Лекция. Желтухи

Лекция. ЖЕЛТУХИ

Желтуха возникает в результате увеличения в крови и тканях билирубина.

Истинная желтуха проявляется желтушным прокрашиванием кожи, слизистых и склер, развивается в результате накопления в крови избытка желчных пигментов - билирубина и продуктов его обмена.

Желтушное окрашивание кожи может быть обусловлено и др. причинами.

Псевдожелтуха, или ложная желтуха, возникает вследствие отложения в коже желтых пигментов небилирубинового происхождения.

Причины ложной желтухи:

·  употребление большого количества овощей и фруктов, содержащих каротины (морковь, тыква, апельсины, авокадо и др.)

·  прием лекарственных препаратов (акрихин, сантонин, флавин)

·  профессиональные факторы (контакт с тринитротолуолом, пикриновой кислотой)

·  накопление урохромов при почечной недостаточности.

При псевдожелтухе никогда не окрашиваются склеры, в то время как ладони и стопы - ярко оранжевые. В плазме крови уровень билирубина в норме.

При истинной желтухе раньше всего появляется желтуха на склерах, нижней поверхности языка и неба.

Осмотр больных для выявления желтухи должен проводиться при дневном освещении или использовании лампы дневного света. Если количество билирубина в крови увеличивается в 2 раза, то отмечается субиктеричность склер, если увеличивается в 3 и более раз, то появляется желтушность кожи и слизистых.

Степень выраженности желтухи при приблизительно одинаковом уровне билирубина в крови может быть различной.

Люди с хорошо выраженной мускулатурой и слабо выраженным подкожным жиром выглядят более желтушными, чем больные с сопутствующим ожирением. Жировая ткань поглощает большую часть желчного пигмента, и концентрация билирубина в коже оказывается меньше.

Иногда может наблюдаться региональное окрашивание кожных покровов. Так, при длительно существующей хронической сердечной недостаточности с поражением печени (мускатная печень) желтуха выявляется исключительно в верхней половине туловища.

Выделяют различные оттенки желтушного окрашивания кожи.

Желтуха оранжевого цвета более характерна для печеночно-клеточной желтухи и обычно наблюдается при печеночно-клеточном поражении и наблюдается в относительно ранние сроки заболевания печени.

Желтуха зелено-желтого цвета более характерна для обтурации внепеченочных желчных путей и связана с накоплением в коже продукта окисления билирубина - биливердина.

При длительном холестазе окраска кожных покровов приобретает черно-бронзовую или темно-оливковую окраску.

При гемолитической желтухе окраска кожи лимонно-желтая.

Причиной истинной желтухи является нарушение равновесия между образованием билирубина и выведением его из организма, что приводит к его избыточному накоплению в крови и тканях.

Билирубин - это конечный продукт распада гемоглобина. Основная часть билирубина (80-85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, небольшая часть ((около 15%) образуется из гемсодержащих белков (цитохромы, миоглобин, ферменты). Ежедневно образуется около 300 мг билирубина.

Превращение гемма в билирубин происходит с участием микросомального фермента гемоксигеназы в присутствии кислорода. В результате вначале образуется биливердин. Под действием биливердин-редуктазы он переходит в билирубин, который из РЭС поступает в кровь, где связывается с альбумином, и в таком виде по воротной вене поступает в печень. Этот билирубин называется свободным или непрямым. Он нерастворим в воде, но жирорастворим.

В печени свободный билирубин захватывается из крови гепатоцитом и, переходя через плазматическую мембрану внутрь клетки с помощью транспортных белков, попутно освобождается от связи с альбумином.

B гепатоците под влияниме микросомального фермента уридиндифосфатглюкоронилтрансферазы молекула билирубина соединяется с глюкуроновой кислотой (коньюгация билирубина) и становится коньюгированным (связанным) билирубином.

В таком виде билирубин секретируется гепатоцитом и в составе желчи по желчным путям оттекает в 12-перстную кишку.

В кишечнике коньюгированный билирубин под влиянием ферментного воздействия микрофлоры тонкой кишки подвергается гидролизу с образованием уробилиногенов, которые, окисляясь, превращаются в уробилин и стеркобилин.

Приблизительно 20% уробилиногена всасывается в кровь в подвздошной кишке и в виде уробилина по воротной вене поступает в печень и вновь экскретируется ею в желчь. Очень небольшая часть уробилина покидает организм в норме через почки с мочой. Оставшаяся часть уробилиногенов поступает в толстую кишку и в виде стеркобилина выделяется с фекалиями, окрашивая их в коричневый цвет.

Нормальные показатели обмена билирубина:

В норме общего билирубина в крови 7,5 - 20,5мкмоль/л

Из него - до 25% составляет прямой (до 5 м/л), остальные 75%-
непрямой (до 15м/л).

Билирубин в моче (желчные пигменты) - отсутствуют

Уробилин в моче - не более 4 мг/л

Стеркобилин в кале -мг/сут

Повышение уровня билирубина в крови может быть обусловлено 4 основными причинами:

1.  Избыточное образование билирубина (гемолиз), и как следствие
этого - повышение нагрузки на печень билирубином.

2.  Нарушение процесса захвата и транспорта билирубина через
мембрану гепатоцита.

3.  Нарушение процесса связывания билирубина в гепатоците: дефект
процесса связывания с глюкуроновой кислотой.

4.  Нарушение выведения из гепатоцита или затруднение транспорта
билирубина по внутри - или внепеченочным желчным протокам с
последующим поступлением его обратно в кровь.

Патогенетическая классификация желтух.

Выделяют:

1.  Надпеченочную (гемолитическую) желтуху.

2.  Печеночную, паренхиматозную желтуху

3.  Подпеченочную (механическую) желтуху.

1) Надпеченочная желтуха.

Увеличение образования билирубина, непрямая фракция.

1. Болезнь Минковского -Шаффара. Созревают неполноценные эритроциты. Они живут не 120 дней, а меньше.

2. Приобретенные гемолитические анемии:

при сепсисе;

переливании крови;

микоплазмозе;

вирусных инфекциях

3.Аутоиммунные заболевания:

системная красная волчанка:

гепатитах аутоиммунных.

4.Злокачественные заболевания

опухоли

лейкозы.

5.Токсические

Отравление грибами, алкоголем, лекарственными препаратами

6.В-12 дефицитная анемия

После резекции желудка

Болезнь Аддиссона-Бирмера

2) Печеночно-клеточная желтуха

(ферментопатическая, паренхиматозная, холестатическая)

Ферментопатическая

A. Нарушение захвата билирубина печеночными клетками (непрямая фракция).

1.Перенесенные инфекции, интоксикации, лекарства (постгепатитная гипербилирубинемия)

2. При голодании.

Б) Нарушение конъюгации билирубина, (непрямая фракция)

1. Синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, гепатиты.

В) Нарушение экскреции билирубина в желчные капилляры (прямая гипербилирубинэмия - внутриклеточный холестаз).

1. Синдромы Дабина-Джонсона, Ротора, лекарства (аминазин, анаболические стероиды).

2. доброкачественная желтуха беременных

Паренхиматозная

Г. Повреждение клеток печени (некрозы, дистрофия). Прямая и непрамая гипербилирубинемия.

1.  Гепатиты

2.  Рак печени первичный, метастатический.

3.  Гемохроматоз

4.  Болезнь Вильсона-Коновалова.

5.  Амебиаз.

6.  Цитомегаловирус.

7.  Лептоспироз

Холестатическая

Д. Нарушение оттока желчи по внутрипеченочиым желчным протокам, прямая гипербилирубинэмия (внутрипеченочный холестаз).

Первичный билиарный цирроз печени

Xолестатические гепатиты

ПСХ

Подпеченочная желтуха

Нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (внепеченочный холестаз)

1 .Желчно-каменная болезнь (конкременты общего желчного протока)

2. Злокачественные новообразования (головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков)

3.Стриктуры, стенозы внепеченочных желчных протоков, БДС, холедоха.

4. Хронический псевдотуморозный панкреатит

Дифференциальная диагностика желтух

Клиническая картина желтух

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

Основные жалобы:

связаны с интенсивным распадом эритроцитов и чрезмерной выработкой непрямого билирубина

- изменение цвета мочи (цвет темного пива)

- изменение цвета кала (гиперхоличный)

- жултушное окрашивание кожи, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет.

- головокружение, одышка, сердцебиение

- общая слабость

Объективные данные:

- кожный покров – лимонно-желтого цвета

- при выраженной анемии определяется бледность кожных покровов и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи.

- печень (чаще) нормальных размеров

- спленомегалия

- моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена

- кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена

Данные дополнительных методов обследования:

лабораторные

- ОАК: анемия, ретикулоцитоз, СОЭ несколько увеличена

- ФПП: непрямая гипербилирубинемия, печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы, уровень сывороточного железа крови повышен

- ОАМ: уробилинурия, билирубин – отрицательно

- Копрограмма: увеличение стеркобилина

инструментальные

- УЗИ абдоминальное: спленомегалия

- Сканирование печени: увеличение поглащения изотопа селезенкой

Подпеченочная (механическая) желтуха

Основные жалобы:

связаны с нарушением выведения желчи в ДПК и клиническая картина определяется длительностью внепеченочного холестаза.

- приступообразная боль в правом подреберье – желчная колика.

В пользу механической обструкции с развитием желчной гипертензии свидетельствуют боль в животе (при конкрементах в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь.

- изменение цвета мочи (цвет темного пива)

- изменение цвета кала (ахоличный)

- жултушное окрашивание кожи, желтуха зелено-желтого цвета, ее появление связано с накоплением в коже продукта окисления билирубина - биливердина

- кожный зуд (Зуд значительно ухудшает качество жизни больных. Природа его окончательно не ясна. Вероятно, соединения, вызывающие зуд, синтезируются в печени (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности). Традиционно зуд кожи связывают с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. Прямой связи между выраженностью зуда и уровнем желчных кислот в сыворотке нет.)

- кровоточивость (при длительном холестазе) – связана с развитием дефицита витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свертывания) проявляется геморрагическим синдромом и гипопротромбинемией, быстро купирующимися при парентеральном введении витамина К.

- общая слабость, повышение температуры, ознобы

(Лихорадка и ознобы — симптомы холангита у больных с конкрементами в желчных протоках или стриктурами желчевыводящих путей.)

- Дефицит желчных кислот в кишечнике приводит к нарушению всасывания жиров, способствует стеаторее, похудению, дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е).

Дефицит витамина D является одним из звеньев остеопороза и остеомаляции (при хроническом холестазе), проявляющихся тяжелым болевым синдромом в грудном или поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами, особенно ребер, при минимальных травмах, компрессионными переломами тел позвонков. Патология костной ткани усугубляется нарушением всасывания Са2+ в кишечнике.

Клинические проявления дефицита витамина Е (мозжечковая атаксия, периферическая полиневропатия, дегенерация сетчатки) наблюдаются преимущественно у детей. У взрослых больных содержание витамина Е всегда снижено, однако специфических неврологических симптомов нет. При истощении печеночных запасов витамина А могут развиться нарушения темновой адаптации (куриная слепота).

Объективные данные:

- кожный покров – зеленовато-желтого цвета

- экскориации на коже

- геморрагии на коже

- брадикардия

- увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье)

- положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера

- моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации билирубина

- кал ахоличный

Данные дополнительных методов обследования:

лабораторные

- ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ

- ФПП: синдром холестаза (см лекцию лабораторные синдромы при заболеваниях печени)

- ОАМ: билирубинурия

- Копрограмма: отсутствие стеркобилина

инструментальные

Если при ультразвуковом исследовании выявляется характерный признак механической блокады желчных путей — надстенотическое расширение желчных протоков (билиарная гипертензия) и наличие конкрементов, опухолей — показана холангиография.

Методом выбора является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Если она невозможна, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Оба метода позволяют одновременно дренировать желчевыводящие пути при их обструкции, однако при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии возможно выполнение сфинктеротомии (для удаления конкрементов).

Холецистография

КТ печени и поджелудочной железы, лучше в в\в болюсным усилением.

Клиника паренхиматозной желтухи во многом определяется ее этиологией.

Жалобы при ферментопатической желтухе

- астенический синдром

- желтушность кожи

- моча цвета «пива»

- кожный зуд

Объективные данные

- моча цвета «пива»

-гипохоличный кал

- цвет кала и мочи могут быть не изменены

- желтушность кожи и слизистых

- экскориации

Данные дополнительных методов исследования

При ферментопатической желтухе, связанной с недостаточностью ферментов, ответственных за захват и конъюгацию билирубина:

- Увеличение концентрации в крови непрямой фракции билирубина

- ФПП: в норме

- ОАМ: уробилин в норме, билирубина нет

- Копрограмма: стеркобилин в норме

- Биопсия печени

При ферментопатической желтухе, связанной с нарушение экскреции билирубина в желчные канальцы:

- Увеличение концентрации в крови прямой фракции билирубина

- ФПП: повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина, ГГТ

- ОАМ: уробилин в норме, билирубина положительно

- Копрограмма: уменьшено количество стеркобилина

Печеночно-клеточная (связанная с повреждением клеток печени 0 некрозы, дистрофия гепатоцитов)

Жалобы при печеночно-клеточной паренхиматозной желтухе

- желтушность кожи

- кожный зуд

- моча цвета «пива»

- гипохоличный кал

- астенический синдром

Объективные данные

- Желтушность кожи

- Печеночные знаки

- Гепатоспленомегалия

Данные дополнительных методов исследования

- Увеличение концентрации в крови непрямой и прямой фракций билирубина

- Синдром цитолиза

- Синдром иммунного воспаления

- Синдром печеночно-клеточной недостаточности

- ОАМ: уробилинурия, билирубинурия

- Копрограмма: уменьшено количество стеркобилина

Жалобы при холестаточеской (внутрипеченочный холестаз) паренхиматозной желтухе

- желтушность кожи

- кожный зуд

- моча цвета «пива»

- гипохоличный кал

- астенический синдром

Объективные данные

- Желтушность кожи

- Печеночные знаки

- Гепатоспленомегалия

- Сухая кожа, ксантомы,

ксантелазмы, экскориации

- Признаки портальной гипертензии

Данные дополнительных методов исследования

- Увеличение концентрации в крови прямой фракции билирубина

- Синдром холестаза

- Синдром иммунного воспаления

- Синдром печеночно-клеточной недостаточности

- ОАМ: уробилинурия, билирубинурия

- Копрограмма: уменьшено количество стеркобилина

Инструментальные методы исследования

УЗИ абдоминальное

ФГДС

РХПГ

Рентгенологическое исследование (холецистография, холангиохолецистография)

КТ печени

Рентгенологическое исследование печени

Обычное рентгенологическое исследование органов брюшной полости малоинформативно при заболеваниях печени. Существенное диагностическое значение имеет лишь контрастирование пищевода и желудка, которое применяется для выявления расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка при синдроме портальной гипертензии.

Целиакография используется преимущественно для изучения артериального кровотока печени и селезенки.

Спленопортография — это метод изучения портального кровотока с помощью введения контрастного вещества непосредственно в пульпу селезенки во время ее пункции.

Гепатовенография (печеночная флебография) — это метод искусственного контрастирования печеночных вен. Метод наиболее информативен для диагностики синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен с нарушением оттока крови из печени и развитием выраженной портальной гипертензии).

В настоящее время применяется метод фракционного дуоденального зондирования, имеющий существенные преимущества перед классическим (трехфазным) методом, имевшим в прошлом широкое распространение. При фракционном зондировании дуоденальное содержимое извлекают каждые 5–10 мин. Это позволяет графически регистрировать его количество в динамике и диагностировать тот или иной тип секреции желчи.

Пункционная биопсия печени позволяет не только получить гистологическое подтверждение диагноза того или иного заболевания (что само по себе имеет немаловажное значение), но во многих случаях дает возможность прижизненно составить представление о морфологическом варианте болезни и ее этиологии, что может иметь решающее значение при назначении адекватной терапии и определении прогноза заболевания.

При заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы лапароскопия наиболее информативна в распознавании очаговых поражений этих органов (узловой формы первичного рака печени, рака поджелудочной железы, метастатического поражения печени, эхинококкоза, абсцесса печени и т. п.). В этих случаях визуальный осмотр органов брюшной полости целесообразно сочетать с их прицельной биопсией.

Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и поджелудочной железе, а также для оценки функции этих органов. В зависимости от целей исследования в клинике используют следующие методики:

1. гепатография — для изучения поглотительной и выделительной функции печени;

2. радиопортография — для исследования портального кровообращения;

3. радионуклидное сканирование печени — для исследования портального кровообращения;

4. радионуклидное сканирование поджелудочной железы.

Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функции печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Для исследования чаще используют бенгальскую розовую, меченную 131I. Около 95% препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник.

Радиопортография. Внутривенная радиопортография — это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения c помощью вводимого внутривенно альбумина человеческой сыворотки, меченного 131I.

Более информативно, хотя и более сложно, прямое исследование портального кровообращения при внутриселезеночном введении радиоактивного 131I-гиппурана (метод внутриселезеночной радиопортографии).

Радионуклидное сканирование печени — это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени и селезенки путем изучения характера распределения радионуклидов в ткани этих органов.