Данные, полученные при осмотре, отражают тяжесть дисфункции ЛЖ и могут быть как незначительными (например, желудочковая экстрасистолия или бессимптомная кардиомегалия), так и сильно выраженными при декомпенсации СН. Положительный венный пульс и другие симптомы правожелудочковой СН присутствуют менее чем у 50% больных. В начале заболевания пальпация может быть, неинформативной, однако при дилатации ЛЖ верхушечный толчок может стать разлитым и сместиться влево. Почти у всех пациентов с синусовым ритмом выслушивается четвертый тон, а третий появляется при прогрессии заболевания или в периоды декомпенсации. Систолические шумы из-за регургитации на атриовентрикулярных клапанах выслушиваются часто и отражают степень дилатации камер сердца. Эти шумы по интенсивности редко превышают вторую градацию и имеют свои особенности. Шум митральной регургитации может не быть голосистолическим, а симптом Риверо - Корвалло часто отсутствует.

Увеличение живота в объеме, боль в правом подреберье, тошнота и анорексия связаны с правожелудочковой недостаточностью (обычно встречаются при остром начале заболевания) и могут привести к неправильной диагностике патологии печени или билиарной системы. Боль в груди при нагрузке, не отличимая от стенокардии, может оказаться первым симптомом у 8-20% пациентов и в последующем возникает у 35% больных. У них более ограничен коронарный резерв, чем у больных с ДКМП без болей в груди. Системные и легочные эмболии являются первыми проявлениями у 1,5-4% больных и обычно наблюдаются при СН и кардиомегалии. Несмотря на то, что мерцательная аритмия чаще наблюдается у больных, перенесших эмболии, ее встречаемость у таких пациентов менее 25%. Часто выявляются желудочковые аритмии, хотя синкопе и внезапная смерть редко являются первыми проявлениями болезни.

Сложно выяснить, как развивается болезнь на ранних стадиях, т. к. кардиомегалия может оставаться бессимптомной на протяжении месяцев и лет. Прогноз пациентов с клинически явной СН плохой. Уровни смертности в различных медицинских учреждениях составляют от 25 до 30% в год/и около 50% за 5 лет. В последующих исследованиях показан более низкий уровень смертности - 20%. Это, по-видимому, связано с более ранней диагностикой заболевания, улучшением лечения и дизайна исследований.

Небольшая часть пациентов могут оставаться клинически стабильными в течение долгого времени. У 20-45% больных наблюдается спонтанное увеличение ФИ Л Ж более чем на 10%. Увеличение функции ЛЖ не зависит от первоначальной ФИ и чаще всего регистрируется в первые 6 месяцев после дебюта ДКМП, однако может произойти и до 4-х лет от начала болезни

Прогноз заболевания

Несмотря на то, что с помощью клинических, гемодинамических и вентрикулографических данных можно оценить риск на большой популяции, оценка прогноза конкретного пациента остается затруднительной.

Прогноз связан, прежде всего, со степенью дисфункции ЛЖ и в меньшей мере с наличием желудочковых аритмий и эмболических осложнений. Хотя дилатация ЛЖ обычно является точным прогностическим признаком, описана форма ДКМП с умеренной дилатацией, при которой значительно страдает сократимость, а прогноз пациентов сходен с обычной ДКМП. Редко используемые в клинической практике показатели норадреналина, предсердного натрийуретического пептида и ренина сыворотки также имеют большое прогностическое значение. Факторы неблагоприятного прогноза представлены.

Более благоприятный прогноз у женщин, больных ДКМП с ФК СН ниже IV, у пациентов относительно молодого возраста.

В последнее время продолжительность жизни этих пациентов значительно увеличилась. Скрупулезное и терпеливое лечение больных ДКМП при условии их приверженности терапии позволяет добиться определенных успехов. Так, с помощью терапии ингибиторами АПФ (иАПФ), блокаторами p-адренергических рецепторов, диуретиками удается продлить жизнь части больных ДКМП на 8-10 лет. Показательно, что, несмотря на приемлемое самочувствие таких пациентов, эхокардиографические показатели Л Ж с годами неотвратимо ухудшаются.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В настоящее время диагностика ДКМП чаще всего начинается после выявления дилатации ЛЖ сердца с низкой систолической функцией у пациента, который обращается с жалобами на одышку, отеки и слабость. Данные анамнеза, аускультативная картина, рентгенологическое исследование и эхокардиограмма (Эхо КГ) чаще всего сразу позволяют исключить определенный круг причин дилатации и СН (аневризму ЛЖ сердца, АГ, злоупотребление алкоголем, приобретенные и врожденные пороки Сердца и т. д.). Сбор семейного анамнеза помогает в диагностике наследственных кардиомиопатий, однако при бессимптомных нарушениях выявить больных родственников возможно только с помощью Эхо КГ. Электрокардиограмма может оставаться нормальной или отражать лишь неспецифические нарушения реполяризации. Нарушения проводимости встречаются почти у 80% больных и включают атриовентрикулярную блокаду I степени, блокаду левой ножки пучка Гиса, блокаду передней левой ветви и неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. Блокада правой ножки пучка Гиса встречается реже. Нарушения проводимости чаще наблюдаются у больных с длительно текущим заболеванием и свидетельствуют о нарастании интерстициального фиброза и гипертрофии кардиомиоцитов. Часто встречаются также признаки гипертрофии ЛЖ, комплексы типа QS в отведениях, отражающих потенциал передней стенки, и отсутствие нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Мерцание предсердий, плохо переносимое больными, развивается почти у 20% пациентов, однако это не является свидетельством плохого прогноза.

Наиболее широко используемой не инвазивной методикой является Эхо КГ. Она позволяет выявить дилатацию ЛЖ, оценить толщину его стенок и их сократимость. Нарушение сократимости является обязательным симптомом ДКМП, обычно диагноз устанавливается при снижении ФИ ниже 45%. Хотя обычным при ДКМП является глобальное нарушение сократимости, почти у 60% больных выявляются сегментарные дисфункции ЛЖ. Более благоприятный прогноз имеется у больных с более выраженным сегментарным, чем тотальным поражением. Дилатация предсердий также встречается часто, однако имеет меньшее значение, чем дилатация желудочков. Внутриполостные тромбы чаще всего выявляются в верхушке ЛЖ. Хотя ДКМП в основном является диффузным процессом, некоторые авторы наблюдали от 10 до 15% больных с изолированной дисфункцией Л Ж без вовлечения правого. В такой ситуации необходимо в первую очередь исключить коронарный генез дилатации. Допплеровское исследование позволяет выявить умеренную митральную или трикуспидальную регургитации, не слышные при аускультации.

Сцинтиграфия миокарда с 99тТс позволяет количественно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ и используется в ситуациях, когда проведение Эхо КГ невозможно (плохое ультразвуковое окно).

Нет необходимости проводить катетеризацию полостей сердца всем пациентам, тем более нет необходимости в проведении нескольких последовательных исследований. Катетеризация правых отделов используется для подбора терапии у больных с тяжелым течением заболевания, но исходная оценка гемодинамики перед началом лечения показана редко.

Предикторы смертности при ДКМП

·  Кардиоторакальный индекс

·  Конечный диастолический объем, ФИ ЛЖ, сердечный индекс менее 2,5 л/мин/м2.

·  Отношение массы желудочка к его объему, глобальное снижение сократимости, повышенная сферичность ЛЖ.

·  Синкопальные состояния в анамнезе.

·  Системная гипотония.

·  S3-галоп, правожелудочковая СН

·  АВ блокада I или II степени или блокада левой ножки пучка Гиса

·  Снижение вариабельности сердечного ритма

·  Гипонатриемия

·  Максимальное системное потребление кислорода при спироэргометрии

·  Снижение содержания внутриклеточных миофиламентов при эндомиокардиальной биопсии.

Низкая диагностическая ценность эндомиокардиальной биопсии делает необходимым переосмысление значения этой процедуры. Проведение эндомиокардиальной биопсии необходимо при наличии дисфункции миокарда и системного заболевания, поражающего миокард и поддающегося специфическому лечению (саркоидоз, эозинофилия). Ценность этого метода может возрасти в будущем, когда будут внедрены новые технологии диагностики ДКМП на субклеточном и молекулярном уровнях.

Чаще всего сложности возникают при исключении ИБС и текущего миокардита, как причин дилатации ЛЖ. Как уже сказано, данные анамнеза и клиническая картина дилатационной кардиомиопатии зачастую имеют сходство со стенокардией, ЭКГ изменения (в т. ч. наличие патологических зубцов Q) не позволяют исключить постинфарктные изменения. Поэтому в сомнительных случаях больным с СН и дилатацией ЛЖ сердца показана коронарография, поскольку реваскуляризация при наличии стенозов коронарных артерий может привести к восстановлению систолической функции.

Недавно перенесенное вирусное заболевание, особенно сопровождавшееся миалгиями или перикардитом, позволяет предположить главенствующую роль миокардита. Однако дифференциальный диагноз дилатационной кардиомиопатии и хронического миокардита (воспалительной кардиомиопатии) не всегда прост. Это демонстрирует представленный ниже клинический пример.

40 лет, впервые обратился в июне 2000 г. после перенесенного месяц назад пароксизма тахикардии с широкими QRS-комплексами с ЧСС 180 в минуту, сопровождавшегося гипотонией.

Пароксизм купирован кардиоверсией. При ЭхоКГ выявлена дилатация ЛЖ: конечный диастолический объем (КДО) 359,2 мл, умеренное снижение ФИ до 42,0%, диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Незначительная митральная регургитация. Объемный коэффициент сферичности (ОКС) равен 0,38. Симптомы СН II ФК.

Для исключения ишемического генеза кардиомиопатии направлен на коронарографию, вентрикулографию в НИИТиИО. При радионуклидной вентрикулографии выявлено значительное расширение полости ЛЖ в покое, ФИ ЛЖ 36,6%, ПЖ 39%. Признаков стенотического поражения коронарных артерий при коронарографии не выявлено.

По результатам обследования был заподозрен дебют ДКМП без клинически тяжелой СН. Начато лечение иАПФ в дальнейшем блокаторами p-адренергических рецепторов и амиодароном. Больной наблюдался нами в течение ряда лет. Несмотря на удовлетворительное клиническое состояние в течение срока наблюдения прогрессировали дилатация камер сердца, снижение систолической функции ЛЖ.

24.04.02 развилось синкопальное состояние, госпитализирован в состоянии средней тяжести. Объективно: пастозность голеней. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 178-189 уд. в мин. артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Печень не пальпируется. На ЭКГ - трепетание предсердий, блокада передней левой ветви пучка Гиса Проведена кардиоверсия, восстановлен синусовый ритм, затем вновь переход в тахикардию с ЧСС 155 в мин. Впоследствии - неоднократные пароксизмы тахикардии, купировавшиеся ненадолго антиаритмической терапией (в/в кордарон). Нарушения ритма приобретали постоянно возвратный характер и были резистентны к проводимой терапии.

Была отмечена динамичность конечной части QRST-комплекса на ЭКГ. Изменения зубца Т на ЭКГ совпадали по времени с подъемами температуры тела (в этот период зарегистрированы подъемы температуры тела до 38,5 °С, в течение следующих двух дней - 37,4 °С). Кроме того, у больного выявлены повышение концентрации фибриногена в крови и ревматоидный фактор. Возникло предположение о наличии у пациента рецидива миокардита. Больному начата терапия аспирином (1,0 г в сутки).

На второй день применения аспирина нарушения ритма прекратились, установился синусовый ритм. Таким образом, по нашему мнению, у данного больного, которому длительно ставился диагноз ДКМП, на самом деле имеется хронический рецидивирующий миокардит с нарушением систолической функции ЛЖ сердца и нарушениями ритма сердца. Пациент наблюдается нами и в настоящее время. В 2004 г. вновь был рецидив заболевания, проявившийся нарушениями ритма сердца и симптомами умеренной СН. Применение аспирина вновь привело к ремиссии.

Более редкой причиной дилатации ЛЖ и снижения его систолической функции является длительно существующая аритмия с частым ритмом сокращения желудочков (кардиомиопатия, индуцированная тахикардией). Дифференциально-диагностическим критерием является восстановление систолической функции ЛЖ и полная обратимость его дилатации после восстановления синусового ритма или контроля ЧСС.

Лечение

Попытки специфического лечения этого заболевания пока безуспешны, поскольку окончательно не известна его этиология. Несмотря на то, что гипотеза об аутоиммунном повреждении кардиомиоцитов рассматривается в патогенезе ДКМП, лечение различными противовоспалительными препаратами не дало результатов.

Поскольку основным проявлением ДКМП является СН, принципы лечения основаны на рекомендациях по лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). Методы немедикаментозной терапии включают в себя адекватный контроль веса для предотвращения задержки жидкости при СН, отказ от курения и приема алкоголя, щадящий режим,

Необходимо подчеркнуть важность диетических рекомендаций. Потребление натрия у больных с застоем жидкости должно быть ограничено 3 г в сутки и менее. Ограничение приема жидкости желательно при снижении концентрации натрия в сыворотке менее 130 ммоль/л.

Важную роль в контроле симптомов СН играют диуретики. В то же время, у пациентов с кардиомегалией без симптомов застоя их применение не оправдано.

Ингибиторы АПФ

Эффективность иАПФ доказана в проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. При их применении устойчиво улучшается ФК NYHA, уменьшается потребность в госпитализации вследствие декомпенсации СН.

Особый интерес представляет исследование SOLVD, охватившее 4000 больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (ФИ 35%), получавших лечение эналаприлом в сравнении с плацебо. Количество госпитализаций из-за СН в группе эналаприла сократилось на 36%, а сердечно-сосудистая смертность снизилась незначительно - на 12%. Поэтому терапия иАПФ у больных с бессимптомной ДКМП представляется оправданной, хотя некоторые авторы считают ее необязательной - из-за недостаточного улучшения выживаемости больных с ДКМП.

Сейчас внимание исследователей сфокусировано на возможностях предотвращения с помощью и АПФ ремоделирования миокарда еще до манифестации заболевания. Доза иАПФ достигается путем титрации препарата по правилам, изложенным в национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН.

Бета-блокаторы

В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность В-блокаторов в сочетании с иАПФ, диуретиками, дигоксином и нитратами у больных с ДКМП. При таком лечении увеличивается ФИ, систолический индекс (СИ), ФК СН. Снижается количество госпитализаций и трансплантаций сердца. Однако в некоторых исследованиях таких показателей не добились. Возможно, это связано с неадекватной титрацией дозы препаратов, короткой (1 месяц) продолжительностью исследований, малой и негомогенной (включались пациенты с ишемической и алкогольной кардиомиопатиями) выборкой пациентов, использованием В-блокатора с внутренней симпатомиметической активностью.

В исследовании MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy trial) не зарегистрировано улучшения выживаемости, однако статистически значимо уменьшилась потребность в трансплантации сердца. В то же время во многих исследованиях доказано значимое положительное действие бисопролола и карведилола на качество и продолжительность жизни больных с ДКМП. При применении В-блокаторов терапевтическая доза препарата должна достигаться при осторожном титровании.

Антикоагулянты

Риск системных или легочных тромбоэмболий постоянно присутствует у пациентов с ДКМП из-за снижения скорости кровотока, что ведет к гиперкоагуляции.

В перспективных неконтролируемых исследованиях получены разнородные данные о ежегодном количестве клинически явных эмболических событий - от 1 % до 12 % . Риск эмболий увеличивается у больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ, мерцанием предсердий, наличием тромбоэмболий в анамнезе или внутрисердечного тромбоза. Для определения достоинств и недостатков антикоагулянтной терапии у таких больных необходимо проведение проспективных исследований. Для предотвращения эмболических осложнений и минимизации риска кровотечений долговременная антикоагулянтная терапия проводится под контролем протромбинового времени или МНО, целевые значения которого 2—2,5..

Антиаритмичеекая терапия

Хотя у больных с ДКМП при проведении амбулаторного холтеровского мониторирования часто встречается бессимптомная неустойчивая желудочковая тахикардия, ее подавление антиаритмическими препаратами не влияет на выживаемость. В проведенных неконтролируемых исследованиях при назначении препаратов IA класса (такие как хинидин или прокаинамид) снижение риска не продемонстрировано, зато доказано их проаритмическое действие. Это неудивительно, т. к. многие случаи внезапной смерти связаны с брадиаритмиями или электромеханической диссоциацией. Именно поэтому многоцентровое исследование CAST (The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) в 1989 г. было остановлено, т. к. у постинфарктных больных эффективное устранение желудочковой экстрасистолии с помощью флекаинида, энкаинида, а также этмозина сопровождалось достоверным повышением риска смерти в 2,5 раза по сравнению с группой плацебо-терапии.

Спектр побочных действий антиаритмических препаратов этим не ограничивается. При тяжелой дисфункции ЛЖ их эффективность снижается, повышается риск кардиотоксичности вследствие нарушенной фармакокинетики, они имеют отрицательное инотропное действие.

В двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях подтверждена эффективность низких доз (200 мг в день) амиодарона в отношении желудочковых нарушений ритма и улучшения толерантности к физической нагрузке и функции ЛЖ. Хотя в неконтролируемых исследованиях показано снижение риска внезапной смерти, в некоторых небольших контролируемых исследованиях подтвердить это не удалось. В то же время имеются сведения, что амиодарон с высокой достоверностью снижает риск смерти.

В настоящее время мы придерживаемся мнения, что противоаритмическая терапия показана только больным с клинически проявляющимися аритмиями. Под клиническими проявлениями мы подразумеваем головокружение, синкопальные и обморочные состояния. Ощущение перебоев и остановок в области сердца не являются показанием к противоаритмической терапии.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора может уменьшить риск внезапной смерти у пациентов с нетяжелой СН, реанимированных после - остановки сердца, которым не удалось подобрать антиаритмическую терапию даже с помощью электрофизиологического тестирования или амбулаторного Холтеровского мониторирования. Менее изучен эффект имплантации этого устройства больным с тяжелой СН, т. к. избежав аритмической смерти, они могут умереть от прогрессии СН в течение 2-3 лет.

Препараты с положительным инотропным действием

Эффективность сердечных гликозидов у больных с СН и мерцательной аритмией не вызывает сомнений. К настоящему моменту в контролируемых исследованиях показан положительный эффект дигоксина у пациентов с СН на фоне синусового ритма. При этом смертность пациентов не увеличивалась, а показатель «смертность + количество госпитализаций» достоверно снижался. При долговременном использовании препаратов дигиталиса увеличивается ФИ, переносимость физической нагрузки, уменьшается выраженность симптомов СН. Дигоксин эффективен у больных с нетяжелой СН, включая тех, кто уже получает иАПФ. Инотропные и нейроэндокринные эффекты гликозидов могут диссоциировать, т. к. дигоксин модулирует избыточную нейрогормональную активацию (напрямую или через восстановление функции барорефлексов) .

В отличие от сердечных гликозидов пероральные препараты с положительным инотропным эффектом (амринон, милринон и эноксимон), хотя и улучшали качество жизни, отрицательно влияли на ее продолжительность, поэтому не рекомендованы к применению.

Хирургическое лечение

Применяемая в Европе динамическая кардиомиопластика может сыграть важную роль в лечении этого заболевания. Используется мышечный лоскут (обычно из левой широчайшей мышцы спины), который оборачивается вокруг сердца, сокращения синхронизируются с помощью электрокардиостимулятора. Исследована группа из 52 пациентов, подвергшихся кардиомиопластике из-за ХСН, 13 из них страдали ДКМП. Эта процедура позволяет улучшить функциональный статус больных, качество жизни и переносимость физической нагрузки. Снижается потребность в госпитализации и медикаментах. Не очень оптимистично выглядит показатель выживаемости - 70% при исключении смертности в раннем предоперационном периоде (23% больных!). Кардиомиопластика наиболее эффективна у больных с III ФК ХСН. При более выраженной симптоматике эффект медикаментозной терапии равен или более выражен, чем эффект от операции.

ДКМП является показанием для пересадки сердца у взрослых и детей. Последние мировые данные показывают улучшение качества жизни после пересадки сердца и значения выживаемости до 79% в год, 74% за 5 лет, 72% за 10 лет. Однако трансплантация сердца доступна лишь небольшому количеству пациентов из-за ограниченного количества донорских сердец, в последние годы длина листа ожидания трансплантации сердца значительно выросла. Тщательный отбор пациентов основан на определении предоперационных характеристик, являющихся лучшими предикторами хорошего исхода.

Таким образом, ДКМП является тяжелым заболеванием неизвестной этиологии, имеющим высокие показатели смертности у больных трудоспособного возраста. Последние достижения в медикаментозном лечении СН привели к улучшению прогноза этого заболевания. Тем не менее, остается много нерешенных проблем в отношении причин, механизмов развития, ранней диагностики и возможного специфического лечения.

Современные представления о диагностике и лечении больных гипертрофической кардиомиопатией

Гипертрофическая кардиомиопатия является одной из основных и, вероятно, наиболее распространенных форм кардиомиопатий - заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией.

Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную эволюцию знаний в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения и прогноза, вариантов лечения заболевания. За этот период только в англоязычных изданиях опубликовано более 1000 крупных научных работ.

В 2003 году создан Международный Комитет (ACC/ESC), объединивший американских и европейских экспертов по ГКМП, и опубликовано сообщение, суммировавшее основные положения, включая стратегию лечебных мероприятий.

Определение заболевания носит описательный характер. По современным представлениям ГКМП является преимущественно генетически обусловленным заболеванием мышцы сердца, характеризующимся комплексом специфических морфофункциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти (ВС). ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого (ЛЖ) и/или в редких случаях правого желудочка (ПЖ), чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с частым развитием обструкции (систолического градиента давления) выходного тракта ЛЖ при отсутствии известных причин (артериальная гипертония, пороки и специфические заболевания сердца). Основным методом диагностики остается эхо кардиографическое (Эхо КГ) исследование. Характерно гиперконтрактильное состояние миокарда при нормальной или уменьшенной полости ЛЖ, вплоть до ее облитерации в систолу. В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости Л Ж ГКМП разделяют на обструктивную и необструктивную, что имеет важное практическое значение при выборе тактики лечения. При этом различают три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП: с субаортальной обструкцией в покое (т. н. базальной обструкцией); с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины; с латентной обструкцией, которая вызывается только при нагрузке и провокационных фармакологических пробах (в частности, вдыханием амилнитрита, при приеме нитратов или внутривенным введении изопротеренола).

Типичными являются морфологические из аномалия архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дезориентация мышечных волокон), развитие фибротических изменений мышц: патология мелких интрамиокардиальных сосудов). Диапазон клинических проявлений весьма разнообразен от бессимптомных до неуклонно прогрессирующих, поддающихся медикаментозному лечению форм, сопровождающихся тяжелой симптоматикой. При этом и единственным проявлением заболевания может внезапная смерть.

Общепризнанной является концепция о преимущественно наследственной природе ГКМП. В литературе широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия». К настоящему времени установлено, что более половины всех случаев заболевания являются наследуемыми, при этом основным типом наследования является аутосомно-доминантный. Оставшуюся часть составляет так называемая спорадическая форма; в этом случае у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП, также имеют генетическую причину, то есть вызваны случайными мутациями.

ГКМП - генетически гетерогенное заболевание, причиной которого являются более 200 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки миофибриллярного аппарата. К настоящему времени известны 11 белковых компонентов сердечного сарколемма, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП. Причем в каждом гене множество мутаций могут быть причиной заболевания (полигенное мультиаллельное заболевание).

Современный уровень развития медицинской генетики, разработка и внедрение в широкую клиническую практику высокоточных методов ДНК-диагностики с использованием полимеразной цепной реакции определяет значительный прогресс в распознавании целого ряда патологических процессов. Наличие той или иной ассоциированной с ГКМП мутации признается «золотым стандартом» диагностики заболевания. При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенетрантности, выраженностью морфологических и клинических проявлений. Тяжесть клинических проявлений зависит от присутствия и степени гипертрофии. Мутации, которые ассоциируются с высокой пенетрантностью и плохим прогнозом, проявляются большей гипертрофией ЛЖ и толщиной МЖП, чем те, которые характеризуются низкой пенетрантностью и хорошим прогнозом. Так, было показано, что лишь отдельные мутации ассоциированы с плохим прогнозом и высокой частотой ВС. К ним относятся замены Arg403Gln, Arg453Cys, Arg'19Trp. Arg'19Gln, Arg249Gln в гене тяжелой цепи р-миозина, InsG791 в гене миозин-связывающего белка С и Asp175Asn в гене а-тропомиозина. Для мутаций в гене тропонина Т характерна умеренная гипертрофия миокарда, однако прогноз достаточно неблагоприятен и высока вероятность внезапной остановки сердца. Другие генетические аномалии, как правило, сопровождаются доброкачественным течением и благоприятным прогнозом или занимают промежуточное положение по тяжести вызываемых ими проявлений.

Таким образом, ГКМП характеризуется крайней гетерогенностью вызывающих ее причин, морфологических, гемодинамических и клинических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогноза, что существенно затрудняет выбор адекватных и наиболее эффективных лечебных подходов по контролю и коррекции имеющихся нарушений. При этом отчетливо выделяются пять основных вариантов течения и исходов:

- стабильное, доброкачественное течение,

- внезапная смерть,

- прогрессирующее течение: усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появление пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушений систолической дисфункции ЛЖ),

- «конечная стадия»: дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности (СН), связанной с ремоделированием и систолической дисфункцией ЛЖ,

- развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений, в частности, тромбоэмболических.

По современным представлениям лечебная стратегия определяется в процессе разделения больных на категории в зависимости от описанных выше вариантов течения и прогноза.

Все больные ГКМП, включая носителей патологических мутаций без фенотипических проявлений болезни и больных с бессимптомным течением заболевания, нуждаются в динамическом наблюдении, в ходе которого оценивается характер и выраженность морфологических и гемодинамических нарушений. Особое значение имеет выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз и повышенный риск ВС (в частности, скрытых прогностически значимых аритмий).

Симптомы болезни разнообразны и неспецифичны, связаны с гемодинамическими нарушениями (диастолическая дисфункция, динамическая обструкция путей оттока, митральная регургитация), ишемия миокарда, с патологией вегетативной регуляции кровообращения и нарушением электрофизиологических процессов. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются одышка, разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера, нарушения ритма сердечной деятельности, перебои, учащенное сердцебиение, головокружение, прочие синкопальные состояния. У большинства больных наблюдается сочетание от нескольких жалоб до полного симптомокомплекса.

Первые клинические проявления чаще возникают в возрасте 25–40 лет.

Одышка вначале появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. Она обусловлена повышением КДД ЛЖ, давления в ЛП и легочных венах и является следствием диастолической дисфункции ЛЖ. В некоторых случаях одышка может усиливаться при переходе больного в вертикальное положение, особенно у пациентов с обструктивной формой ГКМП, что связано с уменьшением венозного притока крови к сердцу и еще большим снижением наполнения ЛЖ.

Головокружения и обмороки объясняются преходящим нарушением перфузии головного мозга и обусловлены снижением сердечного выброса и наличием обструкции выносящего тракта ЛЖ (см. выше). Головокружения и обмороки возможны при быстром переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, что снижает величину преднагрузки и также увеличивает обструкцию выносящего тракта. Обмороки провоцируются также физической нагрузкой, натуживанием и даже приемом пищи. В последнем случае нередко возникает вазодилатация, снижение постнагрузки и увеличение обструкции выносящего тракта.

Приступы стенокардии у больных ГКМП возникают в результате сужения мелких коронарных артерий и изменений внутрисердечной гемодинамики, описанных выше. Чаще стенокардия появляется у больных во время выполнения физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Интересно, что прием нитратов не купирует стенокардию, а, наоборот, может ухудшить состояние больного, поскольку усиливает степень обструкции и способствует усугублению диастолической дисфункции ЛЖ.

Сердцебиения и перебои в работе сердца могут быть связаны с возникновением фибрилляции предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии.

Следует подчеркнуть, что иногда первым и последним проявлением ГКМП может быть внезапная сердечная смерть.

Физикальное исследование

У больных с необструктивной формой ГКМП объективные признаки заболевания могут отсутствовать в течение длительного времени, пока не разовьется выраженный застой крови в малом круге кровообращения. У больных с обструктивной ГКМП объективные признаки заболевания выявляются достаточно рано при обследовании сердечно-сосудистой системы.

Пальпация и перкуссия сердца

Верхушечный толчок в большинстве случаев усилен за счет гипертрофии ЛЖ. Нередко пальпируется так называемый двойной верхушечный толчок, что связано с усиленным сокращением ЛП, а затем ЛЖ (рис. 10.8, б). В более редких случаях можно пропальпировать тройной верхушечный толчок, обусловленный наличием усиленного сокращения ЛП (“волна a”), а затем — временным прекращением изгнания крови в аорту вследствие полного смыкания передней створки митрального клапана и МЖП, что создает своеобразный “провал” на основной систолической волне верхушечной кардиограммы (рис. 10.8, в).

Иногда вдоль левого края грудины определяется систолическое дрожание.

Границы сердца могут быть несколько смещены влево, “талия” сердца сглажена за счет дилатированного ЛП.

Аускультация сердца

Аускультация сердца позволяет выявить наиболее специфичные признаки обструктивной формы ГКМП. Основные тоны сердца часто не изменены, возможно расщепление I тона в связи с несинхронным сокращением левого и правого желудочков.

Акцент II тона на легочной артерии появляется при значительном повышении давления в легочной артерии. Часто на верхушке выслушивается пресистолический ритм галопа за счет появления патологического IV тона сердца (усиление сокращения ЛП и высокое КДД в ЛЖ). У части больных отмечается парадоксальное расщепление II тона на аорте.

Систолический шум является основным аускультативным признаком обструктивной ГКМП. Он отражает возникновение динамического градиента давления между ЛЖ и аортой. Шум громкий, грубый, выслушивается обычно вдоль левого края грудины и не проводится на сосуды шеи (рис. 10.9). Характер шума — нарастающе-убывающий (ромбовидной формы), причем шум обычно отстоит от I тона на значительном расстоянии. Это объясняется тем, что в начале фазы изгнания ток крови в аорту беспрепятственный, и только в середине и конце систолы возникает динамическая обструкция выносящего тракта ЛЖ и турбулентный ток крови.

Систолический шум, так же как и сама обструкция выносящего тракта, усиливается при физической нагрузке, снижении АД, уменьшении венозного притока крови к сердцу (например, под действием нитратов). Ослабление систолического шума наблюдается при уменьшении сократимости миокарда (прием b-адреноблокаторов), повышении АД, а также в горизонтальном положении больного. Следует иметь в виду, что у некоторых больных систолический шум определяется только после физической нагрузки.

На верхушке часто выслушивается систолический шум митральной регургитации. Он более мягкий, нежный, начинается сразу после I тона, носит голосистолический характер и проводится в подмышечную область.

Артериальный пульс и АД

В тяжелых случаях обструктивной ГКМП определяется дикротический пульс (рис. 10.10). АД не имеет специфических особенностей. Нередко у больных ГКМП имеется сопутствующая АГ и АД у них повышено.

Инструментальное исследование

Электрокардиография

Практически у всех больных ГКМП обнаруживают изменения ЭКГ, причем в некоторых случаях задолго до появления эхокардиографических признаков гипертрофии МЖП или других отделов ЛЖ. Наибольшее значение имеют следующие изменения:

1. Признаки гипертрофии ЛЖ.

2. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента RS–Т и инверсия зубца Т).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5