Применение альфа и бета-адреноблокатора проксодолола для профилактики приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда (стр. 1 )

На правах рукописи

Гумба

Виктория Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬФА И БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ПРОКСОДОЛОЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. РАМН

Защита диссертации состоится «___»__________ 2012 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени ( , стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени ( Москва, Нахимовский проспект).

Автореферат разослан «____» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,
профессор

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире. Так, в 2002 году смертность от болезней ССЗ в России составила 56%. При этом около половины из них приходится на ИБС, и, к сожалению, отмечается рост этого показателя [, 2006г., , 2002г.]. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляет более 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. Лечение ИБС представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит улучшение прогноза и качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда. Бета-адреноблокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они достоверно уменьшают смертность после инфаркта миокарда и являются основой терапии стенокардии напряжения [G. C. Fonarow, 2006г. M. Gheorghiade M., S. Goldstein, 2002г.]. До настоящего времени в литературе нет публикаций, посвященных применению альфа - и бета-адреноблокатора проксодолола у пациентов со стенокардией, и особенно, сравнительных исследований с другими препаратами из группы бета-адреноблокаторов. В этой связи определенный интерес представляет изучение возможности применения отечественного альфа - и бета-адреноблокатора проксодолола для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: изучить показатели эффективности и безопасности отечественного альфа - и бета-адреноблокатора проксодолола в профилактике приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

Задачи исследования:

1.  Оценить эффективность проксодолола для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

2.  Изучить безопасность различных режимов дозирования проксодолола в сравнении с метопрололом.

3.  Определить переносимость физической нагрузки и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне лечения проксодололом и метопрололом.

4.  Оценить влияние проксодолола и метопролола на эхокардиографические показатели.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведена оценка безопасности применения проксодолола у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

Впервые сопоставлено антиангинальное действие проксодолола и метопролола у больных, перенесших ИМ.

Впервые проведен сравнительный анализ переносимости физических нагрузок у больных, перенесших ИМ, на фоне лечения проксодололом и метопрололом при помощи тредмил-теста.

Впервые проведен сравнительный анализ динамики КЖ у больных, перенесших ИМ, на фоне терапии проксодололом и метопрололом.

Впервые в отечественной практике проанализировано влияние терапии проксодололом на постинфарктное ремоделирование левого желудочка по сравнению с метопрололом.

Практическая значимость. Продемонстрирована эффективность отечественного альфа - и бета - адреноблокатора проксодолола для профилактики приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда. Выявлено, что проксодолол достоверно снижает частоту приступов стенокардии напряжения у постинфарктных больных.

Проведена оценка динамики переносимости физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии проксодололом и метопрололом. Полученные данные продемонстрировали, что неселективный альфа - и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении улучшения переносимости физической нагрузки.

Изучено влияние проксодолола на постинфарктное ремоделирование в сравнении с метопрололом. Показано, что терапия проксодололом и метопрололом у больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует одинаково эффективному улучшению эхокардиографических показателей.

Изучена динамика качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием Сиэтлского опросника по стенокардии и опросника SF-36. В целом продемонстрирована схожая динамика качества жизни у постинфарктных больных на фоне лечения проксодололом и метопрололом.

Положения, выносимые на защиту.

1.  Терапия бета-адреноблокатором проксодололом продемонстрировала безопасность и эффективность применения у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2.  Неселективный альфа - и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении увеличения переносимости физической нагрузки и обладает сходным влиянием на показатели качества жизни.

3.  На фоне терапии проксодололом и метопрололом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, одинаково эффективно улучшаются показатели ЭХО-КГ и качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени и на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени .

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены в тезисах на научной конференции «Неотложная кардиология - 2010» (Москва, 2010г).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 22 июня 2011 г., протокол Диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. С пациентами в процессе проспективного наблюдения автором производились физикальные и инструментальные осмотры. Автором самостоятельно производились и анализировались результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тредмил-тест), назначалась терапия гипотензивными и антиангинальными препаратами, терапия пациентов с ИБС.

Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 104 страницах, содержит 36 таблицы, 6 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 137 источника (32 отечественных и 105 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Описание хода исследования.

Настоящее исследование состояло из двух последовательных этапов. Первый этап включал в себя скрининг больных с постинфарктной стенокардией для определения критериев включения, оценки безопасности проведения нагрузочного теста.

Критерии включения в исследование:

§  Мужчины или женщины в возрасте от 18 до 75 лет.

§  Больные, перенесшие инфаркт миокарда в сроки до 6 мес. Диагноз инфаркта миокарда основывался на общепринятых критериях (клиническая картина, данные ЭКГ, результаты ферментной диагностики).

§  Постинфарктная стенокардия напряжения.

§  Информированное согласие, полученное в письменной форме.

Критерии исключения из исследования:

Общие

§  Терапия другими исследуемыми препаратами в течение 30 дней до включения в настоящее исследование

§  Беременность и кормление грудью

Сердечно-сосудистые заболевания

§  Частота сердечных сокращений 60 и менее ударов в минуту

§  Систолическое артериальное давление 100 и менее мм Hg

§  Острая левожелудочковая недостаточность

§  Признаки сино-атриальной блокады на ЭКГ

§  Удлинение интервала PQ более 240 мс

§  Признаки атриовентрикулярной блокады II и III степени

§  Признаки двухпучковой блокады ножек пучка Гиса

Сопутствующие заболевания

§  Бронхиальная астма (в т. ч. в анамнезе)

§  Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени

§  Аллергические реакции и/или непереносимость бета-адреноблокаторов

§  Неспособность пациента адекватно выполнять требования и процедуры протокола исследования

§  Состояния, относящиеся к стандартным противопоказаниям к проведению нагрузочных проб (гемодинамически значимые пороки сердца и т. д.) [ACC/AHA Guidelines Update for Exercise Testing, 2002, А, 2001, М, 2001].

Второй этап был посвящен сравнительной оценке переносимости физических нагрузок у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии альфа - и бета-адреноблокатором проксодололом и бета-адреноблокатором метопрололом.

Данные назначения и дальнейший подбор доз препаратов не противоречил рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ИБС, а также общепринятой отечественной клинической практике.

На каждом этапе (включение, окончание титрования препаратов, через 3 месяца по достижении целевой ЧСС) всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, заполнение опросников.

Дизайн работы одобрен этическим комитетом в ноябре 2008 года и представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Методы обследования больных.

Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:

-  стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;

-  регистрация ЭКГ в 12 отведениях (система Shiller CS-200);

-  трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с использованием ультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric, США) с определением систолических и диастолических показателей по стандартной методике [, , 2005];

-  суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller CS-200, Швейцария);

- тредимл-тест. Исследование проводили на беговой дорожке (Schiller, Швейцария). Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол – BRUCE. Критерии прекращения нагрузки были стандартными [ACSM Guidelines, 2005]. Скорость движения полотна 1,7 км/ч на первых 3 минутах теста, угол наклона 10% соответственно [см. приложение 1]. В течение нагрузочного теста регистрировали изменения ЧСС, АД, ЭКГ. В течение 2 минут до нагрузки, во время нее и в течение 5 минут восстановительного периода постоянно мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом желудочковые нарушения ритма и изменения сегмента ST. АД измеряли перед нагрузкой, каждые 2 минуты во время нагрузки и каждую минуту в восстановительном периоде.

Оценивали следующие показатели: возможность выполнения теста, неблагоприятные явления, потребовавшие преждевременной остановки; при выполнении теста – динамику ЭКГ и АД на фоне ангиангинальной терапии, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки.

Исследование качества жизни больных. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. Оценка качества жизни проводилась по 8 шкалам опросника: «физическое функционирование» (PF), «ролевое физическое функционирование» (RP), «физическая боль» (BP), «общее здоровье» (GH), «жизнеспособность» (VT), «социальное функционирование» (SF), «ролевое эмоциональное функционирование» (RE), «психическое здоровье» (МH) [Ware J. J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Все опросники заполнялись больными самостоятельно.

Статистический анализ результатов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистических пакетов программ Statistica v.5.5А.

Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля больных (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: приведены минимальное и максимальное значения, среднее значение ± стандартное отклонение (М±s).

В целях оценки значимости различий между группами использовался, критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test) для количественных и ранговых показателей и критерий χ² (Хи-квадрат) для качественных показателей. Для оценки изменения количественных показателей на фоне исследуемой терапии применялись Т-критерий Уилкоксона (Wilcoxon T test) для двух временных точек и критерий Фридмана для трех временных точек. Изменения альтернативных показателей оценивались с использованием критерия Мак-Нимара (McNemar). В последнем случае попарное апостериорное сравнение средних значений в отдельных временных точках осуществлялось с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (Newman-Keuls test).

Статистически достоверным считался уровень значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В окончательную выборку было включено 60 пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Среди обследованных пациентов было 43 мужчин и 17 женщин в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст по выборке в целом 58,90±9,26 лет). Пациенты включались в исследование в сроки до 6 месяцев после инфаркта миокарда, в среднем на 30-й день. Рандомизация пациентов в группы исследования осуществлялась при помощи метода конвертов с учетом критериев включения и исключения. Пациенты были разделены на 2 группы (по 30 больных в каждой).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных изучаемых групп

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5