Коррекция изменений функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца с помощью магнитолазерной терапии (стр. 1 )

На правах рукописи

САПОЖНИКОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

КОРРЕКЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПОМОЩЬЮ

МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.51. – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Чебоксары – 2007

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. » Министерства образования РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор

Доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «15» марта 2007 г. в _____ час на заседании диссертационного совета К 208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава ( г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава ( г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9)

Автореферат разослан: «15» февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из ведущих причин смертности во всех индустриально развитых странах, в том числе и в России, где ежегодно от заболеваний сердца и сосудов умирают примерно 1 млн. 200 тыс. человек, что составляет около 55% общей смертности. В структуре ССЗ ведущее место как по распространенности, так и по смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (, , 2003; с соавт., 2005).

При лечении больных ИБС возникают две ключевые задачи: профилактика возникновения инфаркта миокарда (ИМ) и предупреждение приступов стенокардии, т. е. улучшение качества жизни. Профилактическое направление осуществляется путем модификации факторов риска, использования фармакологических средств и коронарной хирургии. Из лекарственных препаратов наиболее эффективными считаются антитромботические средства, бета-адреноблокаторы (БАБ) и липидснижающие препараты. Однако у ряда больных назначение БАБ вызывает, артериальную гипотонию, ухудшение течения сахарного диабета (СД), перемежающейся хромоты, хронической обструктивной болезни легких, нарушения половой функции, а при резком прекращении их приема возникает синдром отмены вплоть до развития ИМ ( и соавт., 2006). Другими сторонами проблемы являются повышение рефрактерности к применяемым лекарственным средствам у больных ИБС, аллергизация населения, а также дороговизна применяемых лекарственных препаратов. Зачастую комбинированная терапия ведет к непредвиденным побочным реакциям и осложнениям (, 2003; , 2003). Одним из самых нежелательных побочных действий БАБ является усиление тонуса бронхиальной мускулатуры и ухудшение бронхиальной проходимости, нарастающие по мере увеличения длительности их применения и нередко делающие невозможным их использование даже у больных ИБС.

В настоящее время ведется активный поиск способов коррекции развивающихся изменений функции бронхо-легочного аппарата, вызванных применением БАБ, развивающимся системным воспалением, интерстициальным отеком легких и т. д. у этой категории больных.

Это заставляет вести поиски новых путей, позволяющих предотвратить развитие нежелательных побочных реакций при проведении базисной терапии.

Одним из перспективных направлений медицинской практики, в том числе и кардиологической, является разработка способов лазерной терапии.

Несмотря на многочисленные упоминания в литературе о развитии нарушений ФВД при длительном применении даже кардиоселективных БАБ, особенно в больших дозах, остается не изученной частота развития этих нарушений. Кроме того, несмотря на доказанные противовоспалительный (Nasedkin A.N. et. al., 2001), регенераторный (Torre – Amione G. et. al., 1996), иммуномодулирующий ( и соавт., 1997), антиоксидантный, обезболивающий и другие эффекты лазерного излучения, в литературе нет упоминаний о возможности его использования для устранения нарушений ФВД у больных ИБС. Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования – разработать метод коррекции функции внешнего дыхания у больных ИБС с помощью магнитолазерной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние функции внешнего дыхания больных ИБС.

2. Изучить динамику основных респираторных параметров больных ИБС в процессе базисной терапии.

3. Оценить влияние магнитолазерной терапии на клиническое состояние больных ИБС.

4. Установить динамику яэластических свойств сосудистой стенки на фоне магнитолазерной терапии.

5. Выявить переносимость физических нагрузок и изменения вегетативного статуса у больных ИБС при проведении магнитолазерной терапии.

6. Установить возможность коррекции ФВД больных ИБС с помощью магнитолазерной терапии.

Научная новизна

Впервые установлено стойкое снижение основных параметров функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, ПОС, МОС25, МОС50, СОС25-75) у больных ИБС на фоне базисной терапии бета-адреноблокаторами.

Впервые выявлено нарастание степени этих расстройств с увеличением длительности приема бета-адреноблокаторов.

Впервые разработана методика корригирующего влияния неинвазивной магнитолазерной терапии на состояние основных респираторных параметров функции внешнего дыхания больных ИБС.

Практическая значимость

1. Предложенный для клинического применения немедикаментозный метод магнитолазерной терапии путем сочетания методов надсосудистого воздействия, облучения областей проекции сердца, легких, трахеи и паравертебральных рефлексогенных зон позволяет улучшить клиническое состояние больных ИБС, повысить эластичность сосудистой стенки в 1,3 раза, увеличить толерантность к физическим нагрузкам в 1,2 раза.

2. Улучшение основных респираторных параметров (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, ПОС, МОС25, МОС50, СОС25-75) под влиянием магнитолазерной терапии в среднем на 7% позволяет рассматривать сочетание надсосудистого воздействия, облучения областей проекции сердца, легких, трахеи и паравертебральных рефлексогенных зон в качестве метода коррекции нарушений ФВД у больных ИБС на фоне медикаментозной базисной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС, находящихся на базисной терапии, включающей БАБ, развиваются преимущественно обструктивные нарушения функции внешнего дыхания, степень которых возрастает с увеличением длительности приема БАБ.

2. Дополнение базисного лечения больных ИБС магнитолазерной терапией путем сочетания методов надсосудистого воздействия, облучения областей проекции сердца, легких, трахеи и паравертебральных рефлексогенных зон позволяет повысить эффективность терапии.

3. Магнитолазерная терапия с помощью сочетанного надсосудистого воздействия, облучения областей проекции сердца, легких, трахеи и паравертебральных рефлексогенных зон улучшает основные показатели ФВД больных ИБС на фоне базисной терапии и является методом профилактики и лечения бронхообструктивного синдрома у данной группы больных.

Внедрение работы

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического и инфарктного отделений МУЗ «Вторая городская больница» г. Чебоксары Чувашской Республики, терапевтического поликлинического отделения НИИ медицины, кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГОУ ВПО «ЧГУ им. », кафедры терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на:

- итоговой научной конференции ФГОУ ВПО «ЧГУ им. » (г. Чебоксары, 2004, 2005 г. г.);

- IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (г. Киров, 2005 г.);

- ежегодной (XIII) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2005, 2006 г. г.).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 5 из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 277 источников, в том числе 203 - отечественной и 74 – зарубежной литературы. Работа содержит 19 таблиц, 13 рисунков, включающих графики и диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Основным критерием включения пациентов в исследование было наличие достоверно диагностированной ИБС, подтвержденной рубцовыми изменениями на ЭКГ, признаками зон гипо - и акинеза при ЭХОКС, положительной велоэргометрической (ВЭМ) пробой или суточным мониторированием ЭКГ по Холтеру. Всем лицам, включенным в исследование, определяли ФВД путем спирографии с помощью кривой поток-объем.

Всего обследовано 407 больных ИБС, в том числе ,5%) мужчина в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 60,9±1,82 лет) и ,5%) женщин в возрасте от 46 до 70 лет (средний возраст 57,2±2,33 лет). Средний возраст обследованных больных в целом по группе составил 59,1±1,54 лет. 293 пациента из %) принимали БАБ. Из них у %) выявлено нарушение ФВД преимущественно по обструктивному типу. Критерием диагностики нарушений ФВД служило стойкое снижение ОФВ1<90% при снижении МОС25 и МОС50, выявленные при двух и более обследованиях. Группа больных с выявленными нарушениями ФВД методом случайной выборки была разделена на 2 подгруппы: основную (104 человека), в которой все пациенты в дополнение к медикаментозной терапии получали 10-дневный курс ЛТ, и группу сравнения (56 человек), в которой все пациенты продолжали базисное медикаментозное лечение. 22 пациента не были включены в исследование в связи с наличием противопоказаний для МЛТ (15 человек) или по другим причинам (7 пациентов).

Для оценки эффективности ЛТ включенные в исследование больные были обследованы по всей программе дважды: первое обследование проводилось после спирографии, при включении в программу исследования, второе - через 10 сеансов ЛТ больным основной группы и больным группы сравнения на фоне базисного медикаментозного лечения. За основной критерий эффективности ЛТ было принято улучшение показателей ФВД ОФВ1, МОС25 и МОС50 на 5%.

На каждого больного заполнялась карта – анкета, включавшая в себя вопросы для выявления и детализации симптомов стенокардии – модифицированный опросник Rose, выявления и детализации симптомов ХСН, сопутствующей патологии и основных корригируемых факторов риска – артериальной гипертензии, СД, курения и гиперхолестеринемии, детализации проводимой медикаментозной терапии.

Для определения состояния пациентов использовалась шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация , 2000 г.).

Нагрузочный тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), рекомендованный Российским обществом кардиологов для применения в клинической практике, проводили всем больным во время каждого обследования с целью определения функционального состояния ССС (ФК ХСН).

Исследование функции внешнего дыхания проводили на спирографе FlowScreen (Erich Jaeger) с автоматической обработкой всех параметров. При этом исследовали следующие показатели ФВД: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) с расчетом индекса Тиффно (ИТ): ОФВ1/ЖЕЛ, максимальная объемная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25), максимальная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ (МОС50), средняя объемная скорость выдоха в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75).

Проводили нагрузочную пробу на велоэргометре отечественного производства ВЭ – 02 методом непрерывной ступенчато возрастающей физической нагрузки, начиная с 150 КГМ/мин (25Вт) с увеличением ее каждые 3 минуты на 150 КГМ/мин. Нагрузку увеличивали до достижения пациентом субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

Эластичность сосудистой стенки оценивали по СРПВ до и после применения ЛТ у больных основной и дважды с интервалом в 10 дней у пациентов контрольной групп на фоне базисной терапии по синхронно записанным сфигмограммам сонной, лучевой, бедренной артерий, произведенным с помощью поликардиографа Mingograf – 34, по формуле СРПВ = L/Т, где L – расстояние между датчиками на сонной и лучевой (СРПВ по сосудам мышечного типа – СРПВм), а также на сонной и бедренной артериях (СРПВ по сосудам эластического типа – СРПВэ), Т – время запаздывания периферического пульса по отношению к центральному.

Для определения вегетативного статуса пациента на момент исследования использовали тест длительности индивидуальной минуты, который отображает субъективное течение биологического времени человека и зависит от преобладания в данный момент симпатического или парасимпатического тонуса. Так, увеличение симпатического тонуса ускоряет его течение и, наоборот, усиление парасимпатического влияния – замедляет.

ЭКГ регистрировали обычным способом с помощью поликардиографа Mingograf – 34 с записью 12 стандартных отведений.

Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществляли с использованием системы Кардиотехника-4000АД АОЗТ «ИНКАРТ» (Россия), регистрировали ЭКГ - отведения V4, Y, V6 для диагностики бессимптомных изменений сегмента ST и оценки особенностей нарушений сердечного ритма.

Одномерная и двумерная эхокардиоскопия (ЭХОКС) с цветным картированием потока, с использованием импульсного и постоянноволнового доплера, с анализом системной и внутрисердечной гемодинамики и оценкой сократительной функции выполнялась на ультразвуковой диагностической системе Sim 5000 plus ТОО «Рос-биомедика» (Россия).

При лечении пациентов основной группы проводили магнитолазерную терапию с помощью аппарата «РИКТА®-04/4» -ПКП ГИТ» (г. Москва) в соответствии с методическими рекомендациями (, 2004). Аппарат генерирует лазерное инфракрасное излучение длиной волны 0,80-0,91 мкм, широкополосное инфракрасное излучение длиной волны 0,86-0,96 мкм и красное видимое излучение длиной волны 0,60-0,70 мкм. Площадь выходного отверстия излучателя составляет 4±0,4 см2. Импульсная мощность лазерного инфракрасного излучения не менее 4 Вт, средняя мощность инфракрасного излучения 60±30 мВт, магнитная индукция 35±10 мТл, средняя мощность красного излучения 7+3 мВт. Постоянная частота повторений лазерного широкополосного инфракрасного излучения 5, 50, 1000 Гц, переменная – 250-1 Гц, частота повторений красного излучения составляет 2 Гц. Воздействие магнитолазерным излучением проводили на точки (зоны, проекции органов) контактно установленным излучателем (рис. 1). Порядок цифр на рисунке соответствует последовательности установки излучателя при проведении сеанса лечения.

Рис. 1. Зоны воздействия

В таблице 1 приведены время экспозиции и частота излучения на зоны воздействия. При этом общее время сеанса не превышало 30-35 минут и зоны, дублирующие друг друга, повторно не обрабатывались. Продолжительность курса лечения составила 10 процедур (сеансов), которые проводились ежедневно, преимущественно в одно и то же время.

За основной критерий эффективности ЛТ было принято улучшение показателей ФВД ОФВ1, МОС25 и МОС50 на 5% и более.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exel 2005. Полученные результаты подвергли параметрическому анализу. Определяли среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (δ), среднюю ошибку средней арифметической (m), относительные величины (р, %) и их ошибки (р ± mp). О достоверности различий между средними величинами судили по критерию t – Стьюдента. Надежность критерия обозначали символом p. Различия между выборками считали достоверными при p<0,05.

Таблица 1.

Время экспозиции и частота излучения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние основных респираторных параметров больных ИБС на фоне базисной терапии. При изучении состояния ФВД у 407 больных ИБС, находящихся на длительной базисной терапии, у %) зарегистрировано снижение большинства параметров (рис.2). Наибольшие отклонения от должных величин имели показатели МОС25 (73,3±7,65%), МОС50 (80,2±5,05%), ПОС (81,6±3,54%), свидетельствующие о нарушениях бронхиальной проходимости при форсированном дыхании.

Все остальные показатели, за исключением ФЖЕЛ, значения которой превышали расчетные нормативы, так же находились ниже должных величин. У 21 здорового человека в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст 59,5±0,3), составившего контрольную группу, нарушения ФВД не были зарегистрированы (рис.3).

Для изучения возможности использования МЛТ с целью улучшения состояния респираторной функции больных ИБС на фоне базисной терапии, были выделены больные со стойкими расстройствами ФВД, т. е. зарегистрированными как минимум при двух исследованиях (таб. 2).

Как видно из таблицы, из 150 лиц, прошедших два спирографических исследования, у 117 нарушения выявлены при первом и у 110 – при втором обследовании, 102 из них были включены в программу МЛТ. Три обследования прошли 60 больных, у 44 из них отклонения от нормы зарегистрированы при первой, у 46 – при второй и у 45 – при третьей спирографии, в исследование по оценке эффективности МЛТ включены 40 из них.

Рис. 2. Исходные показатели ФВД у обследованных

больных ИБС

Рис. 3. Показатели ФВД у лиц контрольной группы

Из 25 больных, прошедших спирографию четырежды, при первых трех обследованиях выявлено по 22 человека с отклонениями от должных значений, а при четвертом обследовании – 20 больных, 18 из которых вошли в состав группы больных для МЛТ.

В результате первого обследования 170 больных снижение респираторной функции было выявлено у 31 пациента, ни один из них не был включен в состав как основной группы, так и группы сравнения.

Таким образом, в результате повторных спирографических исследований были отобраны 160 человек со стойкими нарушениями респираторной функции. Обращает на себя внимание, что при тщательном клиническом обследовании данной группы больных выявили, что все они длительно принимали БАБ. В таблице 3 представлено состояние параметров респираторной функции у больных с разной длительностью терапии БАБ. При спирографии, проведенной у 71 пациента перед назначением БАБ, многие показатели респираторной функции не соответствовали должным величинам.

Таблица 2.

Формирование состава основной группы и группы сравнения в процессе динамического исследования ФВД больных ИБС

Наиболее низкими оказались ПОС, МОС25 и МОС50, характеризующие состояние проходимости бронхов. Показатели были в пределах 82,7±5,3, 61,8±7,0 и 74,4±5,9% соответственно. На фоне терапии БАБ при динамическом наблюдении зарегистрировали статистически значимое снижение всех показателей ФВД, которое имело тенденцию к дальнейшему прогрессированию в зависимости от длительности приема БАБ. Так, например, при динамическом наблюдении до 6 и более лет все без исключения параметры значительно снизились. Наиболее выраженному снижению подверглись ОФВ1 – с 92,2±6,9 до 75,0±7,2% (р<0,01), ПОС – с 82,7±5,3 до 62,1±8,9% (р<0,001), МОС50 – с 74,4±5,9 до 58,4±9,4%, МОС25 – с 61,8±7,0 до 48,8±6,4% (р<0,05) от должных значений.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2