На правах рукописи
Запорожская-
Профилактика кариеса и гингивита при
нормализации микробиоценоза полости рта у детей
лечебно-профилактическими фитопрепаратами
14.01.14- «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им.
доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической и детской стоматологии ФГБОУ ВПО Государственной классической академии
им. Маймонида
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический Университет
Защита диссертации состоится «__»________ 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. Минздравсоцразвития России» по адресу: г. Москва, ул. Трубецкая, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. Сеченова: Москва, Нахимовский проспект,.
Автореферат разослан «_____» _______________2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д. м.н., профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Несмотря на применение различных методов профилактики и лечения, кариес и гингивит, по-прежнему, остаются одними из наиболее распространенных заболеваний полости рта у детей и у взрослых (, 2009, 2011; , 2009; , 2007; , 2006; , 2008, 2011; , 2006; , 2011; , 2011; M.M. Coogan, H.B.Motlekar,1996; S. P. Zusman, T. Ramon, L. Natapov et al., 2005; J. Gudkina, A. Brinkmane 2008; D.Cogulu, N.K.Ersin, et al, 2008). Большинство традиционных профилактических мероприятий, например, методики улучшения гигиены полости рта, ограничение употребления сахаросодержащих продуктов питания и напитков, удаление зубных отложений, реминерализация и пломбирование оказываются в ряде случаев недостаточно эффективными.
Высокая распространенность кариеса и его осложнений у школьников нашей страны до 80% по данным эпидемиологического обследования по ВОЗ ( и др., 2009) свидетельствует о недостаточной эффективности общих и местных профилактических мероприятий и подтверждает актуальность данной проблемы.
Сегодня кариес и гингивит рассматриваются как инфекционное заболевание, вероятность возникновения и тяжесть которого зависят от множества различных факторов (, , 2001; , , 2007; , 2005; , 2004; , 2004; , 2006; M. Seki, Y. Yamashita, Y. Shibata et al., 2006). Это связано с тем, что ни один из существующих методов лечения не позволяет добиться значительного уменьшения концентрации бактерий Streptococcus mutans (G. Allais, 2008). Степень повреждения твердых тканей зубов зависит от стадии развития и активности процесса. Соответственно этому эмаль зуба совершенно по-разному реагируюет на различные методы лечения и профилактики.
В настоящее время все чаще появляются научные работы о взаимосвязи заболеваний зубов и пародонта с различным уровнем общего здоровья ребенка. В клинике отмечается тенденция к сочетанию ранних кариозных поражений с характерными воспалительными процессами в пародонте ( и др., 2011). Большое значение в развитии кариеса придают снижению местного иммунитета, нарушению микробиоценоза полости рта и минерализации костной ткани ( и соавт., 2010). В настоящее время пародонтальные заболевания считаются заболеваниями полибактериальной природы (, и др., 2011). Микрофлора пародонта рассматривается в качестве предопределяющего фактора возникновения заболеваний пародонта, который действует в условиях иммунного ответа организма - хозяина и определенных условиях внешней среды ( и соавт., 2004).
У длительно болеющих детей, особенно после антибиотикотерапии снижаются защитные силы организма, изменяется их иммунный статус, развивается дисбактериоз кишечника, ухудшается микробиоценоз полости рта. Определение чувствительности микроорганизмов к химиопрепаратам, при лечении заболеваний полости рта, приобретает все более важное значение в связи с появлением и широким распространением антибиотико-резистентности у бактерий. Избежать этого можно путем использования природных антисептических препаратов, которые обладают широким антибактериальным спектром и не индуцируют резистентность микробов (, 2010).
Проблема влияния экологически неблагоприятных факторов окружающей среды на уровень здоровья детей приобретает особую актуальность. Известно, что у детей, проживающих в больших городах и подвергающихся влиянию загрязняющих веществ атмосферного воздуха, изменены показатели физического развития, снижены факторы неспецифической защиты организма, выявлен более высокий уровень соматической заболеваемости (, 2011; Сливина, Л. П., 2003, Marioloponls, E. G., Kotinis - Zambakas S. A., 1990). У детей, с соматическими заболеваниями нарушаются процессы формирования твердых тканей зубов, что ведет к снижению уровня структурно-функциональной резистентности эмали (, 2003). В ослабленном организме ребенка проявляют свою агрессию микроорганизмы полости рта, содействующие поражению зубов и тканей пародонта.
С целью профилактики кариеса зубов, особенно в группах риска детей, при воздействии неблагоприятных экологических факторов окружающей среды, предрасполагающих к кариозному процессу, профилактические мероприятия проводятся не только для «оздоровления» полости рта, но и для оздоровления всего организма ребенка.
В связи с этим, для выбора наиболее эффективного метода лечения решающее значение имеет точный анализ индивидуальных факторов риска, состояние микробиоценоза полости рта и состояния экологической обстановки в месте проживания ребенка.
По данным (2010), одним из наиболее перспективных направлений современной профилактической медицины в настоящее время является применение фитопрепаратов, которые благодаря наличию в них микроэлементов, витаминов, биогенных веществ, обладают не только выраженным местным действием, но и повышают общую резистентность организма. В последнее время широкое применение растительных препаратов обосновано многими ведущими стоматологами (, , , и многие другие.
Таким образом, поиск путей эффективных лечебно-профилактических мероприятий, повышающих общий иммунитет организма, резистентность эмали и уменьшающих риск развития заболеваний пародонта у детей, продолжается.
Цель исследования: повысить эффективность профилактики и лечения кариеса и гингивита у детей с учетом состояния микробиоценоза полости рта.
Задачи исследования
1. Определить качественный и количественный состав микробиоценоза ротовой жидкости у здоровых детей и подростков в возрасте 7-14 и 15-18 лет с природной санацией;
2. Определить качественный и количественный состав микробиоценоза ротовой жидкости у школьников с кариесом и гингивитом по сравнению с физиологической нормой;
3. Определить чувствительность микрофлоры образцов ротовой жидкости у детей с кариесом в стадии пятна и хроническим катаральным гингивитом к антибиотикам, бактериофагам и лечебно-профилактическим фитопрепаратам;
4. Обнаружить в условно-патогенной микрофлоре полости рта микроорганизмы, продуцирующие специфическую IgAl-протеиназу (в ротовой жидкости) до и после лечения лечебно-профилактическими фитопрепаратами;
5. Провести мониторинг активности лизоцима в ротовой жидкости до и после применения лечебно-профилактическимх фитопрепаратов;
6. Дать электронно-микроскопическую характеристику структуры вестибулярной поверхности эмали постоянных и временных зубов до и после реминерализации адгезивными «Пластинами ЦМ2»;
7. Оценить влияние комплексного лечения начальных форм кариеса и хронического катарального гингивита у детей с применением лечебно-профилактических адгезивных пластин растительного происхождения «Пластины ЦМ2» и «Тонзинала» на состояние микрофлоры ротовой жидкости.
Научная новизна исследования. Впервые определена чувствительность микрофлоры ротовой жидкости у детей с начальными формами кариеса и хроническим катаральным гингивитом к антибиотикам, бактериофагам и к составу лечебно-профилактических адгезивных пластин растительного происхождения «Пластины ЦМ2»;
Впервые выделена условно-патогенные микроорганизмы в полости рта, способные продуцировать специфическую IgAl-протеиназу;
Впервые рассмотрена способность некоторых микроорганизмов полости рта продуцировать IgAl-протеиназу как фактор патогенности при начальных формах кариеса и хроническом катаральном гингивите у школьников;
Впервые проведено электронно-микроскопическое исследование эмали временных и постоянных зубов до и после воздействия адгезивной пластиной растительного происхождения «Пластиной ЦМ2» на высоких разрешениях (СЭМх19 - СЭМх7500).
Практическая значимость работы. Выявлено, что у больных с начальными формами кариеса и хроническим катаральным гингивитом, которых лечили с пременением антибиотиков и синтетических антисептиков, имеется кратковременное улучшение клинических проявлений и дальнейшее усугубление дисбактериоза полости рта;
Доказано, что дисбактериоз полости рта осложняет течение гингивита и кариеса у детей;
Выявлено, что комплексное лечение начальных форм кариеса и хронического катарального гингивита у детей с применением фитопрепаратов способствует уменьшению клинических проявлений дисбактериоза полости рта;
Доказано, на основании результатов бактериологического обследования, что лечение фитопрепаратами способствует длительному функционированию микробиоценоза ротовой полости в пределах физиологической нормы;
Показана высокая эффективность влияния лечебно-профилактических адгезивных пластин растительного происхождения «Пластины ЦМ2» на микробный пейзаж ротовой жидкости у детей с начальными формами кариеса и хроническим катаральным гингивитом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У школьников с кариесом и хроническим генерализованным катаральным гингивитом присутствует способность микрофлоры ротовой полости продуцировать ферменты (протеиназы), обладающие неспецифической и специфической (по гидролизу исключительно IgA1 человека) активностью.
2. В эксперименте на свежеудаленных зубах школьников выявлено образование стойких минеральных комплексов в виде осадка после наложения адгезивной пластины на желатине растительного происхождения с экстрактами трав и глицерофосфатом кальция («Пластины ЦМ2»).
3. Доказана высокая эффективность восстановления минерального гомеостаза и микробиоценоза полости рта при применении «Пластины ЦМ2» и «Тонзинала».
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного ситуационного анализа и лабораторных исследований были использованы при внедрении мероприятий по профилактике кариеса у школьников в детской поликлинике № 97 г. Москвы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на медицинском факультете и стоматологических кафедрах (пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии) ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов, на кафедре терапевтической и детской стоматологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. .
Личный вклад соискателя.
Все клинические исследования 91 пациента выполнены автором. Автор лично осуществляла сбор материала для лабораторных исследований и интерпретировал полученные результаты. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.
Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии и кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВПО «Российского университета дружбы народов», 22 декабря 2011 года.
Результаты исследования доложены на Международной студенческой научной конференции РУДН, «Клинические и Теоретические Аспекты Современной Медицины» 24-25 апреля 2009г.; на 14 международном симпозиуме 9-10 апреля 2009г., РУДН, г. Москва, «Эколого-физиологические проблемы адаптации» на 5 научно-практической конференции с международным участием - 13 мая 2009г., РУДН, г. Москва, «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний»; на 10 международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря 2009, РУДН, г. Москва; на научно-практической интернет конференции «Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития 2011» с 4-15 октября 2011; на межкафедральном заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии и кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВПО «Российского университета дружбы народов» 24 июня 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 44 рисунком. Указатель литературы включает 194 источника, из которых 148 отечественных и 46 зарубежных.
Работа выполнена в соответствии с грантом № 000– 0 – 000 по теме НИР РУДН 2009г. «Выявление стоматологической патологии с помощью неинвазивных способов диагностики на основании скрининговых исследований по морфологической картине ротовой жидкости у лиц различных возрастных групп».
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. В работе проведены комплексные клинические (оценка гигиенического состояния полости рта и пародонта с помощью индексов OHI-S, PI, PMA, SBI, КПУз, КПУп, оценка очагов деминерализации эмали, определение рН ротовой жидкости), лабораторные (бактериоскопия ротовой жидкости, определение протеазной активности микроорганизмов ротовой жидкости, определение активности лизоцима в полости рта, определение чувствительности к антибиотикам, бактериофагам и «Пластинам ЦМ2»), экспериментальные (электронная микроскопия in vitro) исследования. Экспериментальная часть проведена с целью обоснования применения для профилактики кариеса фитопрепаратов в виде адгезивных «Пластин ЦМ-2» на желатине с добавлением глицерофосфата кальция.
Исследование проводилось в соответствии с правилами «Качественная клиническая практика» ISO . От родителей пациентов было получено письменное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось на школьниках обоего пола в возрасте от 7 до 14 лет (12,5±1,5) и от 15 до 18 лет (16,5±1,5) в городе Москва. Дети не имели никаких медицинских противопоказаний и обязались пользоваться с целью гигиены и лечения выданными им «Пластинами ЦМ-2» и «Тонзиналом», добросовестно чистить зубы, по меньшей мере, два раза в день. Никакие другие формы гигиенического ухода за полостью рта в период исследования не допускались.
В начале исследования все обследуемые (N=91) были подвергнуты процедуре профессиональной чистки зубов с целью удаления зубных отложений и внешнего окрашивания. В последующем пациенты вновь обследовались еще дважды (через 24 дня после начала курса лечения и через три месяца после окончания курса лечения) при тех же условиях и по тем же критериям, что и в начале обследования, но уже без профессиональной гигиены полости рта.
Все обследованные были разделены на две группы: основную и контрольную. Основная группа была разделена по возрасту: основная группа 1 включала 33 школьника в возрасте от 7 до14 лет в периоде сменного прикуса, основная группа 2 включала 34 подростка в возрасте от 15 до18 лет в периоде постоянного прикуса. Контрольная группа составила 24 человека, деление на подгруппы производилось в зависимости от возраста: группа контроля 1 дети от 7 до 14 лет (n=12), группа контроля 2: дети от 15 до 18 лет, (n=12). Основным группам 1 и 2 выдавали «Пластины ЦМ-2» и «Тонзинал» и назначался курс в соответствии с гигиеническим состоянием полости рта, показателями интенсивности и распространенности начальных форм кариеса и проявлениями гингивита в полости рта пациентов, а контрольной группе препараты не выдавались. Перед началом исследования проводились беседа о гигиене полости рта, обучение индивидуальной гигиене с подбором индивидуальных средств и профессиональная гигиена. Школьникам с удовлетворительной гигиеной полости рта и средними показателями интенсивности и распространенности начальных форм кариеса основная группа 1 (n=12), основная группа 2 (n=18) дозировка применения фитопрепаратов : после ежедневной 2х-кратной чистки зубов (утром и после ужина) полоскание «Тонзинал» и наложение «Пластин ЦМ2» 1 раз утром и 1 раз на ночь (от 4 часов и более) в течение 14 дней. При неудовлетворительной гигиене и высокой интенсивности и распространенности начальных форм кариеса в основной группе 1 (n=21) и основной группе 2 (n=16) назначали тот же курс лечения, только в течение 30 дней.
Результаты исследования
Результаты экспериментального иссследования. Изучение структуры поверхности эмали постоянных зубов сканирующим электронным микроскопом при ускоряющем напряжении 20 кВ показало, что она имеет однородную структуру, на которой имеются естественные, хаотично расположенные царапины, борозды, микротрещины, небольшие углубления диаметром 4-23 мкм и сколы эмали. Кроме этого четко прослеживаются продольно ориентированные волокнистые структуры эмали. При большом увеличении отчетливо прослеживается закрытые выходы эмалевых призм на поверхность эмали. В пришеечной области зуба количество естественных царапин и углублений увеличивается диаметр углубления достигает 23 мкм. Изучение эмали временных зубов, по сравнению с постоянными зубами, показало, наличие более глубоких хаотично расположенных царапин, трещин, углублений на поверхности эмали. Структура эмали постоянного зуба в стадии созревания и структура эмали временного зуба в период физиологической стираемости сходная, но различается по количеству, глубине дефектов и их размерам. Кроме того, значительно уменьшается выраженность волокнистых структур эмали у временных зубов.
Результаты сканирующей электронной микроскопии после проведенной искусственной деминерализации эмали постоянных и временных зубов ортофосфорной кислотой 37% в течении 30 секунд, с последующим промыванием дистиллированной водой и подсушиванием. На снимках можно видеть, что в области искусственной деминерализации твердая ткань становится пористой, наблюдается раскрытие выходов эмалевых призм. Структура временного зуба после деминерализации выглядит неравномерной и хрупкой. Отмечается «изъеденность» структуры эмали на разных увеличениях, отсутствие равномерных волокнистых структур, а так же негомогенность поверхности эмали. Часто встречается наличие дефектов эмали размером до 400 мкм.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
