Новые оперативно-инструментальные технологии в профилактике и лечении гнойно-воспалительных раневых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии (стр. 2 )

Проведена сравнительная клиническая оценка способов ушивания релапаротомной раны у 405 больных в возрасте от 15 до 89 лет, оперированных по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Мужчин было ,7%), женщин-,3%). Из 405 пациентов контрольную группу составили ,7%), а основную-,3%) больных. Следует отметить, что по полу и возрасту исследуемые больные были репрезентативны (от фр.. Средний возраст составил 59±13,1; 63,5% пациентов были в возрасте 60 лет и старше.

Релапаротомия по требованию выполнена ,9%) больным из 405 пациентов: с перитонитом было,4%), эвентрацией -,7%), кишечной непроходимостью - 51(19,1%), кровотечением-,2%) и с панкреонекрозом - 4 (1,5%) пациента. Релапаротомия по программе выполнена ,1%) пациентам: с разлитым гнойным перитонитом - у ,2 %) и распространенным панкреонекрозом - у 8 (5,8%).

У больных контрольной группы релапаротомная рана ушивалась послойными узловыми швами у,2%) пациентов, 8–образными швами– у,1%), П-образными швами на протекторах у,8%), швами Савельева–Савчука (1976)- у,9%) больных. Металлические опорные внутритканевые спицы для предупреждения прорезывания узловых швов использованы у 15 (5,8%) пациентов.

У больных основной группы релапаротомная рана ушивалась с помощью различных вариантов СпАРК с оставлением их на ране у 117(75,6%) больных и удалением после наложения швов у 30(20,4%) пациентов. После аппаратного сопоставления краев релапаротомной раны накладывались послойные узловые швы у%) больных. Разработанный съемный кожно-апоневротический адаптирующий шов применялся у%) пациентов (табл. 2).

Обследовано 170 больных в возрасте от 16 до 84 лет с гранулирующими ранами передней брюшной стенки, образующиеся после частичной эвентрации в гнойную рану и нагноения лапаротомных ран. Мужчин было ,8%), женщин –70 (41,2%). Средний возраст составил 52,4±3,3 года. Все обследуемые больные разделены на 2 группы: контрольная и основная. Больные по полу и возрасту были репрезентативны.

Нагноения послеоперационных ран в большинстве случаев выявлены после срединной лапаротомии у %) больных, после лапаротомии по Волковичу –Дъяконову у 16 пациентов. После экстренных оперативных вмешательств больных было ,7%).

Традиционный способ лечения (контрольная группа) использовался у 100 больных из 170 пациентов. Мужчин было%), женщин%). Средний возраст составил (M±m) 52,4±2,4 лет. Гранулирующие раны, с расхождением краев 5 см и более, требующие активной хирургической тактики для закрытия,

Таблица 2

Распределение больных основной группы после релапаротомии в зависимости от варианта применения СпАРК для сближения краев раны и способа наложения шва

Примечание: СпАРК-I-II соответственно с перпендикулярным и параллельным проведением спиц; СпАРК–III– с параллельным проведением спиц, выполненных в виде изогнутых хирургических игл; СпАРК-IV– с параллельным проведением парных спиц, выполненных в виде изогнутых хирургических игл (многоступенчатый компрессионно-дистракционный аппарат)

имели место у%) больных контрольной группы. Диастаз краев раневого дефекта у%) больных был менее 5 см и лишь у 8 пациентов (8%) находился в интервале от 11 до 15 см. При традиционном способе лечения гранулирующих ран применялись простые узловые швы (50,2%), швы на протекторах (12%), П-образные швы (10%), шов Донати-Парина (6,9%), способ и (7,8 %), лейкопластырное сближение краев раны (3,7%) и 8-образные швы (9,4%).

У 59 больных основной группы имелась гранулирующая рана, образующаяся после частичной эвентрации в гнойную рану (фиксированная), у 11 пациентов после нагноения лапаротомной раны с расхождением краев раны мышечно-апоневротического слоя. Одномоментное сближение с ушиванием раны применено у,6%) пациентов. Разработанный съемный кожно-апоневротический шов применялся у,7%) пациентов основной группы, у,3%) больных использовался узловой шов. Дозированное сближение краев раны применено у,4%) больных с обширными раневыми дефектами передней брюшной стенки (130,5±6,9 мм) с выраженным натяжением краев раневого дефекта. В процессе лечения применялась активная аспирация с помощью поролоновой дренажной системы, разработанное новое дренажное устройство. Противопоказанием к одномоментному аппаратному закрытию гранулирующих ран являлось наличие дерматита, мацерации кожи, гнойного воспаления мягких тканей в области проведения спиц, выраженное натяжение краев раневого дефекта (падение кожной температуры при сближении краев раны более чем на 0,50С, побледнение и блеск кожных покровов над спицей при сближении краев раны, болевые ощущения у пациента) (, 2003; , 2008).

С целью интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений было разработано специальное устройство, способное компенсировать чрезмерное сдавление ретрактором краев операционной раны лопатками ранорасширителя (Патент на полезную модель № 000, 2004). Оно представляет собой пружинный механизм с указателем степени его сжатия на граудированной шкале. На рис. 2. представлен один из вариантов устройства, установленного на ранорасширителе - (1959). При его использовании возникает необходимость оценки контроля силы, прилагаемой ретрактором при смещении краев операционной раны, что должна отражать соответствующая шкала.

С целью уменьшения повреждаемости сшиваемых тканей, улучшения адаптации краев раны и повышения прочности послеоперационного рубца разработан новый способ ушивания лапаротомной раны мышечно-апоневротического слоя с наложением непрерывного матрацного шва с различной шириной захвата и чередующими вколами [(Патент РФ № 000), рис.3]. Способ наложения непрерывного матрацного шва заключается в том, что на обеих сторонах операционной раны все вколы и выколы осуществляются попеременно в 10 и 20 мм от краев раны и в 10 мм между стежками шва, путем сквозного прошивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя. Для профилактики послеоперационных эвентраций и грыж у больных со слабыми мышечно-апоневротическими листками применялся непрерывный шов с созданием дубликатуры белой линии живота [(патент РФ № 000), рис.4]. Разработан также новый съемный кожно - апоневротический шов для одномоментного ушивания релапаротомных и гранулирующих ран [(Патент РФ № 000), рис.5]. Предлагаемый способ заключается в том, что ушивание раны осуществляется сначала с использованием двойной лигатуры, а затем после разделения

их на две - с применением одинарных лигатур. Для улучшения косметических характеристик послеоперационного кожного рубца разработан и применен новый атравматический хирургический шовный материал (варианты) (Патент на полезную модель № 000, 2007).

С целью предупреждения прорезывания сшиваемых тканей при ушивании лапаротомной раны после релапаротомии, достижения тщательной адаптации и атравматичного равномерного сближения краев раны использовались в основной группе больных различные конструкции известных и разработанных нами новых СпАРК с перпендикулярным и параллельным проведением спиц через края раны.

Один из вариантов разработанных СпАРК с параллельным проведением спиц к краям раны содержит спицы с обеспечением регулируемого натяжения отжимными гайками, фиксаторы спиц выполнены в виде вилки с возможностью перемещения вокруг оси бранш (Патент РФ №2 2003). Разработан аппарат для раскрытия и закрыти операционной раны с изогнутыми спицами [(Патент РФ № 000), рис.6] и СпАРК, где спицы выполнены с возможностью закрепления в фиксаторах спиц в несколько рядов параллельно браншам и с возможностью их перемещения в горизонтальном и вертикальном направлениях [(Патент РФ № 2 2008г.) (рис. 7)]. Для лечения гнойных ран передней брюшной стенки в стадии регенерации применены также игольчатые аппараты. Одним из них является раноадаптационно-дистракционное устройство для лечения ран (Патент РФ №2 2005).

В комплексном лечении гнойных релапаротомных ран и дренирования брюшной полости у 22 больных нами разработано и применено новое дренажное устройство [(Патент на полезную модель № 000, 2005 г (рис. 8)].

Для определения степени оксигенации крови в ушитой лапаротомной ране проводили прямую оксипульсометрию с помощью прибора пульсоксиметр ЭЛОКС-01М (, 2007), модифицированного на кафедре общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии, при различных нагрузках ранорасширителя.

Аппаратная коррекция краев релапаротомной раны осуществлялась под контролем внутрибрюшного давления, которое контролировалось по изменению давления в дыхательных путях в конце вдоха, величина которого определялась в см. вод. ст. при помощи датчика аппарата для искусственной вентиляции легких (РО-6-03) (, , 1991; и соавт., 1992; Bloomfield G. et al., 1999; Tons C. et al., 2002).

Для контроля за течением раневого процесса использовалось ультразвуковое исследование (УЗИ) линии послеоперационного шва раны мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки на ультразвуковом сканнере HDI-3500 фирмы “ATL” (США) и "PICKER LS -2400" (Германия).

Оценка клинической эффективности разработанных новых оперативно-инструментальных технологий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии осуществлялась по следующим показателям: сроки (в днях) снятия швов (истинная продолжительность лечения) и пребывания больных в стационаре; количество и характер гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны (отсутствие признаков пролежней под аппаратом в основной группе считали клинически значимым признаком); сроки стихания местных воспалительных признаков в области раны, отдаленные результаты лечения (наличие или отсутствие послеоперационных вентральных грыж). Косметический эффект оценивали по наличию поперечных борозд в области послеоперационного рубца после удаления швов, наличию пролежней в местах наложения спиц.

Для статистической обработки полученных данных использовались компьютерные программы Statistica и Exsel. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Пирсона χ2. Для проверки равенства генеральных дисперсий использовали критериев Фишера и Кохрэна; критерий Стьюдента. При оценке качественных эффектов применялся точный метод Фишера (ТМФ). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р ≤0,05).

Результаты исследований и их обсуждение

Анатомо-экспериментальные исследования

Проведенные математические расчеты показали, что выполнение спиц в виде изогнутых хирургических игл 5/8 окружности обеспечивает глубокий и широкий захват тканей краев раны на ограниченном участке. Давление на ткани было меньше на 36,34% (в 2,8 раза) по сравнению с прямыми спицам, что позволяет снизить травматичность сопоставления краев раны и улучшить адаптацию раневых поверхностей при глубоких дефектах мягких тканей. Доказано, что увеличение числа пар изогнутых спиц, расположенных параллельно к браншам и с возможностью перемещения в горизонтальном и вертикальном направлениях, позволяет осуществлять тягу тканей на разных ступенях-уровнях, определяемых глубиной установки спиц. Увеличение числа спиц уменьшает касательное напряжение и, тем самым, снижает деформацию тканей в околораневой зоне.

Анализ результатов анатомо-экспериментальных исследований свидетельствовал о том, что во всех группах хорошие результаты получены при проведении спицы в косом направлении к поверхности кожи под углом, равным 30-40° (в среднем 35°). В этом случае спица находилась в мышечно-апоневротическом слое на расстоянии 10-15 мм от угла раны данного слоя. При меньшем значении угла наклонения вхождение спицы в апоневроз происходило далеко от угла раны, а при большем– за углом раны, что затрудняло проведение спицы в толще апоневроза, а также чрезмерно деформировало все слои раневого дефекта, в результате чего происходило излишнее сдавление тканей. Оптимальным расстоянием прохождения спиц через апоневроз являлось 10 и 15 мм от краев раны. При этом расстояние вкола на коже от края раны зависело от толщины передней брюшной стенки. При наложении съемного кожно-апоневротического шва проведение двойной нити через апоневроз и одинарных нитей в толще кожи снижает давление их на ткани в 2 раза, тем самым создаются благоприятные условия для адекватного кровоснабжения.

Результаты тензиометрического исследования влияния нового способа ушивания лапаротомной раны с наложением непрерывного матрацного шва на ранозаживление указывали на то, что уже на 3-й день в опытных ранах прочность рубца была больше в 1,5 (Р<0,01) и 1,3 раза (Р<0,01) по сравнению с узловыми и непрерывными швами соответственно. На 5-й день различие в пользу непрерывного матрацного шва сохранялось (Р<0,05). Так, разрыв рубца с применением непрерывного матрацного шва наблюдался при пневмопрессии 31,9±0,1 кПа, а с применением узловых и непрерывных швов соответственно 21,3±0,9 кПа и 26,9±0,7 кПа, что больше на 33,3 и 15,4 % (рис. 9).

Рис.9. Данные исследования прочности рубца методом пневмопрессии (кПа)

На 3-й день после ушивания раны мышечно-апоневротического слоя узловыми швами площадь клеточного инфильтрата составила 49,3±0,98%. В клеточном инфильтрате вокруг шовного материала преобладали сегментоядерные нейтрофилы (41,7±1,1%). Имелась выраженная лейкоцитарная инфильтрация и массивные участки некрозов вокруг шовного материала.

Характерной особенностью гистологической картины с применением узлового шва на 3-й день явилась высокая площадь "целлюлярных" фокусов некроза вокруг нитей шовного материала (10,5±0,3%) и полное отсутствие в формирующейся грануляционной ткани новообразованных сосудов. На 3-й день после ушивания лапаротомной раны мышечно-апоневротического слоя непрерывным швом площадь клеточного инфильтрата вокруг нитей шовного материала была идентична по сравнению с узловым швом (49,3±0,98 и 49,6±1,5%) соответственно (Р>0,05). Однако его состав существенно отличался тем, что сегментоядерные нейтрофилы были представлены в меньшем количестве и в среднем составляли 5,4±0,35%. В отличие от группы животных, где применялся узловой шов, площадь очагов некроза была достоверно меньше (Р< 0,001).

На 3-й день после после ушивания раны мышечно-апоневротического слоя предлагаемым непрерывным матрацным швом площадь клеточной инфильтрации, очагов клеточного некроза по сравнению с узловыми и непрерывным обвивными швами была значимо меньше. Площадь клеточного инфильтрата в группе животных с применением непрерывного шва была сопоставима с таковой в группе животных, которым лапаротомная рана ушивалась узловыми швами (45,8±1,7% и 44,5±1,2% соответственно, Р>0,05). Однако, инфильтрация тканей сегментоядерными нейтрофилами достоверно меньше (4,2±0,5% и 24,3±0,5%, Р<0,001), что указывало на меньшую выраженность фазы воспаления. Площадь очагов некроза составляла 1,6±0,1%. Среди клеточных элементов визуализировались беспорядочно расположенные коллагеновые волокна. В области шовного материала сохранялась лейкоцитарная инфильтрация.

На 5-й день после операции при ушивании узловыми швами сохранялись выраженные некрозы вокруг шовного материала, грануляционная ткань имела клеточно-волокнистый характер. На этих же сроках в препаратах раны с применением разработанного непрерывного матрацного шва площадь клеточной инфильтрации уменьшалась по сравнению с 3-им днем исследования и значимо отличалась от показателей при использовании непрерывного и узлового швов. Площадь новообразованных сосудов в опыте была больше, чем в менее зрелой грануляционной ткани других контрольных серий эксперимента. Грануляционная ткань выглядела волокнисто-клеточной, имела более зрелое строение по сравнению с контролем, с отсутствием нейтрофильной инфильтрации и интенсивным синтезом коллагена.

Таким образом, данные ранотензиометрического и гистоморфометрического исследования указывали на более благоприятное течение раневого процесса с применением непрерывного матрацного шва. Это проявлялось в меньшей травматичности и лучшем сопоставлении краев раны, сокращении сроков стихания процесса воспаления и ускорении образования соединительнотканного рубца. Очевидно, что сохранение кровотока в области тканей раны является одним из определяющих факторов полноценной регенерации в сшиваемых тканях.

Экспериментальные исследования, проведенные на различных моделях проблемных ран показали (рис.10), что при использовании СпАРК прочность сращения краев всех видов опытных ран (релапаротомных, гранулирующих) на разрыв существенно больше по сравнению с контрольными ранами, где для соединения их краев применялся традиционный способ. Так, на 5-й день после ушивания релапаротомной раны у животных опытной группы напряжение разрыва рубца составило в среднем 33,3±0,9 кПа, что было 1,5 раза выше (Р<0,01), чем у животных контрольной группы (22,4±0,6 кПа). На 3-й день после ушива - ния гранулирующих ран у животных опытной группы, где применялся аппаратный способ лечения, прочность рубца была в 1,6 раза выше (Р<0,01) по сравнению с традиционным способом ушивания.

По данным гистоморфометрических исследований релапаротомных ран также прослеживалось преимущество аппаратного способа лечения. Так, на 3-и

Рис. 10. Показатели прочности рубца при аппаратном и традиционном способах

ушивания различных моделей ран мягких тканей в эксперименте (кПа)

сутки в краях релапаротомной раны при традиционном способе ушивания отмечено широкое распространение воспалительной реакции далеко за пределы места наложения швов. Выявлен значительный отек и очаги лейкоцитарной инфильтрации вокруг стежков шва. Площадь воспалительного инфильтрата при этом составляла 56,1±1,3 %, при аппаратном–18,1±0,06% (р<0,001). Клеточный состав инфильтрата вокруг стежков при традиционном способе ушивания представлен преимущественно сегментоядерными нейтрофилами и составлял в среднем 49,7±1,4%, в то время как при аппаратном способе 7,5±0,4% (р<0,001). Площадь очагов некроза вокруг стежков шва при традиционном способе ушивания составляла в среднем 16,3±0,9%, и соответственно 6,7±0,6% при аппаратном (р<0,001). При традиционном способе ушивания очаги некроза были густо инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами с признаками кариопикноза и кариорексиса, что указывало на гнойный характер воспаления. Количество лимфоцитов, плазмоцитов и базофилов при обоих способах ушивания было сопоставимо.

На 5-е сутки после операции площадь клеточного инфильтрата незначительно уменьшалась при обоих способах ушивания, но различие между средними величинами сохранялось значимым: при традиционном - 45,4±2,4%, при аппаратном –14,5±1,8% (р<0,001). Площадь очагов некроза вокруг нитей шва при традиционном способе ушивания уменьшилась в 2 раза, а при аппаратном более чем в 4 раза (средние величины составляли соответственно 9,7±0,2% и 1,6±0,7% (р<0,001). В контрольной группе животных отмечены слабые признаки ангиогенеза. Так, площадь сосудов составляла 0,9±0,02%, в то время как в основной группе ангиогенез протекал более активно и площадь сосудов достоверно была выше по сравнению с контролем и в среднем составляла 4,9±0,1%. Количество сегментоядерных лейкоцитов достоверно снижалось при обоих способах ушивания по сравнению с 3-им днем исследования. Основную долю клеточного инфильтрата при аппаратном способе ушивания составляли лимфоциты и плазмоциты, что говорит о высоком уровне аутоиммунных процессов, протекающих в ране, в то время как при традиционном способе в клеточном инфильтрате преобладали сегментоядерные лейкоциты. Особенностью морфологической картины в краях раны вокруг стежков шва при аппаратном способе ушивания являлось отсутствие отека и наличие единичных лимфоцитарных инфильтратов. При этом отмечалось появление единичных нитей коллагена, чего не наблюдалось при традиционном способе.

Закономерным для традиционного способа ушивания “проблемных ран” как релапаротомных, так и гранулирующих являлось образование не только зоны первичного повреждения тканей в области шва за счет прорезывания их нитью (первичный некроз), но и обширных зон некроза, отека и кровоизлияния в месте затягивания узла (прямой некроз) и на отдаленных участках по линии наложения шва (непрямой сосудистый некроз) (рис.11). В канале образованном шовной нитью имелись некротические массы с лейкоцитами и микробами (рис.12). При аппаратном способе ушивания зона альтерации ограничивалась только диаметром нити - без дополнительного прорезывания ткани, в области канала нити и за её пределами отмечались менее выраженные травматические повреждения по сравнению с контрольной группой животных (рис.13). Шовный материал был контаминированным в 100% случаев у животных всех групп. Наиболее чаще обнаруживался S. epidermidis в монокультуре или ассоциациях с S. aureus и E. faecium. Общее микробное число в среднем составляло в опытной группе (3,4±0,8)·101 КОЕ/см шовной нити и (3,3±0,8)·101 КОЕ/см - в контрольной. Через 3-е сут после наложения швов количество микроорганизмов на шовном материале достоверно не увеличивалось и составляло в среднем (4,1±0,7)·101 КОЕ/см. В эти же сроки у животных контрольной группы имело

место достоверное увеличение количества микроорганизмов до (3,5±0,6)·105 КОЕ/см. Причем увеличение бактериальной обсемененности шовного материала сопровождалось увеличением частоты обнаружения ассоциаций возбудителей на шовном материале в этой группе животных.

Таким образом, комбинация следующих патологических факторов: травматизация и ишемия паравульнарных тканей, наличие в ране девитализированной ткани, микробное обсеменение шовного материала играет решающую роль в развитии раневых осложнений. Проведенные комплексные экспериментальные исследования на различных моделях ран мягких тканей позволили нам установить, что сближение краев ран традиционным способом с помощью нити в условиях действия сил растяжения, затягивание швов приводит к закономерному образованию не только первичных очагов некроза в области швов, но и вторичных очагов некроза на отдаленных участках от шва, кровоизлияниям и уменьшению васкуляризации сшиваемых тканей. Наиболее выражены эти процессы при ушивании проблемных ран (релапаротомных, гранулирующих). Это является причиной понижения местной резистентности тканей к инфекции, их регенерационной способности, что создает неблагоприятные условия для течения раневого процесса и, тем самым, значительно повышает риск развития гнойно-воспалительных раневых осложнений даже в условиях низкой микробной контаминации раневой поверхности, когда число микробных тел не превышает критический уровень 105.

В отличие от традиционного способа ушивания закрытие ран с использованием АРК осуществляется без шовной нити, которая применяется в последующем только для удержания краев раневого дефекта в сведенном состоянии. Этим достигается анатомически точная реконструкция поврежденных тканей, минимальная их травматизация и уменьшение площади вторичного некроза, что повышает устойчивость местных тканей к микробной инвазии и снижает вероятность развития местных осложнений со стороны ран.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4