: опытную (12 животных - аппаратный способ ушивания) и контрольную (6 животных– традиционный способ ушивания). Гранулирующую рану моделировали по способу (1975) в модификации с соавт. (2002) (удостоверение на рационализаторское предложение № 000 от 28.11.02., выданное Военно-медицинским институтом ФПС РФ при НГМА).

В 1-й серии опытной группы после наложения швов СпАРК удаляли, а во 2-й - оставляли на ране на трое суток. В контроле использовали капрон №4, а в опыте - №2. Применяли шовный материал, стерилизованный и упакованный заводским способом.

В спектр микробиологических исследований входило количественное и качественное определение микрофлоры. Для количественного учета микроорганизмов осуществляли подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ) при лимитирующих разведениях на 1 мл раневого отделяемого, 1см2 кожных покровов и 1 см шовной нити. Исследовали кожные покровы и шерсть животного в области моделирования гнойной раны, отделяемое из раны в стадии гнойного воспаления и регенерации, а также шовный материал, находящийся внутри тканей.

Микробиологические исследования выполнялись на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ им. с соблюдением приказа МЗ СССР № 000 от 23.04.85. Для проведения цитологических исследований использовался метод «поверхностной биопсии» по (1970). Цитологические и гистологические исследования проводились на 1, 3, 5, 7-е сутки при консультации заведующей кафедры судебной медицины и патологической анатомии ГОУ ВПО НижГМА доктора медицинских наук, профессора и старшего научного сотрудника доктора медицинских наук . Фоторегистрацию выявленных изменений осуществляли специальным устройством тубусной насадки с гнездом для закрепления объектива фотоаппарата (удостоверение на рационализаторское предложение № 000, выданное Военно-медицинским институтом ФПС РФ от 01.01.2001.). Окраска гистологических препаратов осуществлялась по Ван-Гизону, гематоксилин-эозином. Цитологические мазки-отпечатки окрашивались азур-эозиновым красителем по методу Паппенгейма. Ранотензиометрия выполнялась на 3– й день после ушивания гранулирующей раны при помощи специального устройства (, 1993).

Выполнение всех операций на животных осуществлялось с соблюдением приказа Министерства здравоохранения СССР № 000 от 01.01.2001 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказа № 000 от 01.01.2001 г. «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 000 от 01.01.2001 г.»

В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения 1105 больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (табл.1). Мужчин было 567(51,3%), женщин- 538(48,7%). Среди обследованных в основном были пациенты старше 45 лет (рис. 1).

С целью профилактики местных послеоперационных осложнений со стороны операционной раны передней брюшной стенки обследовано 935 больных, которые разделены на 2 группы: пациенты после лапаротомии (п=530) и релапаротомии (п=405). С гранулирующими ранами наблюдалось 170 пациентов. У всех групп больных использовали стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных данных. Тяжесть состояния и прогноз выживаемости оценивали при помощи интегральных шкал ССВР (SIRS), APACHE II и МИП, что позволило провести корректный сравнительный анализ.

У больных контрольной группы (334 пациента) после лапаротомии для ушивания срединной лапаротомной раны использовались узловые и непрерывные обвивные швы, края раны разводились ретрактором - (1959) без замера силы натяжения тканей. Разработанные новые технические средства и способы ушивания лапаротомных ран (основная группа) для профилактики гнойно–воспалительных осложнений применены у 196 больных. Верхне-срединная лапаротомия выполнена ,9%) пациенту, средне-срединная–,6%), нижнесрединная– 19 (9,5%). Возраст больных колебался от 16 до 75 лет (в среднем - 52±10,9 года). Мужчин было ,6 %), женщин–

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по характеру и частоте основного заболевания

95 (48,4%). Непрерывный матрацный шов применён у 62 больных, непрерывный шов с образованием дубликатуры у 66, а компенсирующие устройство у 68 больных. В условиях разлитого перитонита непрерывный шов с образованием дубликатуры апоневроза применён у 7 больных, местного перитонита - у 5. С ущемлёнными вентральными грыжами, осложнёнными кишечной непроходимостью наблюдалось 27 пациентов, со спаечной кишечной непроходимостью– 9 больных. После релапаротомии непрерывный матрацный шов применен у 6 больных.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4