Клинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц (стр. 1 )

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Косоглазие – тяжелый функциональный и косметический дефект органа зрения, являющийся внешним проявлением глубокой сенсорной и моторной патологии. Глазодвигательные нарушения встречаются в 3-5% случаев глазной патологии (, 2010). Комплексные офтальмоневрологические исследования (, 1972; , 1977; , 2002; , 2008) позволили установить, что подавляющее большинство случаев неаккомодационного косоглазия имеет паретическую природу и является одним из симптомов врожденных или перенесенных на ранних этапах развития ребенка неврологических повреждений, а также приобретенных неврологических или посттравматических поражений ствола головного мозга у взрослых, реализующих клиническую картину ядерных парезов и параличей глазодвигательных мышц (ГДМ). Нарушение иннервации ГДМ обуславливает изменение их функции и приводит к двигательному дисбалансу, который проявляется большим разнообразием клинических видов косоглазия (, 1977; , , 1988; , , 2004; , 2006; , 2006; , 2010). В случаях, когда происходит клиническое излечение парезов, косоглазие остается в связи со сформировавшейся вторичной гиперфункцией контрлатерального синергиста (КЛС) и ипсилатерального антагониста (ИЛА).

Реабилитация пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием включает в себя комплекс мероприятий, направленных на устранение причины возникновения патологии и использование специализированных офтальмологических методик для устранения диплопии и остаточного дефицита действия ГДМ (, 1972; , , 2009; von Noorden G. K., 2002; Buckley E. G., 2004; Lee J. P., 2009). Однако, в связи с возникающими затруднениями при решении вопроса о выборе мышцы (мышц) и о дозировании оперативных вмешательств (определении объема усиления или ослабления мышцы в каждом конкретном случае) оперативное лечение проводится нередко в несколько этапов. Это увеличивает травматичность хирургического лечения и длительность реабилитации пациентов ( и др., 2008; , 2010; , 2010). В последнее время акцентируется внимание на разработку патогенетически обоснованной тактики хирургического лечения, для чего необходимо иметь более объективное представление об анатомо-функциональном состоянии ГДМ. Для практического клинического применения ведется поиск и разработка новых информативных, объективных и неинвазивных методик исследования функциональной активности ГДМ. По данным литературы перспективным для клинической оценки дисфункций ГДМ является суперпозиционное электромагнитное сканирование (, 2008, , 2010), позволяющее уточнить степень дисфункции поражённой мышцы, однако в клинической практике эта методика не используется.

Дозирование объема оперативного вмешательства основывается на известных ориентировочных схемах, предложенных для содружественного косоглазия, учитывающих угол косоглазия (, , 1966; ,2012; Von Noorden G. K., 1986; Wilson М. E., 2004; Wright KW., 2007), или угол косоглазия и положение двигательного экватора глаза ( И., 1993; , 2008; с соавт., 2009; , 2011; Roth A., 1997). В результате практической работы мы убедились, что выбор вида и объема хирургического вмешательства при паралитическом косоглазии, кроме собственно девиации, должен учитывать степень остаточной функции пораженной мышцы, степень вторичной гиперфункции и размеры глазного яблока. Однако, в научной литературе проведение такой комплексной оценки глазодвигательных нарушений, позволяющей уменьшить этапность хирургических вмешательств и ускорить реабилитацию пациентов, нами не выявлено.

Устранение большой девиации, индуцированной параличом ГДМ, ослаблением ИЛА и усилением парализованной мышцы, требует значительного увеличения объема оперативного вмешательства. Это может привести к нежелательным побочным эффектам (сужение глазной щели при большой резекции и ограничение движения в сторону ИЛА). Известны несколько видов миопластических операций, целью которых является попытка увеличить подвижность в сторону действия парализованной мышцы. Однако в научной литературе сведения о целесообразности использования этих вмешательств являются противоречивыми (, , 1981; , ; ,1989; Von Noorden G. K., 2002; Repka M. X., 2004). Поэтому целесообразно изучить влияние некоторых вариантов миопластики ГДМ на эффективность оперативного лечения паралитического косоглазия.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и хирургического лечения паралитического косоглазия.

Задачи исследования

1.  Изучить возможности диагностики поражений глазодвигательных мышц методом суперпозиционного электромагнитного сканирования (с определением частотных, амплитудных и временных матриц), показывающих их функциональную активность.

2.  Разработать объективную методику определения степени гипофункции глазодвигательных мышц при их парезе или параличе и степени вторичной гиперфункции антагонистов.

3.  Разработать планирование объема и способа хирургического вмешательства при коррекции горизонтального паретического косоглазия с учетом угла косоглазия, степени дисфункции ГДМ и размера переднезадней оси глазного яблока.

4.  Исследовать при параличе наружной прямой мышцы влияние полной транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley на увеличение амплитуды движения глазного яблока в сторону действия парализованной мышцы, а при параличе внутренней прямой мышцы - Y-образной прорафии на устранение экзодевиации и сохранение движения глаза в направлении действия наружной прямой мышцы.

Научная новизна исследования

Впервые предложен и разработан неинвазивный метод диагностики функциональной активности ГДМ с помощью суперпозиционного электромагнитного сканирования.

Впервые разработана общая схема клинической и объективной оценки дисфункций ГДМ с обоснованием выделения четырех степеней гипофункции мышцы при ее парезе или параличе и четырех степеней гиперфункции мышцы.

Разработана оригинальная и эффективная методика дозирования ослабления гиперфункции мышцы (рецессии) и усиления паретичной мышцы (резекции) с учетом степени их дисфункции, размера передне - задней оси (ПЗО) глазного яблока и амплитуды девиации при горизонтальном косоглазии.

Обосновано внедрение в клиническую практику комбинированных операций - полной транспозиции верхней и нижней прямой мышц по Buckley и резекции наружной прямой мышцы (НПМ) при ее параличе, а также разработанной автором оригинальной методики Y-образной прорафии внутренней прямой мышцы (ВПМ) при ее параличе, обусловленном поражением n. oculomotorius.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Использование метода суперпозиционного электромагнитного сканирования в клинической практике позволяет объективно оценить функциональную активность глазодвигательных мышц и обосновать выделение степеней их дисфункции, которые целесообразно использовать для определения вида и объема хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия.

2.  Методика дозированного ослабления гиперфункции (рецессии) внутренней прямой мышцы при парезе наружной прямой мышцы и усиления (резекции) наружной прямой мышцы с учетом угла косоглазия, степени дисфункции глазодвигальных мышц и размера переднезадней оси глазного яблока позволяет проводить хирургическое лечение горизонтального паралитического (паретического) косоглазия в один этап с высоким эффектом ортотропии.

3.  Комбинированные операции, выполняемые при параличе наружной прямой мышцы, включающие полную транспозицию верхней и нижней прямых мышц по Buckley и Y-образную прорафию внутренней прямой мышцы при ее параличе, позволяют увеличить объем горизонтальных движений глаза.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили разработать технологию не - инвазивной диагностики функциональной активности ГДМ, позволяющую объективизировать степень их дисфункции.

1.  Разработан алгоритм дозирования оперативного лечения с учетом девиации, функциональной активности ГДМ и биометрических параметров глазного яблока, позволяющий сократить этапность хирургического лечения и минимизировать операционную травму.

2.  Обосновано внедрение в клиническую практику комбинированных операций для коррекции паралитического горизонтального косоглазия - транспозиции по Buckley при параличе НПМ, влияющей на увеличение амплитуды движения глазного яблока в сторону действия парализованной мышцы и Y-образной прорафии при параличе ВПМ, сохраняющей движение в сторону действия ее ИЛА.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Юбилейной конференции, посвященной 80-летию , «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001); V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007); Конференции «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008); XI meeting of the International Strabismological Association (Istambul, 2010); Конференции «Ретинопатия недоношенных» (Москва, 2011); Санкт-Петербургском научном медицинском обществе офтальмологов (Санкт-Петербург, 2011); 34 - th Meeting of the European Strabismological Association (Bruges, Belgium 2011); Baltic Pediatric ophthalmology Conferenсе (Riga, Latvia, 2011); Конференции «Актуальные вопросы детской офтальмохирургии» (Калуга, 2011).

Внедрение результатов научных исследований в практику Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений Санкт-Петербурга: офтальмологического отделения ЛОГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», в клинике глазных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. », офтальмологического отделения ФГБУ «442 окружной военный клинический госпиталь» им. МО РФ, Санкт-Петербургской офтальмологической клинике «Эксимер».

Результаты используются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. , на кафедре детской офтальмологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. Минздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в журналах ВАК. Оформлены заявки на изобретение № /14(075110) «Способ лечения паралитического косоглазия», соавт. , , приоритет от 01.01.2001 г.; № /14(077613) «Способ лечения паралитического косоглазия при поражении глазодвигательного нерва», соавт. , , приоритет от 01.01.2001 г.; № /14(010457) «Способ диагностики глазодвигательных мышц», соавт. , , приоритет от 01.01.2001 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 25 таблицами. Библиографический список использованной литературы включает 72 отечественных и 58 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлен анализ клинических особенностей глазодвигательных мышц у 483 человек: ,15%) взрослых и ,85%) ребенок. Возраст обследованных – от 1 до 69 лет, средний возраст составил 19,2 года. Среди пациентов было ,5%) женщины, ,5%) мужчин.

Проанализированы результаты обследования 316 пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. Условиями включения в исследование были: клиническая картина паралитического косоглазия (наличие пареза или паралича глазодвигательных мышц), неэффективность консервативного лечения, сохранность интеллектуальной сферы. На момент проведения исследования все пациенты имели срок послеоперационного наблюдения более 1 года и достоверную стабилизацию функции ГДМ. Из 316 обследованных больных у %) косоглазие имели с рождения или в 1-й год жизни, у%) – приобретенное, на фоне травмы или нейропатологии.

В зависимости от диагностированной формы косоглазия и ответственных за формирование данной патологии мышц, определяющих последующую оперативную тактику, все пациенты с паралитическим (паретическим) косоглазием были разделены на 4 группы:

1 группа - пациенты со сходящимся косоглазием, обусловленным частичным нарушением функции НПМ;

2 группа - пациенты со сходящимся косоглазием, обусловленным параличом НПМ;

3 группа состояла из пациентов с расходящимся косоглазием, возникшим в результате пареза ВПМ, у 5 из них отмечался парез или паралич конвергенции;

4 группа - пациенты с расходящимся косоглазием, обусловленным параличом ВПМ.

167 здоровым пациентам (контрольная группа - ортофория), проводили исследование функции ГДМ. Распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по группам

Пациентам проводили офтальмологическое обследование, в том числе специализированные страбологические тесты и суперпозиционное электромагнитное сканирование (СЭМС). Обязательно проводились консультация терапевта (педиатра) и невролога (по показаниям - консультация нейрохирурга).

Исследование характера зрения у пациентов во всех группах показало, что при наличии очевидного дефицита функции ГДМ у всех обследованных, только 63 человека (20%) имели диплопию, тогда как при использовании гаплоскопии одновременный характер зрения выявлялся у 94 пациентов (29%). Отсутствие диплопии было характерным для пациентов с врожденным или рано приобретенным паралитическим косоглазием, которые не имели соответствующего моторного баланса для развития бинокулярного взаимодействия и сформировали функциональную скотому.

Оценку функциональной активности ГДМ проводили при исследовании амплитуды движения глаза в сторону направления действия ГДМ и регистрировали в градусах и (или) в миллиметрах и методом суперпозиционного электромагнитного сканирования.

Нами проведен анализ результатов хирургической коррекции косоглазия по разработанным нами схемам вида и дозирования вмешательств у 174 пациентов с парезами и параличами горизонтальных ГДМ в 4 группах: 121 пациент со сходящимся косоглазием (1 и 2 группы) и 53 пациента с расходящимся косоглазием (3 и 4 группы).

Результаты исследований и их обсуждение

Диагностика функциональной активности глазодвигательных мышц методом суперпозиционного электромагнитного сканирования (СЭМС)

Для объективной оценки функциональной активности ГДМ нами разработан и внедрен в практику метод исследования с использованием суперпозиционного электромагнитного сканера, заключающийся в считывании электромагнитного поля автоколебаний ГДМ и построении трехмерного распределения плотности осцилляторов ГДМ, позволяющий определить функциональную активность биотканей (миоцитов) в конечном объеме. Составными компонентами суперпозиционного электромагнитного сканера являлись 2 персональных компьютера, цифровой регистрирующий и калибровочный блоки, 128-канальный датчик, позволявший в зоне локализации ГДМ регистрировать в широком диапазоне частотные (0-1000 Гц), временные и амплитудные сигналы, сравнивать их с калибровочными сигналами и фиксировать их пространственное положение. Исследование проводили, осуществляя плавное перемещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях датчик прибора, который располагали в области орбит.

Рис. 1. Суперпозиционные электромагнитные сканограммы орбит в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях в норме.

Рис. 2. Суперпозиционные электромагнитные сканограммы ГДМ в горизонтальной (А) и фронтальной (Б) плоскостях при парезе наружной прямой мышцы правого глаза.

Полученные значения с помощью компьютерных программ группировались в суперпозиционные матрицы, которые после математической обработки отображались в виде двухмерных томограмм (сканограмм) с присвоением цветового значения в зависимости от степени активности для наглядной визуализации результата исследования. Компьютерная обработка полученной информации позволяет определить значение амплитуды сигнала (в относительных единицах) и его пространственное положение. Графическое изображение усредненного значения функциональной активности каждой из ГДМ в отдельности в виде сканограмм представлено на рисунке 1 - в норме, на рисунке 2 - при дисфункции горизонтальных мышцПроведено исследование функции ГДМ 483 пациентам, из них 167 человек имели ортофорию и 316 пациентов - паралитическое косоглазие.

Статистическая обработка показателей амплитуды активности всех ГДМ с использованием метода СЭМС в группе контроля (n=167) показала, что идеальному мышечному равновесию соответствует амплитуда активности в диапазоне 31-34 отн. ед. При проведении исследования методом СЭМС у пациентов с паралитическим косоглазием определялась выраженная разница в амплитудах биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов (рисунок 2). В результате проведенного анализа в группе пациентов с паралитическим косоглазием установлено, что показатели величины активности мышц менее 30 отн. ед. свидетельствуют о гипофункции ГДМ – парезе или параличе, а показатели выше 34 отн. ед. – о гиперфункции. Обоснована общая схема клинической оценки дисфункции ГДМ, в которой выделено 4 степени гипо-функции: 0 - нет ограничения подвижности, –IV полное отсутствие движения в сторону действия мышцы и 4 степени гиперфункции (0 – нет гиперфункции, +IV крайняя степень избыточного движения в сторону действия мышцы).

Для оценки степени дисфункции мы сопоставили клиническую оценку амплитуды движения ГДМ с функциональной активностью по данным СЭМС в норме и при различной патологии. Анализ полученных данных позволил нам разработать объективную методику оценки функциональной активности ГДМ и на её основе выделить 4 степени гипофункции и 4 степени гиперфункции мышц (таблицы 2, 3).

Таблица 2 - Соотношение амплитуды движения и амплитуды функциональной активности при гипофункции наружной прямой мышцы

Таблица 3 - Соотношение амплитуды движения и амплитуды функциональной активности при гиперфункции внутренней прямой мышцы

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3