Научное обоснование системы прогнозирования факторов риска развития, клинического течения и исходов силикоза у работников черной металлургии (стр. 1 )

На правах рукописи

Морозова

Ольга Александровна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ СИЛИКОЗА У РАБОТНИКОВ ЧЕРНОЙ МЕТАЛЛУРГИИ

14.02.04 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новокузнецк - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новокузнецк) и в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «____» ______________ 2013 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН) Кемеровская область, 3; телефон (384, , e-mail: *****@***.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН, а с авторефератом – на его официальном сайте (ni-kpg. ru), на сайте диссертационного совета Д 001.056.01 (nii-nk. ru) и на сайте ВАК (vak. ).

Автореферат разослан « _____» ___________201__г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д. м.н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди субъектов Российской Федерации (РФ) самый высокий уровень показателей профессиональной заболеваемости сформировался в Кемеровской области – он в среднем в 7,5 раза выше, чем по РФ, а самая неблагоприятная ситуация в этой области, как и в РФ, сложилась в 2009 году, – когда значение показателя увеличилось на 36% и превысило показатель по РФ в 8,9 раза ( с соавт., 2010; с соавт., 2012).

Градообразующими видами экономической деятельности в Кемеровской области являются добыча топливно-энергетических полезных ископаемых, а также металлургическое производство (с преобладанием черной металлургии) и производство готовых металлических изделий. Именно в данных отраслях формируется самый высокий уровень профессиональной заболеваемости, а преобладают на предприятиях обрабатывающих производств заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей (45,45%), характеризующиеся развитием фиброзного процесса в лёгких – пневмокониозы; одной из ведущих форм является силикоз – 20,61% (Захаренков с соавт., 2009).

По данным Роспотребнадзора, Территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области г. Новокузнецка и Новокузнецкого района профессиональные заболевания регистрируются у 53 % работников угольной отрасли, у 21 % – цветной металлургии и у 17 % занятых в черной металлургии. В структуре профессиональных заболеваний на первом месте болезни органов дыхания, на втором – опорно-двигательного аппарата, на третьем – флюороз.

Около половины работающих во вредных и опасных условиях труда в Российской Федерации – женщины. В Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации в 2011 году» показано увеличение числа случаев профессиональных заболеваний у женщин. В структуре нозологических форм у них заболевания от воздействия промышленных аэрозолей занимают второе место, составляя 20,59%. Проспективное наблюдение за течением силикоза у женщин позволяет оценить влияние кварцсодержащей пыли на качество и продолжительность жизни у этой категории больных.

Однако, несмотря на длительную историю изучения пневмокониозов, многие вопросы диагностики, лечения, экспертизы, связи заболевания легких с профессией продолжают вызывать значительные трудности у практических врачей и нуждаются в дальнейшем изучении с использованием современных методов диагностики (, 2006; , 2002; , 2009; , 2007).

Остаётся дискуссионным вопрос о влиянии высокофиброгенной пыли на бронхиальное дерево – обусловлено это тем, что хронический бронхит (ХБ), вызванный экспозицией производственной пыли, не имеет четких специфических клинических симптомов, отличных от ХБ, спровоцированного курением и/или инфекционным фактором (, 2007; , 2004; , 2000; , 2009; , 2003).

В отечественной и зарубежной литературе широко дискутируется вопрос о влиянии кварцсодержащей пыли на развитие опухоли легкого. Мнения о роли двуокиси кремния и силикоза в развитии рака легкого противоречивы (, 2001; , 1990; , 2000; G. Berry, A. Rogers, P. Yeung, 2004; M. D. Attfield, Y. Costello, 2004). Связь злокачественных новообразований других локализаций с силикозом изучена недостаточно.

Индивидуальная восприимчивость к развитию силикоза под воздействием профессиональных пылевых нагрузок давно отмечена эмпирическими наблюдениями. Рядом исследователей предпринимались попытки прогнозирования состояния здоровья работников, подвергшихся воздействию кварцсодержащей пыли, в зависимости от иммунных особенностей организма. При этом оценивались респираторный иммунологический фенотип (, 2010), состояние иммунной системы, системы комплемента (, 2003). Принимая во внимание генетическую обусловленность иммунного статуса, поиск и изучение иммуногематологических маркеров, свидетельствующих о развитии силикоза, по-прежнему, представляется актуальной задачей.

Для решения обозначенной проблемы необходимы изучение экзогенных факторов риска развития силикоза и особенностей его течения, оценка исходов и продолжительности жизни категории больных силикозом, а так же выявление генетических маркеров предрасположенности к развитию силикоза и осложнения силикотуберкулеза – всё это позволит осуществлять профилактику, диагностировать заболевание на ранней бессимптомной стадии и препятствовать прогрессированию болезни, приводящей к инвалидизации и преждевременной смерти работающих.

Цель исследования. На основе изучения внешнесредовых и генетических факторов, определяющих особенности развития клинического течения силикоза, разработать систему прогнозирования исходов и выживаемости, планирования и проведения социально-экономических и лечебно-профилактических мероприятий по повышению качества и продолжительности жизни у работников черной металлургии.

Задачи исследования:

1.  Изучить условия труда работников предприятия черной металлургии по гигиенической оценке факторов рабочей среды, трудового процесса и содержания токсических веществ и аэрозолей в воздухе рабочей зоны.

2.  Изучить особенности распределения фенотипических и аллельных частот групп крови, ряда эритроцитарных и сывороточных белков у больных силикозом.

3.  Провести сравнительный анализ развития, клинического течения неосложненного силикоза и силикотуберкулеза у работников предприятия черной металлургии.

4.  Оценить исходы, выживаемость, структуру смертности у больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом.

5.  Изучить особенности развития, клинического течения пневмокониоза, исходы, выживаемость, структуру смертности у женщин, больных силикозом.

6.  Изучить связь силикоза со злокачественными новообразованиями у работников предприятия черной металлургии.

7.  Создать систему прогнозирования вероятности развития силикотуберкулеза у работников предприятий черной металлургии.

8.  Разработать алгоритмы диагностикики неосложненного силикоза, силикотуберкулеза и прогнозирования исходов у больных с различным течением заболевания.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

Проведён проспективный анализ развития, клинического течения больных силикотуберкулезом, показавшщий снижение их выживаемости в 1,6 раза по сравнению с больными неосложненным силикозом.

Установлены различия в структуре смертности больных силикотуберкулезом и неосложненным силикозом: злокачественные новообразования занимают первое место у больных силикотуберкулезом, заболевания сердечно-сосудистой системы – у больных неосложненным силикозом.

Проспективный анализ развития, клинического течения силикоза у женщин показал, что их выживаемость выше в 1,2 раза, чем мужчин. Первое место в структуре смертности, как у женщин, так и у мужчин занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором месте у женщин – злокачественные заболевания, на третьем – неопухолевые заболевания легких и бронхов.

Изучение распределения фенотипических и аллельных частот пятнадцати серологических и генетико-биохимических маркеров у больных силикозом выявило различие в величинах генных частот больных силикозом и в контрольной выборке. Гены Cer*d, P+ (P1), Le*b, ACP*A ассоциируются с предрасположенностью, а гены Se*se, Le*a – с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Разработана система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом на основе байесовского подхода с использованием наиболее информативных факторов риска и фенотипических признаков крови.

Разработаны алгоритмы ранней диагностики силикоза и прогноза исходов у больных с различным течением пневмокониоза, включающие в себя стаж работы в условиях высокой концентрации двуокиси кремния в воздухе, информативные генетические факторы предрасположенности к заболеванию.

Теоретическое значение работы заключается в разработке нового подхода к профессиональному отбору лиц на производства с повышенной концентрацией аэрозоля преимущественно фиброгенного действия (АПФД) в воздухе рабочей зоны, направленного на сохранение здоровья работников, повышение качества и увеличение продолжительности их жизни путем проведения целенаправленных социальных и медико-профилактических мероприятий, разработанных на основе прогнозирования информативных факторов риска и фенотипических признаков крови.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволяют на основании эндогенных и экзогенных факторов сформировать группы повышенного риска развития силикоза, его осложнения – силикотуберекулеза среди работников предприятия черной металлургии, находящихся в контакте с кварцсодержащей пылью, и осуществлять среди них меры профилактики и раннего выявления заболевания.

Прогностические оценки исхода силикоза, выживаемости больных позволяют планировать и осуществлять социальные и медицинские мероприятия по повышению качества и увеличению продолжительности жизни.

Использование информативных серологических и генетико-биохимических маркеров предрасположенности к развитию силикоза позволяет повышать эффективность профессионального отбора при приеме на работу, связанную с воздействием повышенной концентрации фиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны, ограничить длительность трудового соглашения с металлургами, имеющими повышенный риск развития силикоза.

Предложенная система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом внедрена в практическую деятельность врачей профпатологов и фтизиатров ряда медицинских учреждений Кемеровской области: Центр профессиональной патологии г. Новокузнецка (акт внедрения от 01.01.2001 г.), Центральная городская больница г. Междуреченска (акт внедрения от 01.01.2001 г.), Городская больница № 4 г. Прокопьевска (акт внедрения от 01.01.2001 г.), Городская больницы г. Осинники (акт внедрения от 01.01.2001 г.) и Государственного Казенного Учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкий Клинический противотуберкулезный диспансер» (акт внедрения от 01.01.2001), а также в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (акт внедрения от 01.01.2001).

Материалы исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров, практических занятий на кафедрах профессиональной патологии и фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акт внедрения от 01.01.2001).

Основные положения диссертации апробированы и получили одобрение на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения (г. Новокузнецк, 1998 г.); Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактика злокачественных новообразований и паллиативная помощь онкологическим больным» (Казань, 2001 г.); научно-практической конференции «Социально клинические проблемы онкологии (Кемерово, 2001 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака легкого (Кемерово, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004 г.); научно-практической конференции «Социально-значимые болезни» (Кемерово, 2004 г.); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г.); XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2007 г.); III Международной конференции «Онкология – 21 век» (г. Эйлат, Израиль, 2008 г.); XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Современные технологии в профпатологии» (г. Новокузнецк, 2009 г.); научно-практической конференции «Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010 г.); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока» (Новосибирск, 2010 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов научных исследований, 1 патент на изобретение и 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается в проведении на базе Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН обследования больных силикозом, вошедших в группу исследования. Автором проанализированы амбулаторные карты и выписки из историй болезней; осуществлено проспективное наблюдение (в течение 14 лет) за исходами больных силикозом, вошедших в исследование, с использованием данных Центра профессиональной патологии г. Новокузнецка и Совета ветеранов металлургического комбината; проведен забор венозной крови у больных силикозом и у здоровых работников производств металлургического предприятия с повышенной концентрацией кварцсодержащей пыли. Самостоятельно выполнена статистическая обработка всех полученных результатов исследования, проведены их обобщение и интерпретация.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.  Силикотуберкулез чаще развивается на рабочем месте каменщика – огнеупорщика огнеупорного производства (ОГП), цеха ремонта металлургических печей (ЦРМП), коксохимпроизводства (КХП), где концентрация двуокиси кремния в воздухе рабочей зоны превышала ПДК более чем в 10 раз.

2.  Осложнение силикоза туберкулезной инфекцией не повышает риск развития рака легкого у работников предприятия черной металлургии.

3.  Хронический бронхит у работников черной металлургии при отсутствии табакокурения носит профессиональный характер.

4.  Быстрое развитие силикоза, осложнение его туберкулезом у женщин не снижает выживаемость по сравнению с мужчинами.

5.  Анализ на однородность/гетерогенность аллелей по пятнадцати системам наследственного полиморфизма выявил различия в величинах генных частот у больных силикозом и контрольной выборке. Гены Cer*d, P+ (P1), Le*b, ACP*A ассоциируются с предрасположенностью, а гены Se*se, Le*a – с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 57 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы включает 468 источников (273 отечественных и 195 зарубежных).

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы ФГБУ НИИ «КПГПЗ» СО РАМН: «Факторы риска и особенности патогенеза атеросклероза при профессиональной пылевой патологии бронхолегочной системы» № 000 (NГР 0120.0.602596) и госбюджетной темы ГБОУ ДПО НГИУВа «Экзогенные и эндогенные факторы риска развития ишемической болезни сердца и патологии легких у рабочих промышленных предприятий» 20. NГР .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор литературы отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Выявлено, что научные исследования, посвященные проспективному наблюдению за больными силикозом, единичны и требуют дальнейшего изучения. В отечественной литературе исследований, посвященных исходам, выживаемости больных силикозом, нами не найдено. До настоящего времени остается спорным вопрос о канцерогенности АПФД с повышенным содержанием двуокиси кремния и её влиянии в первую очередь на органы системы дыхания и желудка. Вопрос о связи силикоза и хронического бронхита дискутабельный и требует продолжения исследований. Научных работ, посвященных исследованию влияния АПФД с повышенным содержанием двуокиси кремния, проспективному наблюдению за выживаемостью и исходами у женщин, больных силикозом, нами не найдено. Приведён обзор литературных данных по результатам исследований генетической предрасположенности и резистентности в развитии профессиональной патологии, в том числе и дыхательной системы.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования.

Объект исследования – условия труда на производствах черной металлургии с повышенным содержанием АПФД в воздухе рабочей зоны.

Предмет исследования – больные силикозом, работавшие на предприятии черной металлургии в контакте с АПФД, превышающей ПДК в два и более раза.

Клинический метод: обследовано 284 больных силикозом на базе научно-консультативного отделения ФБГУ НИИ «КПГПЗ» СО РАМН. Контрольную группу составили 432 работника предприятия черной металлургии, находившихся в контакте с АПФД без признаков заболевания. Исследование проводилось по единой программе с учетом пола, возраста, стажа работы во вредных производственных условиях, сведений о курении, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, объективного осмотра по системам и органам. Полученные данные заносились в индивидуальную карту пациента. Проспективный метод использован в группе больных силикозом с целью изучения клинического течения заболевания, развития его осложнений, выживаемости, исходов и структуры смертности.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5