На правах рукописи

ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С НЕКРОЗАМИ И ГАНГРЕНАМИ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 – хирургия

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. Росздрава

Научные руководители:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ,

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО ММА им.

Росздрава

Доктор медицинских наук, доцент

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «____»_________________2007 г. в «____» часов на заседании Диссертационного 208.040.03 при Московской медицинской академии имени ( Москва, Трубецкая ул., стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. ( Москва, Нахимовский проспект).

Автореферат разослан «___»___________________________2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы

В условиях глобального старения населения планеты и, в первую очередь России, являющейся страной с самым «старым» населением в мире, где доля людей старше 60 лет составляет более 20%, особо актуально лечение заболеваний, неизбежно сопутствующих процессу старения, таких как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Пациенты 70 лет и старше составляют от 70% до 90% людей, страдающих атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, на них приходиться 85% случаев хронической критической ишемии нижних конечностей. [ В и соавт., 1997; Российский консенсус по критической ишемии, 2002; и соавт., 2003; и соавт., 2005; , 2007; Dardik H., 1997]. С возрастом потребность во всё более значимых по объёму оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их осуществления неуклонно уменьшается [ и соавт., 1997; Perier B.A., 1994]. Еще недавно единственной альтернативой для этих больных являлась калечащая высокая ампутация, послеоперационная смертность после которой составляет до 60%, 5 летняя выживаемость едва достигает 50%, а 10 летняя фактически равна 0% [ и соавт., 2006; Perier B.A., 1994; Transatlantic Inter-Society Consensus, 2000]. Единственным эффективным методом спасения конечности остается артериальная реконструкция, позволяющая восстановить нарушенное магистральное кровообращение или снизить уровень ампутации [ 1977; , 2001; 2001; Holtzman R. B. et al 1989; Luther M. et al 1997]. Если среди пациентов 45-60 лет не возникает сомнений относительно необходимости реваскуляризации конечности, то у пациентов 70 и более лет, с ограниченными резервными и компенсаторными возможностями организма, значительным количеством сопутствующих болезней, распространенностью атеросклеротического поражения, целесообразность реконструкций зачастую сомнительна [ и соавт., 1999; и соавт., 2001; Perier B.A., 1994]. Мнения относительно целесообразности сосудистых реконструкций у геронтологических больных неоднозначны. Рядом авторов высказывается предположение о том, что своевременно выполнения ампутация позволяет сохранить жизнь больному, а попытки выполнить реконструкцию, наносящие тяжелую дополнительную травму старческому организму, обречены на неудачу в ближайшие сроки [ и соавт., 1996; и соавт., 1999; и соавт., 2005; Whittaker L. Et al. 2001]. Другие исследователи придерживаются иного мнения, а именно, что возраст не является противопоказанием к реконструкции, которую необходимо выполнять даже при наличии минимальной технической возможности. [ и соавт., 1999; и соавт., 2001; и соавт., 2003; Taylor L. M. et al., 1991]. Однозначного ответа, что предпочтительнее для геронтологического больного с критической ишемией, первичная высокая ампутация или попытка артериальной реконструкции - нет. Лечение пациентов с хроническими трофическими язвами нижних конечностей сложная, не нашедшая окончательного решения, задач, хирургии [, 2001; и соавт., 2001].

Растущее количество геронтологических больных, требующих ангиохирургической помощи, широкая распространенность облитерирующих заболеваний, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности, неудовлетворенность результатами лечения, диктуют необходимость четкого определения тактики и совершенствования методов лечения данной патологии, что формулирует актуальность и определяет цель этого исследования.

Цель исследования

Оценить возможность и целесообразность выполнения артериальных реконструкций пациентам 70 лет и старше с язвенно-некротическим поражением дистальных отделов нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Задачи исследования 1

1.  Оценить эффективность артериальных реконструкций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2.  Произвести сравнительный анализ результатов артериальных реконструкций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида и уровня реконструктивной операции.

3.  Выявить влияние возраста, пола, количества сопутствующих заболеваний и пораженных атеросклерозом сосудистых бассейнов на исход артериальной реконструкции, оценить степень этого влияния.

4.  Произвести сравнительный анализ результатов лечения после артериальных реконструкций, первичных высоких ампутаций и ревизий бедренно-подколенной области с десимпатизацией.

5.  Оценить влияние безуспешных реконструкций, потребовавших выполнения высоких ампутаций, на выживаемость и качество жизни больных, в сравнении с пациентами после первичных высоких ампутаций.

1 Все пункты задач указаны, как следует из цели исследования, применительно к больным 70 и более

лет с хронической ишемией нижних конечностей IV степени.

Объект исследования

Пациенты 70 лет и старше с верифицированной хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза IV степени (по классификации -Р. Фонтейна).

Научная новизна

Впервые был системно исследован длительно считавшийся бесперспективным в плане реконструктивного лечения наиболее сложный, тяжелый, малоизученный и в тоже время многочисленный контингент сосудистых больных, на котором другие исследователи ранее не акцентировались. Обоснована целесообразность артериальных реконструкций больным 70 лет и старше с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей IV степени, позволяющих спасти пораженную конечность в большинстве случаев и продлить жизнь пациентов, существенно улучшив её качество. Большинством авторов исследуются больные 50-60 лет, нами были исследованы больные в возрасте от 70 до 93 лет, имеющие существенные физиологические, психические, социальные отличия, в связи с чем на них не может экстраполироваться значительный опыт, накопленный в отношении более молодых пациентов. В большинстве работ совместно рассматриваются больные с III и IV степенью ишемии, неоднородные по исходным параметрам, кроме этого пациенты с ишемией III степени численно превалируют над пациентами с ишемией IV степени, что не позволяет делать обоснованных, статистически верных суждений о результатах лечения заведомо разных больных. Нами выявлено, что безуспешная реконструкция у больных 70 и более лет с ишемией конечностей IV степени не влияет на выживаемость пациентов и качество их жизни в сравнении с больными после первичных ампутаций.

Практическая значимость

Результаты исследования дают возможность улучшить результаты лечения ишемии нижних конечностей IV степени, путем расширения показаний к артериальным реконструкциям у постоянно растущей группы больных 70 и более лет, разумно используя менее травматичные малые и неанатомические операции, позволяя достичь хороших результатов у столь тяжелых пациентов. Определены факторы, способные значимо влиять на исход реконструкции, которые на дооперационном этапе, возможно, рассматривать в качестве прогностических.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов, ран и раневой инфекции госпиталя ветеранов войн № 2, используются в учебно-методическом процессе на кафедре общей хирургии ММА им. .

Апробация работы

Состоялась 10.05.2007 г., на совместном заседании кафедры общей хирургии ММА им. , городской клинической больницы № 23 им. Медсантруд, госпиталя ветеранов войн № 2. Положения работы изложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии, сосудистой хирургии». Новокузнецк 2006.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 24 диаграммами. Работа состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка отечественной, 78 авторов, и зарубежной, 43 автора, литературы, всего 121 автор.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

Работа основывается на проспективном анализе результатов хирургического лечения 133 больных 70 и более лет, за период с 2003 по 2005 годы. Средний возраст больных 77,7 ± 5,8 лет, наименьший 70 лет, наибольший 93 года. Абсолютное большинство больных мужчины 111(83,4%), женщин 22(16,6%) (таб.1). Все пациенты имели длительный анамнез атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, в среднем 11,1 ± 4,5 лет, большинство курильщики со стажем.

Таблица 1.

Распределение всех больных по возрасту и полу

В зависимости от вида оказанной хирургической помощи больные были распределены на группы (рис.1А): 53(39,9%) пациента перенесли артериальные реконструкции (I группа), 16(12,0%) пациентов - ревизии бедренно-подколенной зоны (II группа), в связи с несоответствием данных до - и интраоперационного обследования, 64(48,1%) пациентам были выполнены первичные высокие ампутации на уровне бедра (III группа). Отдельно выделены 23(17,3%) пациента, перенесших вторичную высокую ампутацию, из которых 11(47,8%) ранее входили в группу реконструкций, 12(52,2%) в группу ревизий.

Первая группа подразделялась в зависимости от вида реконструкции на (рис.1Б): традиционные линейные шунтирования подвздошно-бедренно-подколенной зоны - 25(47,2%) больных; эндартерэктомию из устья глубокой артерии бедра с профундопластикой (малые реконструкции,4%) больных; перекрестные (экстраанатомические) бедренно-бедренные шунтирования - 14(26,4%) больных. В зависимости от локализации атеросклеротического поражения (высоты окклюзии) I группа подразделялась на 1) дистальные реконструкции а) бедренно-подколенные 18(34,0%) больных, б) малые 14(26,4%) больных, (всего 32(60,4%) больных), и 2) проксимальные реконструкции а) подвздошно-бедренные 7(13,2%) больных и б) экстраанатомические 14(26,4%) больных, (всего 21(39,6%) больной).

А Б

Рисунок 1. Распределение пациентов на группы (А) и подгруппы первой группы (Б)

Все пациенты страдали IV степенью ишемии нижних конечностей по классификации – Р. Фонтейна (таб.2). Наиболее частой локализацией язвенно-некротических дефектов являлись пальцы стоп, для которых характерна сухая гангрена дистальной фаланги, либо одного или нескольких пальцев, часто встречались язвы пяточной области, реже язвы тыла стопы, голени.

Таблица 2.

Локализация язвенно-некротического поражения

Все пациенты страдали генерализованным атеросклерозом с поражением не менее двух отдаленных сосудистых бассейнов (кровообращения в нижних конечностях и коронарного кровообращения), в среднем на одного больного приходилось поражение 3 сосудистых бассейнов (таб.3).

Таблица 3.

Атеросклеротическое поражение отдаленных сосудистых бассейнов

Оценка поражения отдаленных сосудистых бассейнов производилась при помощи клинической классификации сочетанных окклюзий - (1995 г.), предназначенной для точного, быстрого обзора патологии сосудистых бассейнов, без детального инструментального обследования пациента.

Характерным являлось наличие множественной сопутствующей патологии, на одного больного приходилось ≈ 5-8 хронических заболеваний различных органов и систем организма. Так, ишемическая болезнь сердца и хронические неспецифические заболевания легких встречались у 100% больных, заболеваемость еще пятью нозологиями превышала 50% больных (таб.4).

Таблица 4.

Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология

Пациенты статистически сравнимы между собой по основным исходным параметрам, которые не имеют достоверных отличий как между группами, так и между подгруппами I группы: по возрасту, полу, этиологии и выраженности основного заболевания, его длительности, степени ишемии, распространенности и локализации язвенно-некротического дефекта (р>0,05).

Методы исследования

Основой диагностики окклюзионно-стенотического поражения являлась ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ, дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока, так как ультрасонография наиболее предпочтительный для диагностики атеросклеротического поражения магистральных артерий у пожилых и старых больных неинвазивный, простой, быстрый, доступный и надежный способ оценки состояния артериального русла (таб.5). Когда результаты ультразвукового исследования были сомнительными или недостаточными, при ревизии выполнялась интраоперационная ангиография.

Таблица 5.

Инструментальные методы обследования сосудистого статуса

Для анализа самооценки состояния здоровья, являющейся немаловажной составляющей эффективности лечения, а у геронтологических больных зачастую превалирующей над объективными показателями, произведено исследование качества жизни всех больных в послеоперационном периоде на основе анкетирования опросником (2001 г.), адаптированным применительно к геронтологическим сосудистым больным.

Результаты исследования и их обсуждение

У геронтологических пациентов атеросклеротический процесс носит мультифокальный, полисегментарный характер, в связи с чем терапевтическое лечение малоэффективно, с его помощью возможно добиться лишь временного улучшения состояния кровотока нижней конечности, что позволяет только отсрочить неминуемую её гангрену, ведет к увеличению возраста и без того немолодых пациентов, неизбежную попытку реконструкции или ампутацию которым потребуется выполнять уже с большим риском для жизни и с меньшими возможностями к этому организма, нежели первично оперированным больным.

Составившие III группу 64(48,1%) пациента, при ультразвуковом исследовании кровотока, в связи с окклюзией дистального артериального русла, признавались нереконструктабельными, в связи с прогрессированием степени ишемии конечности им в различные сроки были выполнены первичные высокие ампутации. Остальным 69(51,9%) пациентам после дообследования, коррекции сопутствующих заболеваний совместно с профильными специалистами была произведена попытка реконструкции. По результатам ультразвукового обследования у 18(26,1%) из них (n=69) кровоток по берцовым артериям носил сомнительный характер, однако полностью исключить его на основании только дуплексного сканирования не представлялось возможным. В ходе интраоперационной ревизии подколенной и проксимальных отделов берцовых артерий 16(12,0%) пациентов, составивших II группу, были признаны иноперабельными по причине окклюзии дистального артериального русла, не выявленной на дооперационном этапе, им производилась десимпатизация, чаще периартериальная. Выполнить артериальную реконструкцию удалось 53(39,9%) больным, составившим основную I группу. Принимая во внимание тяжесть соматического статуса больных, акцент ставился на менее травматичных неанатомических и малых реконструкциях, эффект от которых, учитывая снижение метаболической активности, гиподинамию и адаптацию к длительно текущей ишемии конечности исследованных в работе больных, расценивался нами как достаточный для сохранения конечности и приемлемого качества жизни. Таким образом, у 80(60,1%) человек из исследованных (n=133), на различных этапах были выявлены противопоказания к реконструктивному лечению.

В соответствии с целью и задачами исследования был произведен анализ: выживаемости, сохранности и степени ишемии оперированных нижних конечностей, проходимости шунтов и оперированных артериальных сегментов, качества жизни.

Сравнительные результаты различного хирургического лечения больных

Нами произведено статистическое сравнение сохранности оперированных нижних конечностей после сосудистых реконструкций и ревизий с десимпатизацией (рис.2), которое выявило существенное превышение сохранности конечностей после реконструкций. Так, если в раннем послеоперационном периоде существует лишь тенденция к более высокой сохранности конечностей среди пациентов I группы, то в отдаленном периоде сохранность конечностей после реконструкций достоверно выше (≈ в 5,5 раза), чем после ревизий и составляет 78,6% в противоположность 14,6%, что, безусловно, свидетельствует о преимуществе реконструктивного лечения (р<0,05). Обе группы имеют достоверные различия в сроках выполнения вторичных ампутаций, для II группы характерны более ранние ампутации, 91,7% которых произведены в течение первых 6 месяцев после операции (р<0,05).

Рисунок 2. Кумулятивная сохранность оперированных нижних конечностей после реконструкций и ревизий (р<0,05)

При анализе выживаемости в раннем послеоперационном периоде периоперационная выживаемость в группах I и II составила 100%, что достоверно выше выживаемости в III группе составившей 76,6% (р<0,05). Ранняя летальность после ампутаций в основном была обусловлена ишемическим инфарктом миокарда.

За двухлетний период наблюдений выжило 59,4% больных, показатели смертности ниже, чем в целом по РФ, где средняя продолжительность жизни составляет 64 года, продолжительность жизни мужчин, составивших большинство больных (83,4%), вообще едва превышает 58 лет [ и соавт., 2005].

Таблица 6.

Общая смертность в зависимости от возраста и оперативного вмешательства 2

2 Процент указан от общего количества больных группы в данной возрастной категории

3 Количество летальных исходов

Общая летальность закономерно растет с увеличением возраста больных и различается в зависимости от вида выполненной операции (р<0,05) (таб.6). Послеоперационная выживаемость пациентов I и II групп, среди которых не встречалось летальных исходов, была достоверно выше послеоперационной выживаемости в III группе, составившей 76,6% (р<0,05) (рис.3). Наилучшая отдаленная выживаемость (рис.4) наблюдалась в I группе - 79,2%, что достоверно выше выживаемости во II группе - 50,0% и в III группе - 45,3%, достоверно не различавшихся. Сосудистые реконструкции позволили добиться 100% периоперационной и наилучшей отдаленной выживаемости, способствуя продлению жизни больных. Сроки и причины летальных исходов достоверно не отличались (р>0,05). Ведущей причиной смерти (57,4% всех летальных исходов) являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 38,9% случаев на фоне декомпенсации кардиальных заболеваний, в 18,5% на фоне инфаркта миокарда, в 14,8% случаев причиной смерти явился ишемический инсульт, на остальные причины, такие как онкологические заболевания и пр., пришлось 27,8%. Большинство смертей обусловлено именно генерализованным атеросклерозом артериального русла.

Рисунок 3. Выживаемость больных после хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде (р<0,05)

Рисунок 4. Выживаемость больных после хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде (р<0,05)

Качество жизни всех исследованных больных в целом на протяжении наблюдения имело тенденцию к постоянному росту, что связанно с ростом качества жизни после реконструкций. В раннем послеоперационном периоде качество жизни не имело достоверных отличий между группами (р>0,05). В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни в I группе было достоверно выше, чем во II и III группах, не имевших между собой достоверных отличий, что обусловлено высоким процентом положительных результатов реконструктивного лечения, отражающихся и на субъективном восприятии пациента (р<0,05) (рис.5).

Рисунок 5. Качество жизни больных после хирургического лечения (р<0,05)

Таким образом, выживаемость, сохранность оперированных конечностей, качество жизни достоверно были выше среди пациентов после реконструкций, чем после первичных высоких ампутаций и ревизий с десимпатизацией, между которыми перечисленные параметры не имели значимых отличий, что свидетельствует о высокой эффективности сосудистых реконструкций у исследованных больных.

По данным литературы безуспешная реконструкция, потребовавшая последующей ампутации, утяжеляет послеоперационный прогноз пациента [Lexier R.R. et al., 1987; Stirnemann P. et al., 1992; Dardik H., 1997]. Нами же, при сравнении групп больных после первичных и вторичных высоких ампутаций, не было выявлено достоверных отличий ни по выживаемости (рис.6), ни по качеству жизни (рис.7), что свидетельствует о минимальном риске от неудавшейся реконструкции у геронтологического пациента (р>0,05).

Рисунок 6. Отдаленная выживаемость пациентов после первичных и вторичных высоких ампутаций (р>0,05)

Рисунок 7. Качество жизни пациентов после первичных и вторичных высоких ампутаций (р>0,05)

Сравнительные результаты артериальных реконструкций

При выполнении артериальных реконструкций приоритетным пластическим материалом, учитывая наличие язвенно-некротических изменений мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей, являлись аутоткани (аутовена), используемые как в качестве шунтов, так и в качестве материала для формирования заплат при профундопластике. Все случаи использования синтетических протезов носили вынужденный характер и применялись лишь для реконструкций на проксимальных артериальных сегментах, наиболее удаленных от очагов инфекции.

В раннем послеоперационном периоде оценка результатов реконструктивных операций производилась на основе «Шкалы изменений в клиническом статусе», принятой Российским консенсусом ангиологов и сосудистых хирургов (2001 г.). Выделялись положительные результаты реконструкций: регресс ишемии оперированной нижней конечности более чем на одну степень, рост ЛПИ более чем на 0,1 и отрицательные: отсутствие роста или прогрессирование ишемии оперированной нижней конечности, ЛПИ снижен или без динамики по сравнению с исходным (таб.7).

Таблица 7.

Результаты реконструкций в ближайшем послеоперационном периоде

Положительные результаты после реконструкций в раннем периоде наблюдались у 79,2% больных. Достоверно лучшие результаты были достигнуты после экстраанатомических реконструкций - у 100% больных, после линейных реконструкций положительных результатов удалось добиться у 76,0% больных, наименьшее количество положительных результатов было отмечено после малых реконструкций (II подгруппа) - у 64,3% больных (р<0,05).

Осложнения реконструктивных операций наблюдались у 32,1% больных, среди них превалировали местные несосудистые осложнения (лимфоррея, краевой некроз, гематома по ходу шунта), системные осложнения были единичны, встречались лишь у пациентов I подгруппы и не имели достоверных различий с другими подгруппами (р>0,05) (таб.8). Наибольшее количество как пациентов с различными осложнениями, так и пациентов с местными осложнениями, наблюдалось во II подгруппе, более половины всех больных, наименьшее количество в III (р<0,05). Высокий процент осложнений среди пациентов после малых реконструкций объясним более тяжелым атеросклеротическим поражением и соматическим состоянием этих больных. Сосудистые осложнения, представленные в основном тромбозами шунтов, в том числе повлекшие высокую ампутацию, не имели достоверных отличий между подгруппами I группы (р>0,05). Гнойно-септических осложнений не наблюдалось.

Таблица 8.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде после реконструкций

* сосудистые осложнения * * несосудистые осложнения

Ближайшие результаты реконструкций не имели отличий в зависимости от вида операции. В раннем периоде проходимость шунтов и оперированных сегментов составила 86,8%, сохранность оперированных нижних конечностей 92,5%, переоперационная выживаемость 100%, качество жизни - неудовлетворительное.

Иные результаты реконструкций были получены в отдаленном периоде. Достоверных различий кумулятивной проходимости между подгруппами не было (р>0,05) (рис.8). Первичная проходимость шунтов в I подгруппе составила 52,0%, во II - 62,3%, в III - 56,3%. Корреляции между частотой тромбообразования и использованным пластическим материалом нет, однако, частота тромбообразования после экстраанатомических шунтирований при использовании синтетических материалов, была несколько выше, чем в I и II подгруппах. Сроки тромбообразования не имели достоверных отличий (р>0,05).

Рисунок 8. Первичная проходимость шунтов после реконструкций (р>0,05)

Сохранность оперированных нижних конечностей после линейных реконструкций составила 80,0%, после малых - 62,3%, после экстраанатомических - 91,7%, различия между II и III подгруппами достоверны (р<0,05) (рис. 9).

Рисунок 9. Сохранность оперированных нижних конечностей после реконструкций (р<0,05)

Рисунок 10. Кумулятивная проходимость шунтов и сохранность оперированных нижних конечностей после реконструкций

При оценке результатов реконструкций использовалось понятие сохранности функционально пригодных конечностей, то есть без признаков критической ишемии.

Таблица 9.

Компенсированность ишемии у пациентов после реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде

К концу наблюдения регресса ишемии удалось добиться у 71,7%, у 17,0% до II А и у 54,7% до II Б степени, лишь у 28,3% не наступил регресс ишемии оперированной конечности, включая больных, которым произведена вторичная ампутация, из них у 5,7% больных наблюдалась ишемия III степени, у 22,6% IV степени. Больше всего больных с критической ишемией наблюдалось во II подгруппе - 50,0%, меньше в I - 28,0% и минимально в III подгруппе - 7,1%, различия достоверны (таб.9).

В раннем периоде выживаемость составила 100%, благодаря всесторонней предоперационной подготовке, коррекции сопутствующих заболеваний, использованию регионарной анестезии, интенсивной послеоперационной терапии.

Отдаленная выживаемость составила 79,2%, что достигнуто благодаря преемственности на госпитальном и амбулаторном этапах лечения, системе повторных осмотров через 2-3 месяца и плановых госпитализаций через 6-12 месяцев для проведения курса сосудистой терапии. Выживаемость после различных реконструкций достоверно не различалась, после линейных реконструкций составила 84,0%, после малых - 71,4%, после экстраанатомических - 78,6% (р>0,05) (рис.11). Причины летальных исходов не имели достоверных отличий. Ведущей причиной смерти являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне хронических кардиальных заболеваний – 63,6% от общего количества смертей. На оставшиеся причины смерти в группе пришлось 36,4% случаев, по 9,1% на каждую: ишемический инфаркт миокарда, ишемический инфаркт головного мозга, полиорганная недостаточность на фоне гнойной интоксикации и раковой кахексии.

Рисунок 11. Выживаемость больных после реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде (р>0,05)

При анализе качества жизни выявлено, что в I и II подгруппах качество жизни возросло с неудовлетворительного в начале наблюдения до удовлетворительного в конце, в III подгруппе качество жизни выросло с неудовлетворительного до хорошего. С 1 по 6 месяцы наблюдения достоверных различий между подгруппами не было, далее и до конца наблюдения определялось достоверно более высокое качество жизни в III подгруппе, чем в I и II подгруппах и в I подгруппе, чем во II, что связанно с результатами лечения больных этих подгрупп (р<0,05) (рис.12).

Рисунок 12. Качество жизни больных после различных реконструкций (р<0,05)

Произведено сравнение альтернативных друг другу, но различных по степени травматизма и эффективности оперативных вмешательств, при поражении подвздошно-бедренного сегмента (проксимальных), и бедренно-подколенного сегмента (дистальных). Больные I подгруппы разделены в зависимости от уровня окклюзии на подвздошно-бедренные и бедренно-подколенные реконструкции. В группе проксимальных реконструкций сравнивались традиционные подвздошно-бедренные реконструкции, позволяющие достичь максимальной реваскуляризации, с неанатомическими бедренно-бедренными реконструкциями. В группе дистальных реконструкций сравнивались более эффективные и травматичные бедренно-подколенные реконструкции с эндартерэктомией и феморопрофундопластикой.

При сравнении проксимальных реконструкций выявлено, что проходимость шунтов достоверно не различалась и составляла для подвздошно-бедренных реконструкций 42,9%, для экстраанатомических 56,3%, время тромбообразования также не имело достоверных различий (р>0,05). Сохранность оперированных нижних конечностей после экстраанатомических реконструкций составила 91,7%, что достоверно выше, чем после подвздошно-бедренных реконструкций, составившая 71,4% (р<0,05) (рис.13), сроки выполнения ампутаций достоверно не различались (р>0,05). Выживаемость и сроки смерти не имели достоверных различий (р>0,05). Отдаленная выживаемость после подвздошно-бедренных реконструкций составила 85,7%, выживаемость после экстраанатомических реконструкций 78,6%. Качество жизни возросло с неудовлетворительного до удовлетворительного после подвздошно-бедренных реконструкций и до хорошего после экстраанатомических реконструкций, достоверные различия отмечались с 18 месяца и до конца наблюдения (р<0,05).

При дистальных реконструкциях проходимость шунтов и реконструированных сегментов достоверно не отличалась и составила 55,6% после бедренно-подколенных шунтирований и 68,6% после малых (р>0,05). Сохранность оперированных нижних конечностей, выживаемость пациентов и качество жизни также достоверно не различались (р>0,05) (рис.13). Сохранность конечностей после бедренно-подколенных реконструкций составила 83,3%, после малых - 68,6%. Отдаленная выживаемость после бедренно-подколенных реконструкций - 83,3%, после малых - 80,0%. Качество жизни возросло с неудовлетворительного до удовлетворительного.

Рисунок 13. Сохранность оперированных нижних конечностей после одноуровневых реконструкций

Наилучшие результаты при оперативном лечении окклюзии подвздошно-бедренного сегмента наблюдались после экстраанатомических реконструкций, которые следует выполнять как альтернативу травматичным подвздошно-бедренным реконструкциям у геронтологических больных при интактном артериальном русле контралатеральной конечности (р<0,05). При окклюзии бедренно-подколенного сегмента результаты бедренно-подколенных шунтирований лучше, хотя не достоверно (р>0,05), это свидетельствует, что при невозможности бедренно-подколенного шунтирования с успехом можно применить реваскуляризацию через систему глубокой артерии бедра, эффект от которой ниже, чем от традиционных вмешательств, однако позволяет сохранить конечность ≈ в 50% случаев.

Проанализировано влияние ряда факторов на исход реконструкции. Установлено что с ростом количества пораженных атеросклерозом артериальных бассейнов и количества сопутствующих заболеваний исходы реконструкций пропорционально ухудшаются (р<0,05). Увеличение возраста пациентов также увеличивало частоту отрицательных исходов, однако возраст оказывал больше опосредованное влияние связанное с увеличением и утяжелением сопутствующих заболеваний, в том числе обусловленных атеросклерозом (р<0,05). Возраст, закономерно влияя на хирургическое лечение, не мог явиться противопоказанием к реконструкции, лимитируя лишь её травматичность. Разумно используя малые и неанатомические реконструкции возможно добиться положительных результатов даже среди группы долгожителей. Пол пациентов не влиял на исход операции (р>0,05). Данные факторы могут расцениваться как прогностические, способные в какой-то мере предопределить до операции исход хирургического лечения.

По мнению отечественных и зарубежных авторов [ и соавт., 2001; European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemia, 1992; Beard J.D., 1998] хирургическая тактика оправдана, в том числе и экономически, если имеется шанс хотя бы в 25% случаев спасти функционально пригодную конечность с критической ишемией, по крайней мере, в течение года. Благодаря реконструктивным вмешательствам нам функционально пригодную конечность удалось сохранить у 71,7% больных, существенно повысив качество их жизни. Это дает возможность сделать вывод, что реконструктивные операции у больных 70 и более лет с IV степенью ишемии являются высокоэффективным методом лечения данной патологии. Отсутствие необоснованных, неаргументированных отказов в сосудистых реконструкциях, основанных лишь на возрасте, отягощенном соматическом статусе и тяжести ишемии, строгий отбор, всестороннее обследование пациентов, содружественная работа сосудистых, гнойных хирургов, анестезиологов, кардиологов и др., акцент на малотравматичных операциях, преемственность стационарного и амбулаторного звеньев лечения позволили добиться значительных положительных результатов у исследованной группы больных.

Выводы

1.  Артериальные сосудистые реконструкции являются эффективным методом сохранения конечности, продления жизни и существенного улучшения её качества у больных 70 лет и старше с атеросклеротической хронической ишемией нижних конечностей IV степени.

2.  Исход реконструкции во многом определяется генерализованностью атеросклеротического поражения и выраженностью сопутствующей патологии.

3.  Возраст больного не может рассматриваться в качестве противопоказания к реконструкции, а может лишь лимитировать её травматичность.

4.  Перекрестные бедренно-бедренные реконструкции являются методом выбора в лечении пациента 70 лет и старше с хронической ишемией нижних конечностей IV степени при окклюзии подвздошно-бедренного сегмента, при условии интактного артериального русла контралатеральной конечности.

5.  Пластика глубокой артерии бедра у пациентов 70 лет и старше с хронической ишемией нижних конечностей IV степени, при невозможности выполнить традиционные реконструкции, является методом выбора в лечении окклюзий бедренно-подколенного сегмента, позволяя сохранить пораженную конечность в течение двух лет более чем в половине наблюдений.

6.  Безуспешная реконструкция, потребовавшая выполнения ампутации, не укорачивает жизнь пациентов и не снижает её качества, в сравнении с больными после первичных ампутаций.

Практические рекомендации

1.  Первичные высокие ампутации при отсутствии угрожающих жизни состояний (распространенная влажная гангрена пораженной конечности) должны выполняться лишь после обязательного осмотра пациента сосудистым хирургом и минимального обследования для выявления состоятельности дистального артериального русла и проходимости глубокой артерии бедра.

2.  При наличии проходимости хотя бы одной берцовой артерии должна быть предпринята попытка хирургической реконструкции пораженного артериального сегмента.

3.  Возраст пациента не должен служить препятствием к выполнению реконструктивной операции.

4.  Планируя реконструкцию пациентам 70 лет и старше с хронической ишемией нижних конечностей IV степени, необходимо руководствоваться принципом выполнения не максимально эффективной и травматичной операции, а минимально достаточной, при этом менее травматичной реваскуляризации.

Список опубликованных работ

1.  , , Отдаленные результаты реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных. // Сборник научных трудов «Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике». Москва. – 2005. Выпуск 3. - С. 46.

2.  , , , Козлов качества жизни у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных сосудистых операций и первичной ампутации. // Сборник научных трудов «Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике». Москва. – 2005. Выпуск 3. - С. 55.

3.  , , , Бунакова лечение геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Клиническая геронтологияТом 11. № 9. - С. 72.

4.  , Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных. // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина». Великий Новгород – АлматыТом 12. - С. 316-319.

5.  , , Показатели центральной гемодинамики у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина». Великий Новгород – АлматыТом 12. - С. 319-321.

6.  , , Ближайшие и отдаленные результаты качества жизни у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций. // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина». Великий Новгород – АлматыТом 12. - С. 321-325.

7.  , Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий и реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». НовокузнецкС. 60.

8.  , , Семененко инфраингвинальных реконструкций у больных пожилого и старческого возраста // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий и реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». НовокузнецкС.

9.  , , Семененко лечение геронтологических больных с множественным поражением артерий нижних конечностей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий и реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». НовокузнецкС.

10. , , , Васильев наблюдение тяжелой критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза у пациента пожилого возраста. // Хирургия, журнал имени . – 2006. №11. – С. 55 – 57.

11. , , , Козлов и отдаленные результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции врачей России посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «Успенские чтения». ТверьВыпуск 4 – С. 267 – 269.