Глазное давление: тонометрические и тонографические методы исследования (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии

Ю. И. РОЖКО

ГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ:

ТОНОМЕТРИЧЕСКИЕ

И ТОНОГРАФИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учебно-методическое пособие по офтальмологии

для студентов 4–6 курсов всех факультетов,

клинических ординаторов и аспирантов медицинских вузов

Гомель

ГомГМУ

2013

УДК 617.7

ББК 56.7

Р 63

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой глазных болезней

Белорусского государственного медицинского университета

Рожко, Ю. И.

Р 63 Глазное давление: тонометрические и тонографические методы иссле-

дования: учеб.-метод. пособие по офтальмологии для студентов 4–6 кур-сов всех факультетов, клинических ординаторов и аспирантов медицинских вузов / . — Гомель: ГомГМУ, 2013. — 36 с.

ISBN -544-0

Учебно-методическое пособие представляет собой обобщенные данные по методам исследования глазного давления и тонографических показателей, с помощью которых можно правильно проводить диагностику глаукомы и оценивать офтальмогипертензионные состояния.

Предназначено для студентов 4–6 курсов всех факультетов, врачей, проходящих обучение в интернатуре, клинической ординатуре и аспирантуре на кафедрах офтальмологии медицинских вузов.

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 27 ноября 2012 г., протокол

УДК 617.7

ББК 56.7

ISBN -544-0 ©Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Внутриглазное давление............................................................................. 4

Пальцевой метод определения внутриглазного давления........................ 5

Инструментальные методы измерения ВГД.............................................. 6

Пневматическая бесконтактная тонометрия............................................ 10

Контактные линзы, измеряющие ВГД..................................................... 12

Единицы измерения ВГД......................................................................... 13

Средние границы нормы ВГД................................................................. 14

Суточные колебания ВГД........................................................................ 17

Эластотонометрия.................................................................................... 20

Показатели гидродинамики глаза........................................................... 22

Компрессионно-тонометрические пробы................................................ 23

Значения тонографических показателей в норме и их характеристика. 29

Пробы для диагностики глаукомы.......................................................... 31

Показания к измерению глазного давления............................................ 32

Литература................................................................................................ 33

Приложение.............................................................................................. 34

1. ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Внутриглазное давление (ВГД) определяется динамическим балансом между формированием внутриглазной жидкости и ее оттоком, которые при нормальных условиях являются практически равными, и кровенаполнением внутриглазных сосудов в конкретный момент времени.

Для обеспечения оттока внутриглазной жидкости давление в глазу должно быть выше давления в эписклеральных сосудах, которое составляет 6–8 мм рт. ст., но ниже перфузионного давления в сетчатке и увеальном тракте, иначе в них прекращается ток крови и глаз, как анализатор, погибает.

Термин внутриглазная жидкость является крайне широким, так как подразумевает всю жидкость, находящуюся внутри наружной капсулы глаза, не делая различий между жидкостью, заполняющей переднюю, заднюю, стекловидную камеры глаза и межтканевой. Даже сама наружная капсула имеет значительное содержание воды. Для того чтобы различать и выделять жидкость передней и задней камер, например от жидкости стекловидного тела, более правильно называть ее камерной жидкостью. Глазное яблоко устроено таким образом, что камерная жидкость является не тканью, а продуктом образования клеток — пигментного и непигментного эпителия ресничного тела. Она представляет собой трансклеточную жидкость, в формирование химического состава которой вклад вносят следующие физиологические процессы: диффузия, фильтрация, диализ, активный транспорт и пиноцитоз.

Попавшая в переднюю камеру жидкость оттекает различными путями:

· основным — через систему трабекулярный аппарат и шлеммов канал;

· дополнительным — увеосклеральный отток;

· задним — через стекловидное тело, сосудистую оболочку, сетчатку и зрительный нерв.

При нормальных условиях внутриглазное давление равномерно распределяется по всей наружной капсуле глаза, однако, известно, что ВГД в задней камере выше, чем в передней, а в супраувеальном пространстве на 2 мм рт. ст. ниже, чем в передней камере. Глазное яблоко можно рассматривать как гидростатическую систему, состоящую из нескольких закрытых и полузакрытых полостей, отделенных друг от друга эластичными мембранами. Каждая из этих полостей имеет свой уровень давления.

Следует понимать, что мы измеряем давление глаза, или глазное давление, которое в офтальмологии рутинно называется внутриглазным. Как установлено , уровень глазного давления определяется суммой давлений жидкости в передней камере, задней камере, хрусталика, стекловидного тела, увеального тракта, сетчатки, диска зрительного нерва, жидкости супраувеального пространства, эластичности роговицы и склеры, атмосферного давления, давлением (тонусом) экстраокулярных мышц и давлением содержимого орбиты.

Давление в глазу выше давления в любом другом участке тела, где оно обычно не превышает 5–6 мм рт. ст. и выше цереброспинального, которое равно 7 мм рт. ст., уступает только сердечному и артериальному давлению.

Измерение ВГД, т. е. офтальмотонуса производят двумя основными методами: пальцевым и инструментальным.

2. ПАЛЬЦЕВОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Пальпация является простейшим, всякому доступным и легко усвояемым методом исследования ВГД. Имеются две вариации этого метода (рисунки 1, 2):

1. Непосредственная пальпация глазного яблока (после его анестезии), которой пользуются, чаще всего, на операционном столе.

а б

в

Рисунок 1 — Пальпация глазного яблока палочками (а),

инструментами (б), пальцами (в)

2. Транспальпебральная пальпация (через веки). В этом случае больного просят спокойно закрыть глаза и смотреть вниз. Концы указательных пальцев обеих рук кладут на мягкую часть верхнего века выше верхнего края хряща, пальцами производят попеременное надавливание и получают впечатление о степени твердости глаза. Всегда, для сравнения, необходимо произвести исследование и второго глаза.

a б

Рисунок 2 — Транспальпебральная пальпация: правильно (а), неправильно (б)

Для регистрации полученных результатов по предложению Боумена принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Результаты исследования записываются следующим образом:

· TN — нормальное состояние ВГД;

· Т+1 — ясное уплотнение глаза в сравнении с нормой;

· Т+2 — значительное увеличение плотности глаза, но такое, при котором пальцами еще производится вдавление фиброзной оболочки и изменение формы глаза;

· Т+3 — столь сильное увеличение плотности, что даже интенсивное надавливание не производит вдавления глазного яблока, «глаз тверд как камень».

Сомнительное повышение ВГД обозначается Т+?. Цифры с противоположным знаком (Т-1, Т-2, Т-3) означают три степени понижения ВГД. Конечно, метод пальпаторного исследования ВГД неточен, приблизителен и недопустим при научных или клинических исследованиях. И, тем не менее, он всегда сохранит свое значение в офтальмологической практике для быстрой ориентировки в столь важном вопросе, как состояние офтальмотонуса. Важно, что он очень легок в проведении исследования и всегда, так сказать, под рукой, или вернее, в руках исследователя, и всякий врач должен его усвоить.

3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ

ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Инструментальные методы измерения ВГД называются тонометрией, а приборы для измерения ВГД называются тонометрами. Основной принцип тонометрии заключается в том, что под действием внешних сил (т. е. под действием тонометра) оболочки глазного яблока деформируются. Деформации роговой оболочки по форме могут быть в виде вдавления (импрессии) и сплющивания (аппланации).

По принципу воздействия на наружную оболочку глаза и тонометры делятся на 2 основных вида. Первый вид тонометров — импрессионные тонометры, построенные на принципе вдавления склеры (импрессия — вдавление) с помощью специального стержня (плунжера). Второй вид тонометров — аппланационные, когда производится сплющивание роговой оболочки какой-нибудь плоской поверхностью — аппланация.

С первых лет своего существования (вторая половина XIX века) и до наших дней вся инструментальная тонометрия развивается по этим двум основным направлениям: вдавления и сплющивания, в связи с чем и все методы измерения ВГД делятся на импрессионные и аппланационные.

Первый тонометр был создан Грефе (A. Von Graefe) в 1862 г. и был импрессионным. Вслед за ним появилось много других импрессионных приборов, как правило, грубых и очень неточных (рисунок 3).

В 1905 г. появился импрессионный тонометр Шиотца (H. Schiotz), который был значительно более точным инструментом, по сравнению с другими импрессионными тонометрами, сравнительно простой конструкции и пользования, в связи с чем быстро получил широкое распространение (рисунок 4).

Тонометр , предложенный им в 1884 г., положил начало всей аппланационной тонометрии. Аппланационные тонометры, в свою очередь, подразделяются на два вида: в одном — масса тонометра постоянная и измеряется кружок сплющивания роговицы, вызванный этим тонометром. Во втором типе аппланационных тонометров постоянной является площадка, до размеров которой следует сплющить роговицу, а масса тонометра меняется (рисунок 5).

а б

Рисунок 5 — Тонометры Маклакова (а), измерительные линейки

для 4-х тонометров Маклакова (ВГД в мм рт. ст. и диаметр тонограммы в мм) (б)

Для измерения ВГД, в большинстве случаев, используется тонометр Маклакова, учитывая его достоинства. Недостатки тонометра Маклакова:

· не позволяет дифференцировать кольцо слезы от диаметра плоскости сплющивания роговицы;

· стеклянные или фарфоровые плоскости тонометра при неаккуратном использовании выходят из строя, трескаются и разбиваются;

· плохо стерилизуется, а эпидемиологическая обстановка диктует достаточно жесткие требования к современным аппланационным тонометрам.

В настоящее время наиболее точным, «эталонным» тонометром является тонометр Гольдмана, который определяет истинный офтальмотонус — «Ро». Вообще во всем мире пользуются данными только истинного офтальмотонуса (Ро), а не тонометрическим давлением — «Pt» (рисунок 6).

Рисунок 6 — Тонометры Гольдмана

Любые манипуляции, при которых осуществляется даже минимальное воздействие на роговицу, могут оказаться небезопасными для глаза. Контакт роговицы с рабочей площадкой тонометров приводит к микроэрозиям, использование анестетиков, специальной краски и дезинфицирующих препаратов нежелательны у наиболее чувствительных пациентов, кроме того, применение этих методик противопоказано при наличии какой-либо патологии роговицы.

Существенные ограничения в использовании контактных методов привели к появлению специальной аппаратуры, позволяющей осуществлять измерение ВГД без контакта с роговицей. В клинической практике широко используется индикатор внутриглазного давления ИГД-02 «ПРА» (рисунок 7).

Рисунок 7 — Индикатор ИГД-02

Принцип действия прибора основан на обработке функции движения штока в результате его свободного падения и взаимодействия с упругой поверхностью верхнего века. При измерении ВГД в момент падения штока создается кратковременная компрессия глаза за счет его деформации через веко в области склеры. При обработке микропроцессором функции движения штока для анализа используется тот ее участок, в котором веко под основанием штока сжимается полностью за счет оптимально выбранных размеров, массы и высоты падения штока и действует как жесткое передаточное звено.

Индикатор отличается эргономичным дизайном, компактным, удобным и простым в применении. Измерение офтальмотонуса возможно в положении лежа и сидя, что существенно экономит время при скрининговом обследовании и облегчает проведение тонометрии больным с патологией позвоночника, дыхательной системы и ожирением (рисунок 8).

Рисунок 8 — Индикатор

Разрабатываются тонометры электрические, электро-механические, фотоэлектрические, бесконтактные, самозаписывающиеся и т. д.

Тоно-ручка представляет собой карманный и компьютерный вариант тонометра. Наконечник имеет защитное латексное покрытие. Тоно-ручка не реагирует на пульс и дыхание, особенно полезна для индикации ВГД у больных с травмированными, отечными или пересаженными роговицами (рисунок 9).

Тоно-ручкой можно измерить глазное давление через мягкую контактную линзу и в любом положении пациента.

Рисунок 9 — Тоно-ручка

Для развития современной тонометрии характерен переход к динамическим исследованиям ВГД с возможной графической записью его величины и стремление к большей точности измерения.

4. ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ БЕСКОНТАКТНАЯ

ТОНОМЕТРИЯ

Пневматическая тонометрия — бесконтактная тонометрия с использованием струи воздуха, изобретена Bernard Grolman в 1971 г. Преимуществом этого метода является возможность измерения ВГД без непосредственного контакта прибора с роговицей глаза, следовательно, он не требует местной анестезии и исключает риск инфицирования.

Техника выполнения. Измерение проводится в положении пациента сидя. Голова больного помещается перед аппаратом. Происходит движение потока воздуха длительностью до 3 мс (моргание длится 10 мс). Давление измеряется по степени уплощения роговицы от определенного фиксированного давления воздуха, и результат выносится на экран тонометра (рисунки 10, 11).

Рисунок 10 — Положение пациента Рисунок 11 — Неконтактный тонометр

Получение точных данных возможно при низком или нормальном ВГД. Этот прибор полезен для проведения массовых скрининговых программ по выявлению глаукомы. Может использоваться у взрослых и детей.

Пневмотонометр, совмещенный с пахиметром, осуществляет поиск и обнаружение левого и правого зрачков пациента в автоматическом режиме. Измерение ВГД и центральной толщины роговицы производится сразу после обнаружения зрачка и выполняется без участия врача. Расчет компенсированного ВГД выполняется с учетом значения центральной толщины роговицы (рисунок 12).

Рисунок 12 — Пневмотонометр TX-20P

Поскольку все измерения проводятся за очень короткое время, то движения пациента во время исследования не влияют на конечный результат. Помимо значения центральной толщины роговицы на экране TX-20P отображается пахиметрическое изображение, что обеспечивает возможность обнаружения аномалий роговицы. Эргономичный дизайн и поворотный механизм 5,7‘' жидкокристаллического дисплея позволяет врачу работать как сидя, так и стоя.

Фирма Reichert, являющаяся мировым лидером в области бесконтактной тонометрии, имеет новейшую разработку в данной области — портативный, ручной, бесконтактный тонометр. Его отличительной чертой является отсутствие провода питания и малый веc. Данный прибор работает от зарядных батареек с продолжительным сроком действия и может быть использован для диагностики пациентов где бы не находился врач (рисунок 13).

Рисунок 13 — Ручной тонометр PT 100

5. КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ, ИЗМЕРЯЮЩИЕ ВГД

Разработаны контактные линзы с датчиком внутриглазного давления швейцарской компанией Sensimed. Данная разработка направлена на решение проблемы ранней диагностики глаукомы. Повышенное внутриглазное давление приводит к деформации роговицы (рисунок 14).

Рисунок 14 — Линза, измеряющая ВГД

В контактную линзу встроен тензометр, измеряющий деформацию глазного яблока в режиме реального времени. Так, изменение ВГД на 1 мм рт. ст. приводит к изменению радиуса базовой кривой на 3 мкм. Показания датчика по беспроводному каналу постоянно передаются на портативный электронный регистратор — устройство хранения информации, с которого данные, в свою очередь, могут быть переданы на компьютер офтальмолога по bluetooth. Таким образом, в распоряжении врачей появляется четкая информация о круглосуточном изменении внутриглазного давления. Зрению датчики не мешают.

В настоящее время создана промышленная технология производства таких «интеллектуальных» контактных линз Triggerfish. Датчик обеспечивает измерение давления на протяжении суток. Ему не нужен собственный источник питания — энергию он получает от радиоволн, излучаемых регистратором, который пациент легко может носить с собой (рисунок 15).

Рисунок 15 — Контактная линза, передающая данные по беспроводному каналу

6. ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО

ДАВЛЕНИЯ

В 1977 г. Всемирная конференция здравоохранения приняла решение о приведении всех единиц измерения в медицине в соответствие с Международной системой единиц (СИ). И почти все медицинские дисциплины уже перешли на систему СИ, но не офтальмология. Правда, были уже попытки перевести измерение ВГД в систему СИ. Так, и Л. А. Золотарёва предложили измерять ВГД в гектопаскалях (гПа) из расчета, что 1 мм рт. ст. = 1,3332 гПа. Для удобства измерения ими сделаны измерительные линейки типа Поляка, но градуированы в гПа. Они считают, что истинное ВГД в норме равно 9–22 мм рт. ст., что равно 12–29 гПа. Тонометрическое давление в норме — 18–27 мм рт. ст, что равно 24–36 гПа. По существующей сейчас классификации глаукомы компенсированное давление «а» — до 27 мм рт. ст. (до 36 гПа в системе СИ), умеренно повышенное «в» — от 28 до 32 мм рт. ст. (от 37 до 43 гПа), высокое «с» — более 32 мм рт. ст. (свыше 43 гПа).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4