Уроки дифтерии

Уроки дифтерии

, ,

ФГУН МНИИЭМ им.

ГУЗ Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗ города Москвы

В настоящее время в России и Москве с 2005 г. наблюдается очередной, второй по счету, период спорадической заболеваемости дифтерии. Оба эти периода явились результатом массовой иммунизации населения, направленной на создание антитоксического иммунитета против дифтерии. Первый период наступил после иммунизации детского населения в возрасте до 12 лет, которая с гг. осуществлялась как плановое общегосударственное мероприятие на всей территории СССР.

Предшествующий началу массовых прививок эпидемический подъем гг. оказался последним подъемом допрививочного периода. Дети преобладали среди заболевших – 73,0%, коэффициент тяжести составил у них 15,0%. Взрослых вместе с подростками было всего 27,0%, коэффициент тяжести – 3,0%. Тот завершающий подъем отличался от предыдущих меньшим уровнем «пùковой» заболеваемости с показателями в России и Москве 80,5-93,0 и 161-164 на 100 тыс. населения соответственно. Для сравнения в 30-40 годы «пùковые» показатели в России составили 132,0-147,0 и 162,2, в Москве – 536, 419 и 293 на 100 тыс. населения. В 30-40-е годы летальность при токсических формах дифтерии достигала 75,0%. Это свидетельствует о том, что среди них высокий удельный вес занимали токсическая дифтерия III степени тяжести и гипертоксическая. Кроме того, структура клинических форм отличалась максимальным разнообразием локализаций, из которых наибольшую опасность представляла дифтерия дыхательных путей, а также большим количеством комбинированных форм. Среди госпитализированных больных преобладали дети (85,0-90,0%), особенно в возрасте первых 5 лет (45,0-50,0%) – возрастная группа риска по тяжести заболеваний дифтерией.

В 50-е годы ещё до начала массовой иммунизации летальность при токсической дифтерии у детей снизились до 15,0-10,0% (, , 1967 г.). Вместе с тем по-прежнему преобладал возбудитель биовара гравис высокой степени токсинообразования, который превалировал в 30-е годы во всех странах мира ( с соавт., М, 1988 г.).

В Москве на фоне массовой иммунизации отмечалось более быстрое снижение заболеваемости, чем в России. Показатель ниже 1,0 (0,9) был достигнут в 1964 г., в России – в 1968. На примере Москвы видно (табл.1), что быстрее снижался показатель заболеваемости у взрослых, чем у детей - 0,07 против 4,1 в 1964 г. В 1970 г. общий показатель достиг 0,01, у детей – 0,03, регистрация дифтерии у взрослых прекратилась.

Табл. 1. Показатели заболеваемости дифтерией в ходе массовой иммунизации детского населения г. Москвы (на 100 тыс. населения).

Массовая иммунизация детского населения в те годы оказалась достаточной для резкого снижения, и даже прекращения регистрации заболеваний дифтерии на многие годы в ряде территорий России и в части республик СССР.

Достижение эпидемического благополучия без иммунизации взрослых было обусловлено их достаточной естественной защищенностью. Она создавалась и поддерживалась в условиях предшествующей высокой заболеваемости и бактерионосительства 30-50-х годов, когда даже между эпидемическими пиками самые низкие показатели заболеваемости в России и Москве составляли 36,0 и 92,8.

Особенности первого периода спорадической заболеваемости в Москве:

- очень низкий уровень заболеваемости – 0,03-0,1 на 100 тыс. населения на протяжении 15 лет, начиная с 1965 г.; отмечено повышение до 0,19 лишь в 1972 г., когда в ДУ п/неврологического профиля возникли очаги групповых заболеваний у непривитых детей;

- регистрация заболеваний исключительно среди детей; как и в России – уменьшение удельного веса заболевших детей первых 5 лет жизни и прекращение заболеваний у детей до года; в структуре клинических форм – увеличение дифтерии ротоглотки (90,0%), снижение дифтерии дыхательных путей, носа и кожи, отсутствие гипертоксической дифтерии и редких локализаций (, 1970 г., , 1972 г.);

- многократное снижение бактерионосительства возбудителя дифтерии не сопровождалось его полным прекращением; очаги носительства выявлялись в иммунных детских и юношеских коллективах (детские дома, интернаты, ДДУ);

- существенные различия в структуре заболеваний у непривитых и привитых детей на фоне применения отечественных высокоиммунных препаратов (АКДС и АДС) в соответствии со схемой и календарем прививок; у привитых регистрировались почти исключительно локализованные формы со склонностью к самопроизвольному выздоровлению без осложнений;

Изучение длительной циркуляции возбудителя дифтерии в иммунных детских коллективах показало, что у возбудителя не происходит утраты способности к токсинообразованию (так называемой «сапрофитизации»), а также сохраняется изначально присущая изучавшимся штаммам степень токсинообразования.

С конца 70-х годов ( гг.) в России и Москве показатели заболеваемости стали увеличиваться, среди заболевших впервые отмечено преобладание взрослых (75,0%). Закончился первый период спорадической заболеваемости, который обеспечивался коллективным антитоксическим иммунитетом детского населения и естественной иммунизацией взрослых, приобретенной в допрививочном периоде. Изучение АТ-иммунитета взрослых на территориях России в гг. показало отсутствие иммунной защиты у 30,0-50,0% обследованных, в Москве – у 73,0% ( с соавт. 1983 г.) В России число неиммунных к 14 годам в 1984 г. не превышало 4,0-8,0%. По данным Московской Горсэс охват привиками детей до 14 лет длительно поддерживался на уровне 98,0-97,5% - до 1976 г. Среди непривитых (2,0-2,5%) постоянные медотводы составляли в том числе 0,5%, временные – 1,0-1,5%, отказы родителей – 0,5%. С конца 70-х годов врачи стали шире применять медицинские противопоказания к прививкам. Постоянные медотводы к началу 80-х годов увеличились до 3,0-3,5%, временные – до 2,5%, отказы – до 1,0%. В целом в 1980 г. удельный вес непривитых детей составлял 6,8%, в 1991 г. – 5,0%, в том числе на долю непривитых по причине отказа родителей приходилось 1,8%.

В России первый эпидемический подъем дифтерии в условиях массовой иммунизации детей длился 13 лет ( гг.), пик с показателем заболеваемости 0,93 на 100 тыс. населения пришелся на 1984 год. Этот подъем характеризовался преимущественным заболеванием взрослых и увеличением циркуляции возбудителя биовара митис.

Вместе с тем с 1979 по 1983 гг. наиболее интенсивное увеличение заболеваемости среди детей происходило в возрастной группе от 0 до 5 лет – с 0,012 до 0,6 на 100 тыс. детей этой возрастной группы. С 1980 г. возобновилась регистрация заболеваний у детей первого года жизни, среди которых 90,0% заболевших не были привиты, остальные – с незаконченной вакцинацией. Источником инфекции у детей первого года жизни были взрослые члены семьи. Увеличение интенсивности эпидпроцесса среди детей 5-9 и 10-14 лет отмечено в гг., в основном в связи с регистрацией групповых заболеваний в детских учреждениях.

В Москве подъем дифтерии в 80-е годы наблюдался с 1980 по 1988 гг. с максимальными показателями заболеваемости в 1981 и 1985 гг. – 1,5 и 1,2 на 100 тыс. населения. Всего было зарегистрировано 700 больных: 607 взрослых (86,7%) и 93 ребенка (13,3%). Умерло 10 взрослых. Возбудитель биовара митис с 1980 по 1986 гг. составил 96,0-77,0% всех штаммов. В гг. его уровень снизился до 60,0-49,0%. Превалирующий в 80- годы биовар митис отличался средней степенью токсинообразования. Циркуляция биовара гравис (2 серологического типа) полностью прекратилась. В конце 80-х начале 90-х годов появился и стал распространяться другой - новый биовар гравис.

Проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий против дифтерии в 80-е годы без массовой иммунизации взрослого населения не смогло предотвратить развитие очередного более тяжелого и длительного эпидемического подъема дифтерии, который отличался интенсивным ростом заболеваемости и смертности не только у взрослых, но и у детей.

В Москве с 1989 по 2004 гг. было зарегистрировано 12764 больных дифтерией: 9609 взрослых (75,3%) и 3155 детей (24,7%). Умерло 478 больных, 414 взрослых (86,6%) и 64 ребенка (13,4%).

Летальность среди заболевших дифтерией взрослых составила 4,97%, у детей – 2,02%. Летальность в группе риска по летальности у взрослых – 20,4%, у детей – 20,8%, т. е. практически на одинаковом уровне.

В прежние годы для оценки тяжести клинической структуры зарегистрированных заболеваний дифтерии использовали коэффициент токсичности (или тяжести) – удельный вес тяжелых форм дифтерии. В разной эпидемической ситуации соотношение тяжелых форм дифтерии менялось в сторону уменьшения и увеличения их степени тяжести. Общий коэффициент тяжести не отражал величину реальной угрозы для жизни заболевших. Поэтому в 90-е годы нами был предложен дополнительный критерий тяжести – группа риска по летальности.

Увеличение смертности при дифтерии в пик эпидемии в 1994 г. в Москве в 45 раз (1,67 на 100 тыс. населения), по России в 25 раз (0,75) по сравнению со средними показателями 80-х годов произошло в связи со значительным ростом заболеваний группы риска по летальности и более злокачественным их течением. К ним относятся токсическая дифтерия II и III степени тяжести, гипертоксическая, токсическая с поздним поступлением (в периоде осложнений), дифтерийный круп и тяжелые комбинированные формы (табл. 2, 3).

Табл. 2. Группа риска по летальности у заболевших дифтерией взрослых и детей с 1989 по 2004 гг. Москва

Табл. 3. Структура группы риска по летальности у заболевших дифтерией

взрослых и детей с 1989 по 2004 гг. Москва

Примечание: *в группе риска у детей не включены данные за 1993 год.

Снижение заболеваемости до спорадического уровня в 2004 – 2005 гг. удалось достигнуть в России и Москве благодаря массовой иммунизации детей и взрослых с охватом прививками 98% взрослых, 99% детей и подростков. Этот уровень должен поддерживаться постоянно. В 2008 г. в России охват прививками у детей (от 3 мес. до 14 лет) составил 97,3%, у подростков – 99%, у взрослых 95,7%. В Москве охват детей - 99,4%, подростков – 99,8, взрослых – 98%.

Вместе с тем снова в средствах массовой информации допускаются выступления о вреде профилактических прививок, что влияет на увеличение удельного веса детей, не привитых по причине отказа родителей. Так в Москве среди непривитых детей (6816) не привиты по причине отказа 4,4%), тогда как в России удельный вес непривитых по этой причине – 17,5%.