Современная тактика лучевой диагностики с использованием мрт и объемной эхографии при активном выявлении изъязвленного рака желудка (стр. 3 )

Таблица 7

Достоверные ультразвуковые признаки
доброкачественной язвы желудка

Примечание. *p<0,001.

При наличии язвенного дефекта небольших размеров (≥3 мм) с утолщением стенки желудка более 5 мм, но с распространением инфильтрации по желудочной стенке протяженностью более 4 см в околоязвенном пространстве и нарушением дифференцировки первого-третьего внутренних эхослоев в 5 случаях (4,2%) был признан первично-язвенный рак желудка с опухолевой инфильтрацией подслизистого слоя. Это достоверно подтверждено результатами морфологического исследования послеоперационного резецированного материала.

Во всех трех случаях язвы-рака желудка (2,5%) визуальная картина характеризовалась наличием глубокого язвенного «кратера», диаметр которого составил 40,2±0,3 мм, занимающего всю зону ограниченного околоязвенного инфильтрата, протяженность которого составил 45,9±0,7мм (p<0,01). Отличным от доброкачественной язвы во всех случаях язвы-рака было нарушение структуризации эхослоев стенки желудка.

Использование режимов объемной эхографии в изучении глубины и диаметра инфильтративного компонента в области язвенного дефекта желудочной стенки показало зависимость доброкачественности или злокачественности язвенно-инфильтративного процесса от показателей этих параметров. При изъязвленном инфильтративном раке желудка глубина инфильтрата в зоне язвы (измерялась толщина желудочной стенки от внутреннего контура язвенной ниши до наружного контура инфильтрата) составила 15,5±0,7 мм (p<0,001), что в 72,5±4,1% превосходило аналогичные показатели при доброкачественной язве желудка в 4 и более раз. Диаметр околоязвенного инфильтрата измерялся вокруг язвенной ниши до границ структуризации эхо­слоев желудочной стенки, при изъязвленном раке желудка он составил 63,5±14,5 мм и превосходил показатель диаметра околоязвенного инфильтрата доброкачественной язвы более чем в 2,5 раза (табл. 8).

Таблица 8

Характеристика околоязвенного инфильтрата при язве
и изъязвленном раке желудка по данным объемной эхографии

Примечание. **p<0,05; * p<0,001.

Достоверность результатов объемной эхографии в сравнении с данными эндоскопического и гистоморфологического исследований в диагностике язвенной болезни желудка была следующей: чувствительность составила 97,35%, специфичность – 71,43%, точность – 95,08%. Результаты объемной эхографии желудка в оценке распространенности изъязвленного рака желудка по слоям желудочной стенки по категории Т приведены на рис. 2; по категориям N и M – в табл. 9.

Рис. 2. Оценка распространенности изъязвленного рака желудка
по данным объемной эхографии (n=120)

Таблица 9

Оценка локализации метастазов при эхографии желудка
в режиме объемной трансформации ультразвукового изображения (n=120)

Роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желудка непрерывно возрастает и становится уникальной. Усовершенствованное представление двухмерных данных в режимах 3D/4D ультразвука улучшило визуализацию и позволило детально исследовать эхоструктуру желудочной стенки и соседних органов благодаря возможности манипулирования массивом трехмерного изображения в различных плоскостях. Получение дополнительных эхографических срезов, ротация, увеличение интересующих зон позволило производить точные измерения объема опухоли желудка, определить характер ее прорастания по слоям желудочной стенки и в окружающие структуры. Послойное сканирование сосудистого русла в объемном ангиографическом режиме позволило детально изучить сосудистую структуру желудка и опухоли, при этом удавалось проследить направление сосуда и изучить ее с различных сторон, улучшалась визуализация изменений диаметра сосуда, внутрипросветных и внутристеночных структур.

Сравнительная характеристика результатов комплексного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии желудка при изъязвлениях желудочной стенки

В дифференциальной диагностике между хронической язвой и изъязвленной формой рака желудка учитывались такие основные показатели, характеризующие околоязвенные инфильтративные изменения, как ее максимальная толщина и максимальная протяженность по желудочной стенке, интенсивность отраженного сигнала и гомогенность структуры, целостность внутреннего контура в пораженном отделе, локализации язвенной ямки, ее размеры и форма. Анализ результатов УЗИ и МРТ при этом показал зависимость злокачественного характера изъязвленной патологии желудка от протяженности и толщины инфильтративных изменений желудочной стенки: чем более выражены эти параметры, тем чаще подтверждается диагноз изъязвленного рака желудка. При протяженности околоязвенной инфильтрации более 4,0 см достоверность изъязвленного рака желудка по данным МРТ составила 99,1%, а по результатам сонографии – 92,5% (p<0,05). При протяженности околоязвенной инфильтрации менее 4,0 см была определена доброкачественная язва желудка по данным комплексной эхографии желудка в 91%, а по результатам МРТ-исследования – 62,6%.

При протяженности инфильтрации менее 20 мм по результатам МРТ и эхографии не было обнаружено случаев изъязвленного рака желудка. Информативность возможностей методов в диагностике доброкачественной язвы при протяженности околоязвенной инфильтрации менее 20 мм была высокоспецифичной при МРТ и эхографических исследованиях, но низкочувствительной – по данным МРТ (табл. 10).

Таблица 10

Информативность результатов МРТ и эхографии желудка

при протяженности околоязвенной инфильтрации менее 20 мм

Параметры толщины желудочной стенки как по данным эхографических, так и магнитно-томографических исследований в большинстве случаев достоверно были выше при изъязвленном раке желудка, медиана при этом соответственно составила 20,0 и 15,7 мм, а при доброкачественной язве – 9,5 и 8,5 мм (табл. 11).

Таблица 11

Толщина стенки желудка (мм) при язве и изъязвленном раке желудка
по данным УЗИ и МРТ

Примечание. * – значения достоверные в сравнении с аналогичными данными в группе больных раком желудка (p≤0,05).

Таблица 12

Информативность результатов эхографии желудка

по дифференцировке слоев желудочной стенки

в зоне локализации язвы и околоязвенной инфильтрации

Результаты МРТ в оценке интенсивности отраженного МР-сигнала от нормальной и инфильтрированной желудочной стенки, основанные на разнице их биохимической структуры, показали, что это может быть решающим фактором для уточнения распространенности опухолевого процесса на соседние анатомические структуры брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 3).

По данным МРТ изъязвление желудочной стенки выявлено в 107 случаях рака желудка (83,3%%). В тех случаях, когда определялось распространение опухолевого процесса за пределы органа (в 19 случаях – 15,8%), интенсивность МР-сигнала в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ соответствовала интенсивности сигнала инфильтрированной стенки в пораженном отделе. Полученные МР-признаки подтвердили основные критерии рака желудка, выявленные при ультразвуковом исследовании. Достоверными среди них были: увеличение толщины желудочной стенки (100,0%), неровность контуров желудочной стенки (114 случаев – 95,0%); нарушение интенсивности отраженного сигнала от пораженной стенки в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ (94 – 78,3%).

Рис. 3. Характеристика интенсивности отраженного МР-сигнала
от инфильтрированной желудочной стенки в Т1 ВИ и Т2 ВИ
при изъязвленном раке желудка

Оценка информативности МРТ в диагностике рака желудка у пациентов с эндоскопически установленным диагнозом показала наибольшую значимость метода в уточнении локализации процесса по отделам желудка, толщины и изменения МР-сигнала инфильтрированной желудочной стенки. Важным онкологическим МРТ-маркером поражения желудка опухолью явилось выявление симптома пораженного полого органа (СППО), характеризующегося неравномерным увеличением показателя толщины желудочной стенки и сужением просвета желудка, впервые охарактеризованный З. А. Ле­мешко (1987 г.) при эхографическом исследовании желудка натощак.

Наши результаты при МРТ-исследованиях желудка показали, что МР-изображение СППО в зависимости от стадии, характера роста и распространения изъязвленной опухоли по желудочной стенке в большинстве случаев было несимметричным и имело неправильную форму (91 случай – 75,8%; табл. 13).

Таблица 13

Основные количественные параметры СППО

при изъязвленном раке желудка по данным МРТ

Примечание. p<0,001.

Проведена сравнительная параллель информативности ультразвукового и магнитно-резонансного исследований желудка в сравнении с результатами гистоморфологических анализов и определена их информативность в диагностике различных изъязвлений желудка.

Коэффициент эффективности использования МРТ в диагностике изъязвленного рака желудка составил 0,89; язвы желудка – 0,72 и, соответственно, эхографии – 0,92 и 0,89. При комплексном использовании МРТ и эхографии в дифференциальной диагностике злокачественной и доброкачественной язв показатели коэффициента эффективности составили 0,97 и 0,95.

Значение использования онкомаркеров в активном выявлении изъязвленного рака желудка

По разработанной нами диагностической программе по активному выявлению изъязвленного рака желудка на ее первом этапе было проведено определение количественных показателей уровня следующих сывороточных онкологических маркеров: углеводного антигена 19-9 (СА-19-9), углеводного антигена 15-3 (СА 15-3); раковоэмбрионального антигена (РЭА), АФП, углеводного антигена 125 (СА-125), простато-специфического антигена (ПСА) – у мужчин. Изучены показатели количественных значений соответствующего антигена в сыворотке крови и их различий при доброкачественной язве и изъязвленном раке желудка, определена информативность каждого из маркеров и их сочетаний в диагностике первичного изъязвленного рака желудка, метастазов и рецидива рака желудка.

На первом уровне исследования для определения присутствия опухоли в организме лабораторным методом проведено гистохимическое определение количественных показателей сывороточных онкомаркеров в группе скрининга (табл. 14). При их превышении верхнего референтного значения продолжалось дальнейшее исследование и проводился динамический мониторинг уровней онкологических маркеров (СА 19-9; СА 125; АФП; РЭА). Для исключения патологии желудка данные пациенты продолжали дальнейшее исследование на следующих этапах второго уровня программы с проведением фиброгастродуоденоскопии и методов лучевой диагностики.

Таблица 14

Число случаев с превышением нормальных уровней
количественных показателей сывороточных онкомаркеров
в группе скрининга

Чтобы установить, какие сывороточные онкологические маркеры являются наиболее чувствительными в выявлении изъязвленного рака желудка, в основной группе пациентов проводилось определение количественных показателей уровней маркеров СА-125; СА-19-9; АФП; РЭА. Среди обследуемых лиц были группы больных с доброкачественными и злокачественными изъязвлениями желудка, а также пациенты с подозрением на рецидив рака желудка в послеоперационном периоде со сроком наблюдения более 1 года
(N-311). Определена доля больных с превышающими референтные уровни количественными значениями сывороточных онкологических маркеров среди пациентов основной группы, их было 24,4% (в группе скрининга – 1,2%).

Проанализированы количественные значения онкомаркеров у больных с хронической язвой, изъязвленным раком желудка и у больных в послеоперационном периоде (для уточнения наличия метастазов и прогрессирования опухоли в организме). Для того чтобы установить, какие сывороточные онкологические маркеры являются наиболее подходящими для конкретного пациента, всем лицам проводили комплексное исследование группы представленных онкомаркеров. Результаты работы не показали разницы уровней маркеров у пациентов основной группы среди мужчин и женщин. Отмечена зависимость от характера и активности, стадии изъязвленного рака желудка, нарастание их уровня отмечалось при наличии метастазов (n=46) или рецидива рака желудка (n=7). Необходимо отметить, что определялась нормализация уровней онкомаркеров после хирургического вмешательства при благоприятном течении послеоперационного периода у больных с изъязвленным раком желудка (n=19). При этом наиболее чувствительными были сывороточные маркеры СА-19-9; СА-125, низкочувствительными – РЭА, нечувствительными оказались результаты АФП (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный анализ количественных показателей уровней
сывороточных онкомаркеров у больных с хронической язвой, изъязвленным раком без метастазов и при наличии метастазов рака желудка с изъязвлением

Результаты исследования показали, что диагностическая ценность опухолевого маркера в определении изъязвленного рака желудка зависит от его чувствительности и специфичности. Отмечено увеличение информативности результатов активного выявления первично-изъязвленного рака желудка при сочетанном исследовании нескольких онкомаркеров (табл. 15).

Таблица 15

Информативность сывороточных онкомаркеров
по их количественным значениям в группе скрининга и основной группе

Таким образом, установлено, что при изъязвленном раке желудка диагностическое значение имеют углеводный антиген СА 19-9, углеводный антиген СА 125, раковый эмбриональный антиген, и отмечено отсутствие диагностической значимости альфафетопротеина. Результаты исследования показали наибольшую значимость определения уровня сывороточных онкомаркеров в группе скрининга при активном выявлении изъязвленного рака желудка. В зависимости от уровня количественных значений изученных онкомаркеров при повышении их концентрации в сыворотке крови больного определено наличие метастатического поражения или рецидива рака желудка, отмечена нормализация уровней онкомаркеров после хирургического вмешательства при благоприятном течении послеоперационного периода у больных с изъязвленным раком желудка. Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым методом дооперационной диагностики метастазов рака желудка.

Результаты исследований показали, что внедрение высокотехнологичных методов лучевой диагностики в практическую медицину расширяет возможности исследования желудка и существенно увеличивает их роль в выявлении изъязвленного рака желудка.

Достоинство каждого отдельного метода при этом позволяет рекомендовать их в качестве дифференцирующего в каждом конкретном клиническом случае при различных изъязвлениях желудочной стенки, а комплексное использование представленных методов увеличивает достоверность диагностики ранних стадий изъязвленного рака желудка.

ВЫВОДЫ

1.  За анализируемый период среди населения ЧР выявлено увеличение заболеваемости на 25,7% и летальности от осложнений язвенной болезни на 36,7%; увеличение количества больных раком желудка на 21,2% и уменьшение выявляемости его ранних стадий на 35,8%; доля изъязвленных форм рака желудка среди впервые зарегистрированных больных составила 79%.

2.  Разработанная и использованная двухуровневая диагностическая программа по активному выявлению изъязвленного рака желудка показала высокую практическую значимость; с помощью онкологических маркеров, комплексной эхографии, МРТ удалось выявить ранний изъязвленный рак желудка у 1,28% обследованных.

3.  Комплексное иммунохимическое исследование сывороточных опухолевых маркеров явилось информативным непрямым методом активного выявления изъязвленного рака желудка. Повышение их количественных значений в группе скрининга выявлено у 0,04%, из них по результатам МРТ и объемных эхографических исследований первично установлен изъязвленный рак желудка у 3,4%. При изъязвленном раке желудка, наличии его метастазов и рецидивов диагностическое значение имели углеводные антигены СА 19-9 и СА 125, раковый эмбриональный антиген.

4.  Оптимизация протокола и методики МРТ желудка обеспечили возможность получения МР-изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью. Оценка относительной интенсивности отраженного МР-сигнала в Т1 ВИ и Т2 ВИ от нормальной и пораженной желудочной стенки позволила дифференцировать характерные для хронической язвы и изъязвленного рака желудка изменения и повысить коэффициент эффективности МРТ-исследований в определении раннего изъязвленного рака желудка до 0,89. В определении МРТ критериев нормального желудка достоверными были (p<0,001): ровность и четкость контуров; равномерная толщина стенки; гомогенный, однородный МР сигнал от стенки и полости; трехслойное изображение стенки желудка в Т2 ВИ; четкое определение ретрогастрального пространства в Т2 ВИ и Т1 ВИ.

5.  Использование объемной эхографии и манипулирование массивом многоплоскостного эхоизображения желудка позволяло получать дополнительные эхографические срезы для детальной характеристике язвенного и инфильтративного компонентов при хронической язве и изъязвленном раке желудка. Полученная при этом информация превосходила данные обычного двухмерного сканирования (чувствительность объемной эхографии составила 97,35%, специфичность – 71,43%, точность – 95,08%).

6.  Полученные МР-признаки подтвердили основные критерии изъязвленного рака желудка, выявленные при объемном ультразвуковом исследовании, среди них достоверными были: увеличение толщины, неровность контуров, нарушение слоистой структуризации стенки желудка.

7.  Комплексное использование представленных современных технологий УЗИ и МРТ в дифференциальной диагностике злокачественной и доброкачественной язвы расширило возможности исследования желудка в выявлении раннего изъязвленного рака желудка – показатель коэффициента эффективности при этом составил 0,97.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Высокая чувствительность комплексной неинвазивной эхографии с использованием режимов 3D объемной трансформации изображения и ультразвуковой ангиографии позволяет рекомендовать метод ультразвуковой диагностики при проведении массовых исследований с целью определения предраковой патологии и рака желудка.

2.  Разработанные оптимальный протокол магнитно-резонансной томографии, МРТ критерии нормы и патологии желудка могут быть рекомендованы для использования в диагностическом алгоритме исследования для своевременной дифференциации хронической язвы и изъязвленного рака желудка.

3.  Магнитно-резонансная томография и сонография желудка в совокупности с объемной реконструкцией изображения могут быть рекомендованы как дополняющие и уточняющие методы в комплексной диагностике для определения стадии опухолевого процесса с целью уточнения объема хирургических вмешательств на желудке.

4.  Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым методом диагностики первичного изъязвленного рака желудка, определения их метастазов и рецидивов и может быть рекомендовано для широкого внедрения в активное выявление рака желудка.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.  Оптимизация взаимодействия диагностических методов в выявлении раннего рака желудка / , // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2008. – № 2. – С. 40-47.

2.  Использование медицинских информационных систем в диагностике рака желудка / , , // Вестник Чувашского университета. – 2008. – № 2. – С. 46-51.

3.  Использование эхографии в диагностике язвенной болезни желудка / , // Визуализация в клинике. – 2009. – Специальный выпуск. – С. 104-105.

4.  Дифференциальная диагностика изъязвленных форм рака желудка при эхографии / , // Визуализация в клинике. – 2009. – Специальный выпуск. – С.132-133.

5.  Оценка эхоструктуры редкой патологии желудка методом сонографии / , // Вестник Чувашского университета. – 2009. – № 2. – С. 65-72.

6.  Ультразвуковая дифференциальная диагностика экзофитнорастущих форм опухолей желудка / , // Медицинский альманах. – 2009. – №3 (8). – С. 81-83.

7.  Эхографические критерии доброкачественной язвы желудка при трансабдоминальной эхографии / , // Ультра­звуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 5. – С. 82-83.

8.  Эхография в дифференциальной диагностике изъязвленных форм рака желудка / , // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 5. – С. 83-84.

9.  Внедрение современных лучевых технологий в алгоритм диагностики рака желудка / // Сборник научных статей докторантов, аспирантов и соискателей. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2009. – Вып. 6. – С. 46-53.

10.  Организация и внедрение современных лучевых технологий в алгоритм диагностики рака желудка / , // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2010. – № 1. – С. 40-47.

11.  Ультразвуковая диагностика хронической язвы желудка / Л. А. Во­ро­паева, // Сб. трудов VIII науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенц. радиологии». – Ташкент, 2010. – С. 74-76.

12.  Комплексная неинвазивная эхография, дополненная режимом трехмерной реконструкции, в диагностике рака желудка / ­мидова, , // Визуализация в клинике. – 2010. – Специальный выпуск. – С.135.

13.  Возможности МРТ в диагностике рака желудка / , // Визуализация в клинике. – 2010. – Специальный выпуск. – С. 93-94.

14.  Оптимизация протокола магнитно-резонансной томографии в диагностике рака желудка / Л. А. Воропаева, В. Н. Диомидова // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т. 91. – № 3. – С. 359-362.

15.  Комплексное ультразвуковое исследование с применением трех­мерной визуализации в диагностике и оценке распространенности рака желудка / В. Н. Диомидова, Л. А. Воропаева, О. В. Валеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. – № 4. – C. 69-74.

16.  Магнитно-резонансно-томографические и ультразвуковые исследования в комплексной диагностике хронических изъязвлений желудка: монография / ,  – Чебоксары, Изд. дом Типография Брындиных»,2010. –116 с.

17.  Эхография в дифференциальной диагностике патологии желудка / , // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010.

18.  Эффективность использования скрининговой программы по оптимизации лучевой диагностики рака желудка / , // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2010. – № 3. – С. 58-61.

19.  Использование усовершенствованных технологий МРТ в исследовании желудка / Б. Е. Шахов, Л. А. Воропаева, В. Н. Диомидова, С. Н. Мель­ников // Медицинский альманах. – 2010.

20.  Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при изъязвлениях желудка / Б. Е. Шахов, Л. А. Воропаева, В. Н. Дио­ми­дова, С. Н. Мельников // Медицинский альманах. – 2010.-№3(12)-с.137-141

21.  Возможности магнитно-резонансно-томографического исследования желудка / // Сборник научных статей докторантов, аспирантов и соискателей. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2010. – Вып. 4. – C. 117-123.

22.  Использование магнитно-резонансно-томографического исследования в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка / Л. А. Во­ропаева // Сборник научных трудов ГИУВ МЗ ЧР. – 2010.

23.  Патент «Способ магнитно-резонансно-томографического исследования желудка с наполнением полости водой и медикаментозной релаксацией стенок в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка», регистрационный номер от 01.01.2001.

24.  Значение использования онкомаркеров в активном выявлении изъязвленного рака желудка / // Вестник Чувашского уни­верситета. – 2010. – № 3. – С. 88-92.

25.  Использование современных технологий лучевой диагностики в скрининге изъязвленного рака желудка / , Л. А. Во­ро­паева // Вестник Чувашского университета. – 2010. – № 3. – С. 102-109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЭДК – энергетическое допплеровское картирование

PI – пульсативный индекс

RI – индекс резистентности

Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока

Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока

Vmed – средняя скорость кровотока

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3