Тики у детей: классификация, лечение

ТИКИ У ДЕТЕЙ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ

, ,

Беларусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск

Республиканский научно-практический центр детской онкогематологии, Боровляны

Резюме. В работе приводится классификация тиков по их характеру и выраженности, а также различные, в том числе и наша классификация по причине возникновения. Обсуждаются методы лечения тиков и наши рекомендации.

Ключевые слова: тики, классификация, лечение.

Среди пациентов амбулаторного приема у детских неврологов очень часто встречаются тики. Они представляют собой неожиданные насильственно возникающие неритмичные стереотипные движения в различных частях тела или звуковые феномены в виде выкрикивания звуков, слогов или слов.

В этой, казалось бы простой проблеме, имеется много нерешенных и дискутабельных вопросов, начиная с определения и кончая лечением. Еще в 1989г. А. Дж. Лис [ 3 ] писал о том, что «тики продолжают оставаться terra incognita, неуютно расположившейся между неисследованными областями неврологии и психиатрии, а сам термин зачастую служит обозначением всех дискинезий различной этиологии». Мало что изменилось и в настоящее время. По современным воззрениям к тикам не следует относить различные варианты манерности, жестов, привычных манипуляций, двигательные стереотипии, которые являются своеобразными привычками для людей, особенно при эмоциональных состояниях, и возникают непроизвольно. В отличие от других гиперкинезов тики не являются непроизвольными, т. е. всецело неосознанными. Почти всегда вначале наступает насильственное непреодолимое желание совершить то или иное движение. Это чувство может быть преодолимо (заторможено) усилием воли, что в ряде случаев вызывает дискомфорт и внутреннее напряжение.

Нет единой классификации тиков, отражающей все особенности данного синдрома. Различают классификации по характеру (выраженности) этих гиперкинезов, по распространенности и по предполагаемой в широком плане причине их возникновения, что подробно излагается в работе [2 ].

Классификация по характеру и выраженности тиков [ 2 ]

1. Простые моторные тики – простые движения в одной группе мышц.

2. Сложные моторные тики – более продолжительные в нескольких группах мышц.

3. Простые вокальные – выкрикивание различных звуков.

4. Сложные вокальные – выкрикивание слов, частей слов, эхолалия, полилалия, копролалия.

5. Сенсорные тики – внутреннее побуждение к движению приобретает характер сенсорного феномена.

Классификация по распространенности тиков [ 2].

1. Локальные (локализованные) – в одной мышечной группе, в основном в области лица, шеи, плечевого пояса.

2. Множественные (мультифокальные) – в нескольких мышечных группах.

3. Генерализованные – сочетание моторных и вокальных тиков, что рассматривается в основном как синдром Туретта.

Указанные классификации практически общепринятые и не вызывают сомнений, кроме наличия сенсорных тиков.

К сожалению, нет единого представления по этиологической структуре тиков – обоснованной или предполагаемой причине их возникновения. Приводим некоторые из них.

Классификация тиков по этиологическому признаку (, 2002)

1. Первичные тики (идиопатические).

2. Вторичные тики – возникающие при различных воспалительных, травматических, сосудистых, токсических поражениях нервной системы, хромосомных аномалиях, нарушениях обмена веществ.

3. Тики при нейродегенеративных заболеваниях.

4. Тики при психических болезнях.

Систематизация тиков по этиологии ( , 2002)

1. Первичные (наследственные) – аутосомно-доминантный тип наследования, промежуточный с феноменами аддитивности.

2. Вторичные – симптоматические, лекарственные (амфетамин, ламиктал, вальпроаты).

3. Криптогенные – без установленной этиологии или спорадические.

Обращает на себя внимание, что в этих классификациях не указывается на возможность психогенных тиков. По мнению некоторых авторов психогенные факторы (психотравмы) не могут быть причиной гиперкинезов и существенно влиять на их течение. Вряд ли можно с этим согласиться. Ведь наш ХХI век является веком психотравм и депрессий. Об этом многократно указывается как в литературе, так и в выступлениях политиков, высокопоставленных лиц государств и духовенства. По прогнозу Национального комитета по психическому здоровью США к 2020г. депрессия, как причина утраты здоровья населения, выйдет на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний.

Наша классификация тиков в зависимости от причины возникновения (в том числе провоцированных факторов) и механизмов развития была опубликована в 1989г. в виде методических рекомендаций «Тики у детей», утвержденных Минздравом СССР [ 4]. В настоящее время она несколько (минимально) дополненная с учетом современных воззрений на функциональное и органическое, и на пластичность мозга.

Этиологическая классификация тиков (, 1989г. с дополнениями)

1. Идиопатические – нет конкретной или предполагаемой причины возникновения, за исключением возможности наследственного предположения.

2. Органические – возникают вследствие текущих или перенесенных органических заболеваний головного мозга.

3. Психогенные (навязчивые и невротические) – наступают на фоне выраженной острой или хронической психотравмирующей ситуации, глубоко переживаемой индивидуумом.

4. Криптогенные (в прошлом обозначались как неврозоподобные) – возможно, имело место неустановленное мозговое расстройство. Они занимают промежуточное положение между идиопатическими и органическими тиками; в плане терминологии они являются «возможно органическими».

5. Рефлекторные – возникают по принципу биологически нецелесообразных условных рефлексов в связи с имевшим место в прошлом локальным раздражением тканей; например, частые моргания после конъюнктивитов или попадания в глаза инородных предметов.

6. Тики при других заболеваниях и патологических состояниях. Различают два их варианта.

Первый вариант – тики являются непроизвольным проявлением конкретной болезни или патологического состояния, например, насильственные движения лица и рук при выраженном заикании; болевой тик.

Второй вариант – тики при других заболеваниях, когда они не рассматриваются как один из признаков данной болезни и встречаются весьма редко; они рассматриваются по принципу «не вследствие, а при данной болезни», как образно сформулировано в классификации

[ 2].

Лечение

Общим для всех видов тиков является соблюдение определенного режима. Следует по возможности исключить необычные и резко выраженные раздражители, как отрицательные, так и положительные. Отмечено также, что тики значительно усиливаются во время просмотра телевизионных передач, особенно в случае изменения освещенности экрана и мелькания кадров. Это обусловлено тем, что яркий мерцающий свет обладает способностью изменять биоэлектрическую активность головного мозга. По этой причине просмотр телевизионных передач детьми с тиками должен быть максимально ограничен (до 1-1,5 часов) или (лучше) запрещен в течение 1-1,5 месяцев.

Таким детям противопоказаны компьютерные игры, к которым ребенок, подросток и даже взрослый привыкает, как алкоголик к водке.

Компьютерные игры, особенно при занятиях ими 2-3 и более часов в сутки выражено нарушают мнестические функции: снижается внимание и память, ухудшается учеба, дети становятся повышенно возбудимыми, неусидчивыми, эмоционально лабильными; их мысли в школе направлены на желание скорее добраться до «ящика» с любимыми играми. Они, подобно наркоманам, становятся рабами своего желания.

При лечении тиков, особенно психогенных, рефлекторных и идиопатических существенную роль играет психотерапия. Среди большого разнообразия методов психотерапии, наиболее часто используется индивидуальное и коллективное внушение, в том числе во время сна, аутогенная тренировка. Широкое распространение получил метод самоконтроля, направленный на выработку общих тормозных навыков. Ребенок сознательно задерживает тики на определенный промежуток времени, который постепенно удлиняется. Однако такой психотерапевтический метод борьбы с тиками путем сознательных волевых усилий ("напряжение воли") не всегда приводит к желаемым результатам. Повышенная акцентуация внимания на тиках иногда приводит к их усилению.

Более эффективны, по нашим данным, различные виды поведенческой психотерапии путем использования поощрения или наказания. В зарубежной литературе они обозначаются как оперантное кондиционирование. При использовании этих методов мы руководствовались прежде всего данными одного из предшественников создания поведенческой психотерапии известного французского психотерапевта Э. Куэ. Работая аптекарем, он обратил внимание, что эффект от приема лекарств прежде всего зависит от веры больного в выздоровление под влиянием указанного медикамента. Отсюда возник основной постулат его теоретических воззрений, что "успех приносит не столько сила воли, сколько сила собственного воображения", а рекомендации "взять себя в руки" порой непонятны пациенту и не приносят желаемого результата.

В плане указанных рекомендаций мы использовали следующий психотерапевтический подход к лечению, который назвали психотерапией взаимосвязанных ассоциаций [ 5].

Проведение данного метода осуществляется следующим образом. При наличии у ребенка тиков, необходимо прежде всего добиться переживаемости своего дефекта и желания от него избавиться. Второй этап - в беседе с ребенком выясняется, что бы он хотел иметь от родителей, если избавится от своей болезни. Это может быть, к примеру, поездка отдохнуть в интересное место, посещение какого-то аттракциона, игрушка, одежда и т. д., доступные для приобретения родителями. Главное, чтобы ребенок очень хотел выполнения обещания, которое в обычных условиях является почти недоступным. Дома родители должны добиться, чтобы ребенок постоянно думал об этом, как самом желанном, важнее и ценнее которого нет ничего другого. Он должен ложиться спать и вставать утром с мечтою о выполнении обещания, что всецело зависит от исчезновения конкретного расстройства. Иными словами, воображение должно быть доведено до совершенства, а выполнение обещания возможно лишь после исчезновения болезни, и не сразу, а примерно через 15-20 дней.

Данный метод психотерапии является не директивным, легко выполнимым, в определенной степени игровым. Его достоинство состоит в том, что выполняется с участием больного и родителей под общим руководством врача и может дать хороший результат.

Эффективность метода взаимосвязанных ассоциаций можно объяснить с позиции доминантного очага возбуждения центральной нервной системы. Доминантный очаг, обусловленный ведущей мотивацией, подчиняет себе другие ответные реакции, в данном случае те, которые вызывают насильственные движения.

Однако одних психотерапевтических мероприятий бывает недостаточно для успешной борьбы с тиками, поэтому используются и медикаментозные препараты. В прошлом использовались различные психотропные лекарственные средства, в частности транквилизаторы – производные бензодиазепина: альпразолам (кассадан), сибазон (диазепам, седуксен, реланиум); антидепрессанты: кломипрамин (анафранил), амитриптилин, сентралин (золофт), а в тяжелых случаях – нейролептики. Естественно, что лечение этими средствами вызывало ряд побочных действий и осложнений. В настоящее время наблюдается тенденция перехода к более эффективным и безопасным средствам.

По данным [ 2 ] при умеренно выраженных и среднетяжелых тиках достаточно эффективными являются клоназепам, фенибут или баклофен, а в ряде случаев можно использовать антагонисты кальция (нифедипин, флунаризин, верапамил), иногда умеренное улучшение может оказывать карбамазепин.

Заслуживают внимания рекомендации [ 1 ] по лечению локальных и распространенных тиков. При локальном тике (серийные гиперкинезы) автор рекомендует использовать следующие препараты: глицин, фенибут, пантокальцин в течение 3-6 месяцев, а также никотинамид – 3 месяца. Здесь нет психотропных средств и поэтому минимальное количество побочных действий. При распространенных тиках использует клоназепам, пантокальцин, баклофен, фенибут, леветирацетам в течение 6-10 месяцев. Занимаясь изучением экстрапирамидной патологии, в том числе тиков, в течение более 40 лет, вначале мы в основном использовали транквилизаторы, производные бензодиазепина. Оказалось, что среди различных аналогов хлордиазепоксида и диазепама наиболее эффективным оказался напотон. Данный препарат оказывал успокоительное действие на ЦНС, подавлял чувство страха, тревоги, напряжения. Он хорошо переносился детьми, за исключением легкой сонливости в начале приема, что устранялось первоначально минимальными дозами препарата с постепенным их нарастанием. К сожалению, данный препарат уже более 10-ти лет не поступает в аптечную сеть.

В поиске новых средств мы стали применять рудотель (мезапам). Данный «дневной» транквилизатор (производное бензодиазепина), оказывает успокаивающее, анксиолитическое, в меньшей степени миорелаксирующее и противосудорожное действие. Он широко использовался при неврозах и других невротических состояниях, психической лабильности и повышенной возбудимости у детей, восстанавливал критическую оценку к собственному состоянию ребенка, существенно уменьшал выраженность простых и сложных тиков. Дозировка препарата начиналась с 2 мг в сутки, медленно повышая до 5 мг утром и вечером. Через несколько лет вместо рутоделя розовой окраски той же фирмой начали выпускать аналогичный по составу медазепам, лишенный красителя. Его эффективность при тиках существенно снизилась.

В настоящее время многими авторами рекомендуется использовать при тиках у детей фенибут. Хотя данный препарат относится к группе ноотропных средств, но в справочных изданиях по лекарственным средствам отмечена его минимальная ноотропная активность, а главным является транквилизирующее действие. Мы не видели эффективности этого препарата при лечении тиков и не используем его при данной патологии.

В последние годы для лечения тиков мы стали применять ноофен, который по химическому составу аналогичен фенибуту, но изготовлен другой формой. Здесь по аналогии с нейролептиками и транквилизаторами проявляется избирательная эффективность при тиках лишь отдельных дженериков.

Положительные сдвиги при лечении тиков ноофеном обычно начинают проявляться в течение первых двух недель. Они были наиболее выраженными при навязчивых тиках и непродолжительным (до одно года) анамнезом заболевания. В случае большей продолжительности тикоидных гиперкинезов (свыше года) улучшение наступало в более поздние сроки. Эффективность ноофена обусловлена многогранностью действия данного препарата и возможностью его длительного использования без побочных действий и осложнений. Под влиянием данного препарата исчезали также эмоционально-поведенческие нарушения (раздражительность, плаксивость, снижение настроения), тревога и переживаемость своего состояния, что часто сопутствует данному гиперкинезу. Это способствовало активизации ребенка и улучшению учебы. Предполагается, что спектр клинического действия ноофена обусловлен прежде всего активацией ГАМК-эргической системы, транквилизирующим, антиастеническим и ноотропным действием.

Много разных рекомендаций по физиотерапии при тиках. Мы в основном используем неаппаратную физиотерапию: парафиновые (озокеритовые) аппликации на шейно-воротниковую зону, общие теплые, хвойные, сульфидные и углекислые (тонизирующее воздействие) ванны, общий массаж или массаж шейно-воротниковой зоны, подводный душ-массаж. Из аппаратной физиотерапии мы применяем иногда электрофорез лекарственных веществ (в основном кальция или витамина В1) на шейно-воротниковую зону. Что касается других методов аппаратной физиотерапии, то мы придерживаемся принципа «Никаких токов на голову ребенка!» Головой мозг имеет свой нормальный биоритм, который может резко меняться под воздействием электрического тока даже невысокого напряжения и небольшой силы. В ряде случаев благотворно действует иглорефлексотерапия по тормозной или возбуждающей методике с учетом реакции ребенка на введение игл.

В последнее время для лечения тиков наряду с приведенными выше рекомендациями мы используем также комплексные гомеопатические антигомотоксичческие препараты фирмы «Хеель»: валериана-хель, нервохель, спаскупрель, галиум-хель, хепель, обладающие успокоительным, спазмолитическим действием, активируют неспецифический иммунитет и способствуют дезинтоксикации организма. Они назначаются в амбулаторных условиях.

Под влиянием комплексного медикаментозно–физиотерапевтического лечения на фоне соответствующей психотерапии и режимных мероприятий в 75-80 % случаев происходит исчезновение (временное или стойкое) или значительное уменьшение тиков. Лечение тиков, как правило, должно проводиться в амбулаторных условиях. Все препараты желательно принимать внутрь, так как инъекционная терапия неблагоприятно сказывается на состоянии ребенка.

Литература.