Сепсис в торакоабдоминальной онкохирургии (этиология, патогенез, интенсивная терапия) (стр. 1 )

На правах рукописи

Сепсис в торакоабдоминальной онкохирургии

(этиология, патогенез, интенсивная терапия).

14.00.14 – онкология

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

5) состав и особенности полиорганной недостаточности, развивающейся при тяжелом сепсисе и септическом шоке;

6) состав и эффективность различных методов интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока;

7) факторы прогноза летальности.

Научная новизна.

Впервые в отечественной литературе на репрезентативном материале у оперированных больных клиники торакоабдоминальной онкологии:

1)  изучена частота развития, источники и этиологическая структура сепсиса;

2)  определены возможности диагностических критериев для постановки и снятия диагноза «сепсис»;

3)  оценена взаимосвязь иммунного статуса с развитием сепсиса;

4)  выявлены патогенетические особенности тяжелого сепсиса и септического шока;

5)  изучены особенности течения полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе и септическом шоке;

6)  оценена эффективность современных методов интенсивной терапии в лечении тяжелого сепсиса и септического шока;

7)  выделены факторы прогноза летальности этой категории пациентов.

Практическая значимость.

Впервые в отечественной литературе выработаны критерии диагностики сепсиса у больных в онкохирургии. Предложен алгоритм диагностики сепсиса и критерии, позволяющие своевременно отменить этот диагноз при выздоровлении. Определен состав мониторинга септических больных. Оценена диагностическая значимость измерения концентрации прокальцитонина при сепсисе в онкохирургии. Определена тактика оценки тяжести состояния септических больных, в баллах по диагностическим шкалам. На основании анализа данных исследования выработана оптимальная тактика лечения больных сепсисом, включающая в себя гемодинамическую, респираторную, нутритивную поддержку, антибактериальную и иммунозаместительную терапию, профилактику стресс-язв ЖКТ и тромбоза глубоких вен. Показана эффективность «ранней целенаправленной терапии» и кортикостероидов, сформулированы показания к назначению 20% раствора альбумина при сепсисе. Определен состав лечебных методов, позволяющих снизить летальность при сепсисе. Доказана необходимость проведения плановой профилактики сепсиса.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им. РАМН.

Апробация диссертации

состоялась 15 февраля 2008 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №5, отдела торакоабдоминальной онкологии, отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. РАМН.

Публикации.

По теме работы опубликовано 24 научных работы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста в стиле монографии. Она состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, 6 глав собственных исследований, посвященных этиологии и эпидемиологии, диагностике, патогенезу, клинике, интенсивной терапии, результатам лечения сепсиса, главы заключения и обсуждения полученных результатов, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 7 рисунками. В списке литературы приведены 290 источников, 40 – отечественных авторов, 250 – зарубежных.

Материал и методы исследования.

Проведен проспективный и ретроспективный анализ послеоперационного периода 1860 больных отдела торакоабдоминальной онкологии, находившихся в ОРИТ с 1998 по 2005 годы. В исследование включены 144 больных с диагнозом: «тяжелый сепсис» или «септический шок»; в возрасте от 22 до 82 лет, средний возраст – 62,1±3,2 года. I стадия онкологического процесса выявлена у 6,25%, II – у 27,1%, III – у 49,3%, IV – у 17,35%. Большинство больных составили: мужчины (59,7%), возрастной диапазон от 60 до 70 лет (40,9%), III стадией рака (49,3%), с сопутствующей патологией (86,8%), оперированные радикально (90%), по поводу рака пищевода и желудка (75%), торакоабдоминальным доступом (55%). В зависимости от локализации опухоли больным выполнены различные по объему оперативные вмешательства. Более половины больных оперированы из комбинированного торакоабдоминального доступа. 23,6% септических осложнений развилось после операций проведенных по поводу распадающейся опухоли, таблица 1.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств, осложнившихся развитием сепсиса

Сочетанную патологию имели 86,8% больных. 63,2% пациентов страдали ХНЗЛ; 54,2% - ишемической болезнью сердца; 46,5% - гипертонической болезнью; у 23,4% выявлен распад и воспаление в зоне опухоли; у 16,7% - сахарный диабет; у 16% - патология почек; у 14,6% - патология печени; 12,5% незадолго до операции получали химио - или лучевую терапию.

Всем больным ежедневно выполняли:

1) гемодинамический мониторинг: АД, ЧСС, SpO2, ЦВД, ДЗЛК, ДЛА, ОПСС, СИ при помощи аппаратов мониторного наблюдения Propaq 102 или 106 (Protocol system inc), SC 9000 или SC 6000 (Siemens), NICO;

2) клинический анализ крови: гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, формула крови на аппаратах Hemalog 8/90 и Technicon Hx1 System;

3) клинический анализ мочи: плотность, рН, наличие белка, сахара;

4) анализ коагулограммы: протромбиновый индекс, фибриноген, продукты деградации фибрина на коагулометре CL 4 (Behnk Electronic);

5) биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза на автоматических анализаторах Hitachi 717E и Hitachi 911E (Boehringer Mannheim);

6) анализ газового состава крови и кислотно-щелочного состояния: РаО2, РаСО2, лактат, рН, ВЕ, НСО3 на газоанализаторе ABL-625 (Radiometer);

7) анализ коллоидно-осмотического состояния плазмы крови: КОД и осмолярность на коллоидном осмометре Wescor 4420;

8) определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови на люминометре Lumat LB 9507 (Berthold Technologies);

Ежедневно в ОРИТ проводили клиническую оценку состояния больных: наличие органной дисфункции (по R. Bone и A. Baue), тяжесть состояния по шкале SOFA, диагностику ССВР и сепсиса (по АССР/SССМ), диагностику пневмонии (по СРIS), ОПЛ/ОРДС (по LIS). При поступлении в ОРИТ и через 48 часов проводили оценку тяжести состояния по APACHE II. Каждые 3 – 5 суток проводили бактериологический анализ мокроты, мочи, крови, отделяемого из дренажей с помощью автоматического и полуавтоматического микробиологического анализаторов ATB-expression и Vitek-2, а также рентгенологические исследования грудной клетки.

Проведен мониторинг основных медиаторов воспаления: TNF, IL-1, 2, 4, 6, 8, IFN-α (методом иммуноферментного анализа) и концентрации иммуноглобулинов: A, G, M (методом радиальной иммунодиффузии по Манчини). Экспрессия HLA-DR на моноцитах оценена методом проточной цитофлуориметрии на аппарате Epics XL-MCL (Beckman Coulter). Исследована функциональная активность нейтрофилов: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число, адгезионная способность, активность миелопероксидазы, для этого использована кровь 70 доноров и 78 больных с неосложненным течением послеоперационного периода. Для сравнительного анализа количества лимфоцитов, экспрессии HLA-DR, концентрации цитокинов и иммуноглобулина использована кровь 30 торакоабдоминальных пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода; для оценки эффективности G-CSF – кровь 75 торакоабдоминальных больных: 35 – группа контроля, 40 – группа G-CSF; для анализа концентрации прокальцитонина – кровь 98 торакоабдоминальных больных, в послеоперационном периоде которых не отмечено развития сепсиса.

Для статистической обработки данные о пациентах были формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных на основе таблиц Excel (Microsoft, США). Чувствительность метода рассчитывалась как отношение числа истинноположительных к сумме истинноположительных и ложноотрицательных ответов, специфичность – как отношение числа истинноотрицательных к сумме истинноотрицательных и ложноотрицательных ответов. Статистический анализ результатов проводили при использовании блока программ Statistica 6,0 (Statsoft, США). Для выявления прогностически значимых для летальности факторов использовали факторный регрессионный анализ. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера и χ² с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при р<0,05.

Частота развития и этиология сепсиса.

Клиническим материалом для данного исследования явились 1860 пациентов отдела торакоабдоминальной онкологии, находившиеся на лечении в ОРИТ с 1998 по 2005 годы. Частота развития сепсиса составила 7,7% - 144 больных. В 4,6% случаев это был тяжелый сепсис (86 больных), в 3,1% случаев – септический шок (58 больных), таблица 2.

Таблица 2

Частота развития сепсиса

Частота развития сепсиса у наиболее тяжелой группы онкохирургических больных (пациенты клиники торакоабдоминальной онкологии) не превышает 8%, что сравнимо с данными ведущих Российских и мировых клиник. Частота развития тяжелого сепсиса (4,6%) и септического шока (3,1%) сопоставимы, что не подтверждает данные ряда публикаций, говорящих о преобладании больных септическим шоком. Наметилась тенденция к снижению частоты развития сепсиса, летальность – 2-4%, рисунок 1.

Рисунок 1. Частота развития и летальность при сепсисе.

Наиболее распространенными источниками сепсиса остаются перитонит (32%) и пневмония (28,5%). Абдоминальный сепсис составляет 43,1%. В 11,1% случаев к развитию сепсиса приводит эмпиема, в 9,7% - медиастинит, в 5,5% - ангиогенная инфекция. Пневмония и мочевая инфекция чаще приводят к развитию тяжелого сепсиса; панкреатит – к развитию септического шока. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Источники сепсиса, %

* - р < 0,05

Для хирургического сепсиса в онкологии характерно преобладание Гр-отрицательной флоры, зачастую мультирезистентной. Мультирезистентные штаммы Гр-отрицательной флоры при тяжелом сепсисе выделены почти в 2 раза чаще (59%), чем при септическом шоке (32,5%). Возбудитель сепсиса идентифицирован в 89,6%. При тяжелом сепсисе чаще (96,5%), чем при септическом шоке (79,3%). 61,4% случаев сепсиса вызван Гр-отрицательной флорой, 33,7% – Гр-положительной, 4,9% – грибковой. Основными Гр-положительными возбудителями являются: MRSA и Enterococcus; Гр-отрицательными: Ps aeruginosa, Klebsiella и Acinetobacter. Эти же возбудители часто входят в состав смешанной флоры, таблица 4.

Таблица 4

Этиология тяжелого сепсиса и септического шока

* - р < 0,05

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5