Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Государственное учреждение образования

«Белорусская медицинская академия

последипломного образования»

Кафедра психиатрии и наркологии

Выявление и лечение расстройств, связанных с употреблением алкоголя в условиях общемедицинской практики

Учебно-методическое пособие

Минск, 2007 г.

Учреждение разработчик – ГУО «Белорусская медицинская академия

последипломного образования» (БелМАПО)

Авторы – ассистент кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО к. м. н. .

Рецензенты: кафедра психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета,

заведующий – кандидат медицинских наук доцент ;

главный нарколог Министерства Здравоохранения Республики Беларусь

кандидат медицинских наук ;

начальник отдела первичной медико-санитарной помощи Министерства Здравоохранения Республики Беларусь кандидат медицинских наук

.

Обсуждено и одобрено на заседании кафедры психиатрии БелМАПО протокол №10 от 01.01.2001 г. Заведующий кафедрой, профессор .

УДК 616.89-008.441.13-07

ББК 56ю14я73

А 46

Данное пособие касается актуальных вопросов выявления и лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя (опасного потребления, употребления с вредными последствиями и алкогольной зависимости), в условиях общемедицинской практики. Пособие описывает стратегии выявления пациентов: сбор анамнеза, шкалы для скрининга и критерии диагнозов; и их лечения: описание методик вмешательств, доступных врачам общемедицинской практики, схемы лекарственного лечения и данные по самопомощи для пациентов и их родственникам. В приложении представлены скрининговые опросники.

Пособие предназначено для врачей общемедицинской практики, терапевтов, невропатологов, хирургов, гинекологов и педиатров.

Введение

Национальная программа демографической безопасности, утвержденная в 2007г., ставит одной из своих главных целей снижение уровня общей смертности населения Республики Беларусь. Рост уровня общей смертности наряду со снижением рождаемости является главным фактором демографического кризиса, который наблюдается в нашей стране с начала 90-х годов прошлого века. Злоупотребление алкоголем причиняет прямой вред физическому и психическому здоровью человека, часто приводя к преждевременной смертности. Алкогольная смертность вносит существенный вклад в общую смертность (в РБ алкоголем обусловлено примерно 18,5% смертей, т. е. более 25 тысяч (всего в 2006 году - 138944), но при этом потенциально предотвратима. Снижение уровня алкогольной смертности является важнейшей задачей на пути к снижению уровня общей смертности.

В сентябре 2007 г. в Республике Беларусь на наркологическом учете состояло более 270 тысяч человек, причем за 5 лет их рост превысил 15%. 27 апреля 2006 года Постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 000 утвержденная Государственная программа национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на годы. Для улучшения профилактики, диагностики и лечения этой патологии необходимы не только большая эффективность работы наркологической службы, но и повышение уровня работы всех медицинских специалистов, и в особенности врачей общемедицинской практики.

Известно, что для уменьшения всех обусловленных алкоголем социальных проблем наиболее эффективен лечебный подход, направленный на оказание помощи большому числу чрезмерно пьющих людей с малыми алкогольными проблемами в условиях общей медицинской практики, а не небольшому количеству зависимых от алкоголя лиц.

В связи с этим целями данного учебно-методического пособия являются обучение врачей первичного звена здравоохранения навыкам выявления (скрининг) и лечения (кратковременное вмешательство) расстройств, связанных с употреблением алкоголя (прежде всего, злоупотребления), и внедрение в практику мероприятий по первичной профилактике алкогольных проблем, что позволит значительно сократить связанную с алкоголем заболеваемость и смертность среди всего населения Республики Беларусь.

Определение основных проблем и понятий

Злоупотребление алкоголя наносит значительный вред, как здоровью населения, так и всему обществу. По данным ВОЗ, в странах Европы наблюдаются наибольшие в мире распространенность и уровень потребления алкоголя. Алкоголь является в этом регионе третьим по значимости фактором риска заболеваемости и смертности, обуславливая до 6% всех смертей. Алкоголь также является ведущей причиной нетрудоспособности мужчин в развитых странах. В бывших соцстранах спиртное ответственно за сокращение, как продолжительности активной жизни – за 8,3% лет жизни прожитых с инвалидностью, так и ее общей ее продолжительности – за 5,7% всех утраченных лет жизни (за счет смертности). Алкоголь обуславливает 0,2% смертей в результате психических расстройств, 1,37% смертей от цирроза печени, 2,4% - автоаварий, 0,79% - насилия, 27,1% смертей от ишемической болезни сердца. В Беларуси доля алкоголя в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний может составить около 30%, а в смертности от внешних причин (суициды, насильственная смертность, убийства) – до 70%.

Экономическая цена злоупотребления алкоголем также значительна и составляет от 1,5 до 2,5% ВВП. Социальная цена включает издержки производства, системы охраны правопорядка и социального обеспечения; такие последствия злоупотребления алкоголем как вождение в нетрезвом виде, разводы и лишение родительских прав, бытовое насилие и многое другое.

Потребление алкоголя чрезвычайно распространено в популяции, но при этом до настоящего времени многие касающиеся его определения носят не медицинский, а скорее моральный и правовой характер. В пособии мы используем номенклатуру, предложенную Меморандумом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1981 году, и Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в 1990 г. По ВОЗ, потребление алкоголя образует континуум: от полной трезвости и редкого приема небольших доз до злоупотребления и зависимости. Алкогольные проблемы (АП) включают все последствия потребления алкоголя для здоровья и социального функционирования человека, и могут варьироваться от нулевых до крайне тяжелых.

ВОЗ описывает 4 вида потребления алкоголя, вызывающего проблемы: а) несанкционированное (например у подростков или беременных),

б) опасное (способное привести к последствиям),

в) дисфункциональное (нарушающее жизнь человека),

г) вредное (приносящее вред соматическому и психическому здоровью)[5].

МКБ-10 содержит также следующие диагностические рубрики:

1. употребление алкоголя с вредными последствиями (злоупотребление);

2. алкогольная зависимость,

3. алкогольные цирроз, кардиомиопатия, гастрит, панкреатит;

4. психические (психозы, амнестический синдром, расстройства личности, деменция) расстройства, связанные с употреблением алкоголя.

В настоящее время считается, что рост количества потребляемого спиртного напрямую определяет вероятность развития алкогольных проблем. Было показано, что при употреблении взрослыми людьми, не зависимыми от алкоголя, не более 20 г этанола в сутки, риск развития проблем минимален. При этом прием алкоголя должен происходить в течение не более 5 дней в неделю с обязательными 2 трезвыми днями. В Европе, 10 г. этанола принимаются равным 1 стандартной единице (дозе) алкоголя. Одна доза алкоголя содержится в 250-330 мл. пива 5% крепости; в 125-150 мл. сухого вина (9-11%); в 70 мл. крепленого вина (18%) и в 25-30 мл крепких напитков (40%). Для расчета количества этанола в граммах в алкогольном напитке необходимо умножить объем напитка на его крепость и на переводной коэффициент 0,79 (в каждом миллилитре чистого этанола содержится 0,79 г.).

Высокий риск алкогольных проблем наблюдается при употреблении более 35 единиц в неделю (более 5 в день) для мужчин и более 21 в неделю (более 3 в день) для женщин. Дальнейшее увеличение потребления свидетельствует о злоупотреблении и резко (в 6,5 раз) повышает риск развития зависимости от алкоголя и сопутствующих соматических заболеваний.

Если в обществе злоупотребляют алкоголем от 5 до 10% населения и имеют зависимость от алкоголя еще 4% населения (2% женщин и 6% мужчин), то среди оставшейся части населения еще около 10-20% обнаруживает чрезмерное (опасное или рискованное) потребление алкоголя.

По определению ВОЗ, чрезмерным (опасным или рискованным) потреблением алкоголя считают те его уровни или виды, которые при их продолжении приведут к ущербу для здоровья (т. е. то, что в дальнейшем может стать злоупотреблением –потреблением с вредом для здоровья). По определению ВОЗ, такой тип потребления наблюдается при приеме за сутки более 20 г. и 40 г. этанола для женщин и мужчин соответственно. Чрезмерное потребление алкоголя не является болезнью, но требует вмешательства врача.

Согласно диагностическим критериям МКБ-10, выделяют два уровня алкогольных расстройств, следующие за чрезмерным потреблением - употребление с вредными последствиями и синдром зависимости от алкоголя.

Употребление с вредными последствиями (злоупотребление) - это то, что уже наносит ущерб физическому (панкреатит, гепатит) или психическому здоровью (бессонница, тревога) человека. То, что употребление алкоголя вызывает неодобрение других людей (например, членов семьи) или общества в целом, или может привести к социальным последствиям (развод, арест, увольнение) еще не является доказательством вреда от употребления.

Синдром зависимости включает сочетание поведенческих, когнитивных и физиологических признаков, развивающихся после многократного применения алкоголя. Диагноз зависимости может быть поставлен при наличии 3 или более следующих признаков на протяжении 1 месяца в течение последнего года. К ним относится сильная непреодолимая потребность («тяга») или необходимость принять спиртное. Во-вторых, нарушение способности контролировать приём алкоголя (начало и окончание выпивки или принятую дозу) («нет тормозов»). О нарушении контроля также свидетельствуют прием большого количества спиртного в течение длительного времени (запои) и наличие желания или неудачных попыток сокращения или контроля выпивок («пробовал бросить пить и срывался»).

Третьим признаком является развитие состояния отмены (абстинентный синдром) при прекращении или уменьшении приёма алкоголя. При синдроме отмены алкоголя могут наблюдаться: желание употреблять алкоголь; тремор рук, век или языка; потливость; тошнота или рвота; тахикардия или гипертензия; возбуждение; головная боль; бессонница; недомогание или слабость; галлюцинации; судороги; сниженное настроение и раздражительность. При этом человек осознает, что прием алкоголя («похмелка») облегчает или предотвращает эти нарушения. Именно тяжесть состояний отмены заставляет многих людей обращаться к врачам-интернистам с просьбами «почистить кровь или подлечить сердце, давление, нервы и т. д.».

Толерантность к алкоголю проявляется в постепенном увеличении дозы алкоголя, необходимой для опьянения («от бутылки водки уже не пьянею»). Кроме того, зависимого от алкоголя характеризует нарастающее забвение других интересов, и увеличение времени, связанного с употребления спиртного. Наконец, еще один признак - это продолжение выпивок, несмотря на их очевидный вред для здоровья. Последнее часто связано с анозогнозией - нарушением осознания пьющим человеком последствий из-за присутствия у него психологических защит: «я не алкоголик», « у меня нет проблем с выпивкой», «хочу - пью, хочу - не пью», «люди пьют даже больше меня».

Потребление алкоголя и общемедицинская практика

Алкогольные проблемы начинают развиваться у человека задолго до того как у него сформируется зависимость, и в этот период он, как правило, попадает в поле врачей, чаще всего первичного звена. В популяции есть значительное число людей с опасными и вредными уровнями потребления алкоголя, и это долгое время остается нераспознанным. Около 75% проблемно пьющих людей не обращаются к наркологам, но при этом посещают поликлиники и стационары в связи с различной соматической патологией, однако злоупотребление и зависимость так и остаются не выявленными. Исследования показывают, что среди амбулаторных пациентов ОМП, доля злоупотребляющих и зависимых от алкоголя составляет до 15%, среди поступающих в стационары их еще больше – от 15% до 61%. Тем не менее, специалисты ОМП, за исключением случаев тяжелых и соматических последствий зависимости, встречаются с более «легкими» пациентами с опасным потреблением - «не алкоголиками»: их доля в ОМП достигает 15%.

Отсутствие у пациентов зависимости от алкоголя позволяет им более спокойно принимать информацию врача об алкоголе, легче менять свое поведение, связанное с его употреблением, и быть благодарными врачу ОМП за помощь в этих изменениях. Длительный контакт и возможность наблюдения за пьющими пациентами и их семьей дает врачам ОМП уникальную возможность контроля и эффективного вмешательства при этих проблемах.

К сожалению, большинство врачей ОМП продолжает считать выявление и лечение пациентов с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, задачей исключительно наркологов. При этом доказано, что урон общества от потребления алкоголя превосходит вред от алкогольной зависимости. Поэтому понятно, что для уменьшения социального вреда алкоголя, лучше сфокусироваться на лечении врачами ОМП большого числа лиц с относительно малыми алкогольными проблемами, чем на малом числе людей с тяжелыми расстройствами (зависимых). Кроме того, лечение сопутствующих злоупотреблению алкоголем соматических заболеваний является пустой тратой времени и средств, пока не найдена их действительная причина.

Существующая система медицинского образования уделяет проблеме психических расстройств и зависимостей несоизмеримо меньше внимания в сравнении с соматическими болезнями, учитывая реальную значимость этих проблем для медицины и общества в целом. Знания и навыки, необходимые для врачу ОМП в сфере алкогольных проблем, должны касаться как выявления (использование скрининговых методик, определение уровней потребления, оценка критериев злоупотребления и зависимости от алкоголя), так и лечения (определение необходимости и тактики вмешательства, предоставление информации, проведение краткосрочного вмешательства, наблюдение).

Многочисленные исследования показали, что краткий совет врача общей практики может привести к снижению на 25-30 % потребления алкоголя и сокращению на 45 % числа чрезмерно пьющих. Проведение краткосрочного вмешательства позволяет сократить потребление алкоголя более, чем на 30%.

Исследованиями показали также не только сокращение потребления алкоголя, но и снижение количества дней, проведенных в стационаре, на «больничном листе», у пациентов, прошедших краткосрочные вмешательства.

Данное пособие позволит врачам общемедицинской практики добиться таких же результатов и в Беларуси при ведении проблемно пьющих больных.

Выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя,

в общемедицинской практике

Проблемно пьющие люди могут обращаться к врачу-интернисту с различными соматическими жалобами: на тошноту, диспепсию (уменьшение аппетита, утренняя рвота), сердцебиение, головные боли, частые мелкие травмы, подъемы артериального давления и многое другое. При этом врач легко может выявить соответствующие соматические признаки - запах спиртного, инъекцию сосудов склер, покраснение и отечность кожи лица, дрожание рук, повышенную потливость, гипертензию, тахикардию, аритмию, травмы (в т. ч. ссадины). Эти неспецифические жалобы и признаки появляются намного раньше желудочного кровотечения, панкреатита, болезней печени, которые любой врач быстро свяжет со злоупотреблением алкоголем. На практике часто наблюдается «смещение» диагностики, направленной исключительно на выявление соматического заболевания, как причины данных проблем. При этом врачами ОМП могут использоваться различные диагнозы, скрывающие последствия злоупотребления алкоголем.

С другой стороны, большинство проблемно пьющих пациентов сами не хотят, чтобы их проблемы были выявлены. Пьющие люди нередко акцентируют внимание на соматических жалобах, не осознавая алкогольных проблемам. Это создает ситуацию тайного сговора между врачом и больным: «ты не говоришь, а я не замечаю». При этом желание врача избежать диагностики алкогольных проблем не освобождает его от ответственности за дальнейшую судьбу и здоровье пациента (инсульт, цирроз, суицид и т. д.).

Врачи ОМП могут выявить алкогольные проблемы так же, как они это делают с соматическими болезнями – собирая личный и семейный анамнез, внимательно оценивая соматическое состояние, назначая и правильно интерпретируя лабораторные тесты. Выявлены много анамнестических факторов риска алкогольной зависимости, наличие которых поможет врачу ОМП выявлять уязвимых лиц и уже на этом этапе проводить профилактические вмешательства. Основными из них являются мужской пол, молодой возраст, жизнь вне брака (холост, разведен или вдовец), низкий доход, отсутствие работы, нахождение на пенсии. Важнейшим фактором риска является уровень потребления алкоголя: тяжело пьющие люди (50 г. этанола и более в день - более 35 доз в неделю) имеют риск зависимости в 6,5 раз выше, чем не пьющие. Уровень потребления алкоголя за последние 7 дней можно считать показателем среднего его потребления в целом. Врач ОМП может получить также информацию и о социальных проблемах пациента у его семьи.

У врача ОМП всегда остается возможность подтвердить свое подозрение о наличии алкогольных проблем у пациента с помощью лабораторных исследований. Токсические эффекты алкоголя могут выявляться с помощью биохимических и гематологических тестов. К первым относятся определение уровней гамма - глутамилтрансферазы (ГГТ, ранее ГГТП) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). ГГТ является более чувствительным маркером и остается увеличенным на протяжении 2-4 недель после регулярного приема даже 40-60 г этанола (100-150 г. водки). Около 75% проблемно пьющих людей имеют повышенный уровень ГГТ. Менее точным является определение АСТ, для повышения которого требуется либо длительное (более недели) чрезмерное либо массивное (в течение нескольких дней) потребление спиртного. Второй показатель - средний корпускулярный объем эритроцитов (СКО), увеличенный вследствие прямого токсического воздействия алкоголя на костный мозг, но он определяется у нас крайне редко. На практике одних лабораторных исследований может оказаться недостаточно, хотя именно они могут быть особенно полезны для диагностики лиц с высоким уровнем алкогольных проблем и риском зависимости. Врачу общемедицинской практики необходимы простые методики по выявлению лиц с алкогольными проблемами - скрининговые инструменты [1, 4].

Скрининговые инструменты

Простейшим методом начальной диагностики злоупотребления является тест CAGE (УРВО/БРВП, по заглавным буквам ключевых слов вопросов теста), состоящий из 4-х вопросов, которые врач задает пациенту в процессе обычного сбора данных и не выделяет особым способом [1, 3, 4]. Вопросы:

1. Вам никогда не казалось, что следует Уменьшить употребление алкоголя (Бросить пить)?

2. Испытываете ли Вы Раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?

3.Испытываете ли Вы чувство Вины за то, как Вы пьете?

4.(Опохмеляетесь -) Похмеляетесь ли Вы по утрам?

При ответе «да» на любой из этих вопросов имеется риск существования алкогольных проблем. Проблема вероятна, если пациент отвечает «да» на два или три вопроса. Четыре ответа «да» говорят о высокой вероятности наличия у пациента зависимости от алкоголя, что требует дальнейшей диагностики.

Другими удобными и короткими (занимают 1 минуту) методиками для скрининга злоупотребления являются тесты БАСТ (Быстрый Алкогольный Скрининговый Тест), состоящий из 4-х вопросов, и ПАТ (Паддингтонский Алкогольный Тест), состоящий из 3-х вопросов (в приложении) [3].

Инструменты, которые могут заполняться не только врачом, так самим пациентом, более популярны при скрининге алкогольных проблем, что важно при постоянной занятости врача. Классическим является тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Alcolol Use Disorder Identification Test, AUDIT), разработанных в рамках 1 фазы мультицентрового совместного проекта ВОЗ «Выявление и ведение алкогольных проблем в обще медицинской практике» в 1987 г. [1, 3, 4].

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3