Мониторинг диспансеризации детского населения: состояние и задачи по повышению его эффективности , , Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Росс. вестн. перинатол. и педиат. 2009. №4. С.4-10.

Мониторинг диспансеризации детского населения:

состояние и задачи по повышению его эффективности

, ,

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Основные задачи детского здравоохранения – это тетрада, включающая (1) профилактику, (2) раннее выявление отклонений в состоянии здоровья, (3) точную диагностику, что предусматривает сокращение времени между предварительным и окончательным диагнозом, (4) своевременное проведение эффективных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Решение выше перечисленных задач определяется рядом факторов, в число которых входят: а) регулярность диспансеризации, б) обследование (по показаниям) с использованием современных медицинских технологий, в) дифференциальная диагностика с участием врачей-специалистов разных направлений (включая дистанционные консилиумы с использованием телемедицинских технологий), г) лечение с использованием высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВВМП), д) коррекция подготовки специалистов и реформирование службы в соответствии с изменением потребности в специализированной медицинской помощи.

Возможности компьютерного мониторинга

Мониторинг всероссийской диспансеризации детей с использованием компьютерных технологий был начат в 2002 г [1]. В настоящее время функционирует ряд систем компьютерного мониторинга состояния здоровья детского населения, поддерживаемых Московским НИИ педиатрии и детской хирургии:

ž  мониторинг общей диспансеризации по декретированным возрастным группам (с 2002 г.),

ž  мониторинг находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудных жизненных ситуациях (с 2007 г.),

ž  мониторинг детской инвалидности (с 2007 г.),

ž  мониторинг врожденных пороков развития у детей (с 1999 г.).

Комплекс построенных по единому принципу мониторирующих систем [2] позволяет регулярно контролировать тенденции в состоянии здоровья детей и подростков:

физическое развитие, изменения по группам здоровья, распространенность врожденных и приобретенных хронических заболеваний по классам патологии и отдельным нозологическим единицам, динамику заболеваемости (на основе предварительных и уточненных диагнозов), уровень и структуру инвалидности, выполнение индивидуальных программ реабилитации, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, потребность в проведении диагностических исследований и в высокотехнологичных видах медицинской помощи.

Мониторинг диспансеризации предоставляет возможность оперативно получать объективную информацию о вновь выявленных заболеваниях (впервые поставленных на диспансерный учет детях) и уточненную структуру функциональных и хронических заболеваний по их распространенности на всех уровнях системы здравоохранения – в Российской Федерации, отдельных федеральных округах, субъектах Федерации, городах / районах, а также любых других регионах, например, в районах Крайнего Севера.

Динамика заболеваемости

Аккумулируемые в федеральной базе данных сведения позволяют определить возрастные интервалы, характеризующиеся минимальным и максимальным уровнем заболеваемости (функциональная и хроническая патология) у российских детей (рис. 1).

Рис. 1. Общий уровень патологии (по возрастам) по данным диспансеризации 2002 г.

Как видно на рис.1, возрастная динамика показателя заболеваемости демонстрирует вначале снижение с рождения до 3 лет и затем плавное повышение до 14-летнего возраста, когда он достигает максимума, с последующим некоторым снижением к 17 годам. Первое снижение можно объяснить повышенным вниманием к лечению детей в первые два года жизни и, в определенной степени, смертностью детей с отдельными формами врожденной патологии. Последующий подъем объясняется накоплением патологии, вызываемой разнообразными причинами, приводящими к реализации болезней с наследственным предрасположением (мультифакториальные заболевания, реализующиеся под воздействием негативных факторов окружающей макро - и микросреды, в том числе и в школе – нарушение осанки, снижение зрения, нарушения в системе пищеварения). В то же время, второе снижение, начинающееся в 15 лет, определяется в значительной степени интенсификацией диспансеризации подростков, в процессе которой часть диагнозов снимается.

Обратимся к анализу динамики общероссийских показателей по классам заболеваний в период 2002 – 2007 гг. Первые шесть позиций по распространенности все эти годы занимали: 1) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, 2) болезни органов пищеварения, 3) болезни глаза и его придаточного аппарата, 4) болезни органов дыхания, 5) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, 6) болезни нервной системы (табл. 1).

Таблица 1 и диаграмма на рисунке 2 демонстрируют пятилетнюю динамику распространенности заболеваний по классам МКБ-Х за период 2002 – 2007 гг.

Таблица 1

Распространенность заболеваний (на 100 тыс. детского населения)

Распространенность заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани понизилась на 11,9%. На этом фоне при анализе по декретированным возрастным группам (табл.2) отмечен рост этого показателя у подростков 16 – 17 лет с 17 342,9 на 100 тыс. детского населения в 2002 г. до 20 236,2 в 2007 г.

Рис. 2. Динамика распространенности заболеваний в период 2002 – 2007 гг.

(на 100 тыс. детского населения)

Таблица 2. Повозрастная распространенность заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани

Распространенность болезней органов пищеварения снижалась во всех возрастных группах (табл.3) вплоть до 2006 г (исключение составлял рост болезней желчных путей), но 2007 год вновь продемонстрировал некоторое повышение в целом (в основном за счет болезней полости рта).

Таблица 3. Повозрастная распространенность заболеваний органов пищеварения

В структуре болезней глаза и его придаточного аппарата более 80% составляют болезни мышц глаза, нарушение содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции. В целом к 2006 г имело место снижение распространенности этого класса заболеваний на 14%. В 2007 г незначительное повышение отмечено среди детей в возрасте 1 года, 3, 7, 12, 14 – 17лет (табл.4).

Таблица 4. Повозрастная распространенность заболеваний глаза и его придаточного аппарата

Распространенность болезней органов дыхания снизилась на 27,1%. При повозрастном анализе (табл.5) у детей первого года жизни снижение данного показателя отмечено в течение всех лет мониторирования, в возрастной группе с 3-х до 15 лет снижение продолжалось до 2007 г., когда было отмечено незначительное повышение. В то время как у подростков 16 – 17 лет наблюдался очень небольшой рост распространенности этих заболеваний до 2006 г. включительно с последующим снижением в 2007 г. на 4,0%. В результате показаг. ниже уровня 2002 г.

Таблица 5. Повозрастная распространенность заболеваний органов дыхания

Распространенность болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, исключая подъем в 2005 г, в целом характеризовалась почти полным отсутствием динамики (снижение всего на 1,6%). Показатель распространенности этой патологии в течение всех лет мониторинга диспансеризации почти во всех возрастных группах демонстрирует разнонаправленную динамику (табл. 6). При сравнении данных за 2006 и 2007 гг. можно отметить снижение данного показателя среди детей 1-го года жизни в основном за счет других видов недостаточности питания и ожирения (избыточного питания), в 10, 12 и 14 – 17 лет – в основном в связи со снижением распространенности болезней щитовидной железы.

Таблица 6. Повозрастная распространенность заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ

В то же время болезни нервной системы демонстрируют стабильный рост в течение всех пяти лет, в целом на 25,9%, как следствие увеличения числа детей с энцефалопатиями и детским церебральным параличом. Обращает внимание увеличение с возрастом детей (табл.7) числа пациентов с эпизодическими пароксизмальными расстройствами, среди которых ведущее место принадлежит эпилепсии (до 46% в подклассе G40-47). В то же время у детей 1-го года жизни отмечается значительное снижение показателя в 2007 г., в основном за счет воспалительных, экстрапирамидных заболеваний и детского церебрального паралича.

Наряду с рассмотренными шестью классами болезней, следует отметить стабильный рост в тот же 5-летний период распространенности болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, на 23,2% (с 2 341,5 на 100 тыс. детского населения в 2002 г. до 3 046,6 в 2007 г.) в большинстве возрастных групп, за исключением первых трех лет жизни (табл. 8). Наблюдающаяся картина в основном определяется значительным ростом распространенности анемии, обусловленной питанием, начиная с дошкольного возраста.

Обращает также внимание превышение в 2007 г. 5% порога по врожденным порокам развития у детей первого года жизни, что указывает на улучшение их диагностики в раннем возрасте.

Таблица 7. Повозрастная распространенность заболеваний нервной системы

Таблица 8. Повозрастная распространенность заболеваний крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм

Анализ категории часто болеющих детей показывает постоянное снижение во всех возрастных группах в период с 2002 по 2006 гг и дальнейшее снижение в 2007 г среди детей в возрасте от 1 года до 12 лет и в 16 – 17 лет. Исключение составили 14-15-летние подростки, частая заболеваемость у которых сохранилась в 2007 г. на уровне 2006 г (рис.3).

Рис. 3. ЧБД (на 100 тыс. детского населения)

Организационные аспекты компьютерного мониторинга диспансеризации

Сведения, получаемые в процессе мониторинга, обеспечивают информационную основу для принятия медико-организационных решений. Поэтому крайне важным аспектом является доверие к вводимым первичным данным. Для снижения количества ошибок при формировании баз данных детей, наблюдаемых в лечебно-профилактических учреждениях, используются методы логического (формального) контроля и выборочная экспертиза медицинской информации о диспансеризуемых контингентах детей и подростков. Логический контроль включает проверку граничных значений и соотношений цифр или значений по различным параметрам: 1) дата заполнения (не м. б. меньше даты рождения), 2) дата рождения (не м. б. больше даты заполнения и не должна превышать 17 лет 11 мес. и 30 дней), 3) место воспитания или пребывания ребенка (дом ребенка при возрасте не старше 5 лет и детский дом при возрасте не меньше 4 лет), 4) посещает дошкольное учреждение (при возрасте ребенка не старше 7 лет 6 мес.), 5) учится (при возрасте ребенка не менее 6 лет), 6) работает (при возрасте ребенка не менее 14 лет), 7) физическое развитие (масса не менее 500 г и не более 150 кг, рост не менее 20 см и не более 240 см), 8) группа здоровья (I и II только при отсутствии хронического заболевания в графе «Диагнозы», III и IV только при наличии хронического заболевания в графе «Диагнозы»), V – только при установленной инвалидности). Ввод данных в условиях логического контроля обеспечивает снижение числа ошибочных записей в электронных медицинских документах. Еще один аспект, обеспечивающий снижение ошибок при одновременном уменьшении трудозатрат, реализуется при ежегодной конвертации баз данных с сохранением анкетной информации детей и выставленных диагнозов, которые автоматически переносятся в пункт «Диагнозы до проведения настоящей диспансеризации». Экспертная оценка качества введенных сведений предполагается на региональном уровне при выборочном или сплошном контроле записей и предусматривает возможность возврата дефектных карт в лечебно-профилактические учреждения для исправления.

Естественно, что решение такой масштабной проблемы, как переход к электронному здравоохранению предполагает информатизацию на всех уровнях системы здравоохранения, требует решения многочисленных вопросов организационного характера. Соответственно этому, определенные требования предъявляются к реализации компьютерного мониторинга диспансеризации детского населения.

Исходя из этого, рассмотрим задачи, встающие перед лечебно-профилактическими учреждениями, территориальными Медицинскими информационно-аналитическими центрами (МИАЦ) и органами управления здравоохранением.

В лечебно-профилактических учреждениях осуществляется ввод первичной информации и формирование баз данных на прикрепленное детское население, статистическая обработка данных, формирование местных классификаторов (врачей, улиц и т. п.), ежегодное конвертирование баз данных, периодическое копирование и архивирование баз данных и их направление (экспорт) в МИАЦ, при необходимости замена версий специального программного обеспечения.

МИАЦы осуществляют: а) прием (импорт) баз данных из лечебно-профилактических учреждений, б) экспертизу поступивших карт, в) ведение территориальных баз данных по диспансеризации различных контингентов детей и подростков, г) статистическую обработку в целях получения необходимых отчетных форм, д) пересылку данных на федеральный уровень, е) введение новых версий специального программного обеспечения на уровне субъекта Федерации, ж) необходимую поддержку при установке стандартного и специального программного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях.

В последний период все большее внимание уделяется проблеме обеспечения информационной безопасности персональных медицинских данных, что необходимо реализовать во всех точках хранения и обработки данных диспансеризации детей. Основанием для проведения этой работы являются федеральные законы от 01.01.2001 г. «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», от 01.01.2001 «О персональных данных», от 01.01.2001 №1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи» и постановления Правительства Российской Федерации от 01.01.2001 г. № 000 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных» и от 01.01.2001 г. № 000 «Об утверждении Положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации».

Территориальные органы управления здравоохранения должны обеспечивать:

- во-первых, своевременную высококачественную диагностику выявляемых при диспансеризации патологических состояний, эффективность которой зависит от полноценного обеспечения потребности в специализированной медицинской помощи и при необходимости в госпитализации детей в областные/краевые/ республиканские стационары,

- во-вторых, организацию сбора и своевременной передачи первичных данных,

- в-третьих, контроль информации, поступающей на уровень субъекта Федерации,

- в-четвертых, анализ результатов диспансеризации детей в пределах своей территории,

- в-пятых, компьютеризацию детских поликлиник для автоматизации диспансерного наблюдения детей,

- в-шестых, каналы связи (электронная почта и Интернет) для передачи данных на региональный уровень и возможности получения новых версий программного обеспечения, публикуемых Центром мониторинга диспансеризации детского населения Российской Федерации на сайте (www. *****) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Одним из решений проблемы специализированной помощи может быть дистанционное консультирование детей врачами областных / краевых / республиканских или федеральных медицинских учреждений. В настоящее время телемедицинские технологии продемонстрировали высокую эффективность и достаточно широко применяются в российском здравоохранении [3]. Таким путем осуществляется дифференциальная диагностика, выбор лечебной тактики, решение о применении высокотехнологичных видов медицинской помощи. В системе оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи дистанционный обмен мнениями позволяет снизить число ошибочно направляемых детей, оптимизировать время проведения оперативного вмешательства или терапевтической коррекции, использовать освобождающиеся квоты для других пациентов и повысить преемственность на этапах восстановительной терапии.

Заключение

Динамический анализ диспансеризации, осуществляемый в процессе компьютерного мониторинга, является основой для совершенствования преемственности наблюдения и лечения пациентов, результатом чего является снижение заболеваемости, инвалидности и смертности детей. Улучшение организационных механизмов, повышение качества экспертизы накапливаемых данных, перекрестный анализ информации, аккумулируемой в регистрах различных систем компьютерного мониторинга, позволит повысить эффективность прогнозирования состояния здоровья детского населения Российской Федерации.

Литература

1.  , , Кобринский диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей // Росс. вестн. перинатол. и пед. 2004. № 1. С.

2.  Кобринский ориентированные корпоративные системы как основа мониторинга здоровья населения // Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении. Сб. статей. Ижевск, 2001. С.

3.  , Кобринский технологии в развитии системы здравоохранения // Здравоохр. 1999. № 12. С.

Мониторинг диспансеризации детского населения:

состояние и задачи по повышению его эффективности

, ,

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Резюме

В статье рассматривается распространенность по основным классам заболеваний и ситуация в группе часто болеющих детей и подростков на основании данных мониторинга диспансеризации за 2002 – 2007 гг., в том числе в возрастном разрезе. Кратко изложены основные возможности, предоставляемые системами компьютерного мониторинга диспансеризации. Обсуждаются организационные вопросы, решение которых является определяющим для эффективности функционирования информационных систем.

Ключевые слова: диспансеризация, распространенность заболеваний, динамика заболеваемости, часто болеющие дети, организация компьютерного мониторинга.