Интраоперационные способы профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий

На правах рукописи

КОРНЕЕВ Кирилл Викторович

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ

У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ

(14.01.12 – онкология,

14.01.17 – хирургия)

www. *****

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, профессор

Солодкий Владимир Алексеевич

Научный консультант:

д. м.н, профессор

Официальные оппоненты:

д. м.н., профессор , ФГБУ «Институт хирургии им. » Минздрава России, отделения торакальной хирургии, руководитель отделения

д. м.н, профессор , Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, начальник медицинского Управления

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. » Минздрава России.

Защита диссертации состоится «27» мая 2013г. в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Автореферат разослан « » апреля 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д. м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) - одна из важных проблем клинической онкологии. Ежегодно в мире регистрируют более 1млн новых случаев РМЖ. При этом заболеваемость постоянно растет как в России, так и за рубежом на 1-2% в год. В России в 2005 году было выявленоновых случаев заболевания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин, а число смертей от данной патологии составило 22,3%). Больные РМЖ, состоящие на учете в онкологических учреждениях России в 2010г, представляют самую большую группу (18,1%) [, 2011г].

Основным методом лечения больных РМЖ является удаление части или всей ткани молочной железы с опухолью и выполнением подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомии.

Однако большей части больных РМЖ выполняется хирургическое лечение в объеме мастэктомии по Маддену. По статистическим данным в Российской Федерации в 2010 году выполнено 25346 модифицированных мастэктомий (ММЭ) по Маддену. У значительной части больных выявляется II-III стадия заболевания, которая является показанием к ММЭ по Маддену. Полное удаление молочной железы бывает необходимо при неблагоприятном фоне ткани молочной железы вне зоны опухоли, наличии множественных диффузно-расположенных микрокальцинатов, размере опухоли более 2,5см в диаметре, особенно при малых размерах молочной железы, при центральном расположении опухоли в молочной железе и при наследственной форме РМЖ, а также при местно-распространенной форме заболевания (выраженном лимфогенном метастазировании).

Учитывая, что радикальная мастэктомия и радикальная резекция молочной железы сопровождается удалением жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных и подлопаточных), данный вид операций в послеоперационном периоде осложняется длительной лимфореей. Чем тщательнее и радикальнее хирург выполняет подмышечно-подключино-подлопаточную лимфаденэктомию, тем длительнее и обильнее лимфорея у пациенток [Amit Agrawal, 2006].

Различные авторы докладывают о частоте развития длительной лимфорее после ММЭ по Маддену у 25%-81% оперированных больных [Holter K., 2002]. Значительное накопление жидкости отслаивает кожные лоскуты от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая пребывание пациентов в стационаре, в связи с необходимостью длительного дренирования подмышечной области и выполнением многократных аспираций.

Несколько работ указывают, что такие осложнения радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности и инфекционные осложнения развиваются в присутствии длительной и обильной лимфореи [Bohm D., 2012]. Кроме того, длительная лимфорея мешает своевременному проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде, увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных.

Проблема длительной и обильной лимфореи после ММЭ по Маддену остается нерешенной. Множество методов профилактики лимфореи подчеркивает тот факт, что оптимальные способы в настоящее время отсутствуют. В литературе практически отсутствуют данные по использованию сочетания нескольких методов профилактики лимфореи, например, сочетание ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики или распыления фибринового клея и миопластики. Все вышеописанное послужило поводом для выполнения собственного научного исследования.

Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальное сочетание интраоперационных методов профилактики длительной лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.

Задачи исследования:

1)  Изучить влияние антропометрических параметров, клинико - морфологических характеристик опухоли (стадия TNM, проведение НеоАПХТ, гистологический тип опухоли, положительный рецепторный статус, количество метастатических лимфатических узлов), а также уровня общего белка, альбумина плазмы и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.

2)  Оценить влияние комбинации ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области после выполнении мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.

3)  Установить влияние комбинации распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области после выполнения мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.

4)  Определить влияние комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи на частоту послеоперационных осложнений, развитие контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

5)  Выявить достоинства и недостатки комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи.

Научная новизна исследования:

Доказана эффективность комбинации интраоперационных способов профилактики длительной лимфореи (ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика, распыление фибринового клея и миопластика) у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.

Доказано отсутствие влияния уровня белков плазмы крови, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологических характеристик опухоли, сопутствующей патологии на продолжительность и объем лимфореи.

Выявлена зависимость между высоким индексом массы тела и продолжительностью и объемом лимфореи.

Комбинация ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики имеет клинические преимущества в профилактике лимфореи по сравнению с комбинацией фибринового клея и миопластики.

Преимуществом комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является простота выполнения и эффективное снижение продолжительности и объема лимфореи.

Использование комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является безопасным в отношении развития ранних послеоперационных осложнений, а также развития контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

Практическая значимость исследования:

У больных раком молочной железы при выполнении мастэктомии по Маддену применение ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области позволяет более эффективно уменьшить продолжительность и объем лимфореи лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области. Применение сочетания распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области позволяет менее эффективно снизить продолжительность и объем длительной лимфореи по сравнению с сочетанием ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области. Применение ультразвуковой лимфаденэктомии и распыления фибринового клея в комбинации с миопластикой не приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений, а также к развитию контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1)  Изучение факторов, приводящих к длительной и обильной лимфорее, показало повышение продолжительности и объема лимфореи с увеличением индекса массы тела.

2)  Уровень белков плазмы, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологические характеристики опухоли, а также сопутствующая патология не влияют на продолжительность и объем лимфореи.

3)  Сочетание как ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики, так и распыление фибринового клея и миопластики подмышечной области эффективно снижает объем лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены:

на маммологической школе РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 22-26 октября 2012г; на объединенной научно-практической конференции сотрудников хирургического отдела, отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 21 января 2013г.

Апробация диссертации состоялась 11.03.2013 г. на заседании ученого совета ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.

Внедрение полученных результатов:

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, применяются в клинической практике в хирургических отделениях ФГБУ РНЦРР, используются при обучении студентов лечебного факультета кафедры онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отображающих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 166 источников, 40 –отечественных и 126 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 16 таблицами и 15 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Проведено исследование 90 пациентов, проходивших лечение в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения с 2010 по 2012 годы. Все больные были разделены на 3 группы.

В первую группу вошли 30 пациентов раком молочной железы, которым выполнена ММЭ по Маддену при помощи ультразвукового гармонического скальпеля и миопластика подмышечной области малой грудной мышцей. Ультразвуковая лимфаденэктомия выполнялась при помощи ультразвуковых ножниц для открытых вмешательств «Focus» и «Wave». Миопластика выполнялась путем отсечения медиального края малой грудной мышцы от грудной стенки. Отсечение мышцы осуществлялось при помощи гармонического скальпеля, который препятствовал сокращению мышцы и гарантировал надежный гемостаз. Далее мышца переносилась в подмышечную область, укладывалась вдоль подмышечных сосудов и подшивалась к грудной стенке. Дополнительно мобилизованные кожные лоскуты и широчайшая мышца спины подшивались к грудной стенке узловыми швами в шахматном порядке.

Во вторую группу вошли 30 пациентов раком молочной железы, которым выполнена ММЭ по Маддену и распыление фибринового клея «Тиссукол-кит» 2мл/3мл при помощи электрического распылителя «Изиспрей» в подмышечную область и миопластика подмышечной области малой грудной мышцей.

Раствор фибринового клея приготовлялся предварительно перед нанесением на поверхность путем смешивания компонентов при помощи специального устройства «Фибринотерм». Распыление выполнялось при помощи специального комплекса «Изиспрей сет». Использование специальных устройств для приготовления и распыления фибринового клея позволяло увеличить площадь обработки послеоперационной раны до 80 кв. см. при использовании 1 мл раствора.

В контрольную группу вошли 30 пациентов раком молочной железы, которым выполнена ММЭ по Маддену и только миопластика подмышечной области малой грудной мышцей.

Определение скопление жидкости в ране осуществлялось при помощи УЗИ на аппаратах фирмы «Siemens» и «Toshiba». В послеоперационном периоде объем суточного раневого отделяемого измерялся при помощи мерного цилиндра объемом 250 мл с кольцевой рельефной градуировкой фирмы «Vitlab». После того как объем суточного отделяемого уменьшался до 50-80 мл/сутки, дренажи удалялись и выполнялись аспирации жидкости под УЗИ контролем. Пункция скопления жидкости выполнялась одноразовым шприцем 20 мл фирмы «Бектон Дикинсон».

При сравнении трех групп больных было выявлено, что группы были практически однородны по отношению к ИМТ, стадии TNM, НеоАПХТ, общему белку плазмы, гистологическому типу опухоли, числу метастатических лимфатических узлов, рецепторному статусу опухоли, артериальной гипертензии, уровню протромбина и длительности АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Группы были неоднородны по отношению к возрасту, альбумину плазмы крови и сахарному диабету. Оценка влияния антропометрических параметров, клинико-морфологических характеристик опухоли, а также уровня общего белка, альбумина плазмы и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи осуществлялась у всех 90 пациентов.

Достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при t>2.0, т. е. с уровнем значимости Р<0.05. Для изучения результатов хирургического лечения использовались методы статистического анализа, реализованного в системе статистического анализа IBM SPSS Statistics 20. Сравнение результатов в группах больных осуществляли с помощью следующих непараметрических критериев: обобщенного Геханом критерия Вилкоксона, критерия Кокса-Ментела, F-критерия Кокса, а также, однофакторным дисперсионным и корреляционным анализом с поправкой Бонферрони и критерия Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений.

Результаты лечения.

По результатам исследования установлено, что индекс массы тела предрасполагает больных к развитию длительной и обильной лимфореи. Так, при индексе массы тела меньше 25 продолжительность лимфореи составила 18,7±4,5 дней, при индексе массы тела от 25 до 30 составила 19,6±5,2, а при индексе массы тела больше 30 – 24,7±4,8 дней. Достоверные различия получены только между группами больных с индексом массы тела < 25 и индексом массы тела >30 (Р<0.02). Таким образом, больные с избыточной массой тела (индекс массы тела больше 30) более предрасположены к развитию длительной и обильной лимфореи (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Зависимость между ИМТ и продолжительностью лимфореи у больных РМЖ.

Другие факторы такие, как возраст, НеоАПХТ, рецепторный статус опухоли, количество удаленных лимфатических узлов, стадия TNM, уровень белков плазмы крови, уровень факторов свертывающей системы крови (протромбин, АЧТВ), гистологический тип опухоли и сопутствующая патология (сахарный диабет и артериальная гипертензия) не показали влияния на продолжительность и объем лимфореи (Р<0.5). Результаты получены путем корреляционного анализа этих факторов с продолжительностью и объемом лимфореи. Корреляция являлась значимой при Р<0.05. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Корреляционная зависимость продолжительности

и объема лимфореи у больных РМЖ от различных факторов.

Уровень общего белка и альбумина плазмы крови в трех группах больных не повлияли на продолжительность лимфореи. Так при уровне общего белка меньше 69 ммоль/л, продолжительность лимфореи составила 20,3±5,6 дней (Р<0.282), при уровне 70-75 ммоль/л продолжительность составила 21,4±5,2 дней (Р <0.282), а при уровне выше 75 ммоль/л – 19,3±5,4 дней (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Зависимость между уровнем общего белка плазмы крови

и продолжительностью лимфореи у больных РМЖ.

При уровне альбумина меньше 38 ммоль/л, продолжительность лимфореи составила 19,5±5,1 дней (p<0.119), при уровне 38-44 ммоль/л продолжительность составила 20,8±5,6 дня (p< 0.119), а при уровне выше 44 ммоль/л – 20,4±5,4 дней (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Зависимость между уровнем альбумина плазмы крови

И продолжительностью лимфореи у больных РМЖ.

Если по результатам лечения в контрольной группе продолжительность лимфореи составила 24,7±3,6 дня, то использование ультразвуковой лимфаденэктомии, распыление фибринового клея в комбинации с миопластикой подмышечной области положительно сказалось на продолжительности лимфореи и общем объеме лимфы. В группе больных с ультразвуковой лимфаденэктомией и миопластикой продолжительность лимфореи составила 17,3±5 дней (Р=0.005). Таким образом, внедрение ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики позволило снизить продолжительность лимфореи на 7,4 дня или 29,9% по сравнению с группой больных, которым проведена только миопластика. В группе больных, которым применялся фибриновый клей и миопластика продолжительность лимфореи составила 19,6±4,6 дня (Р=0.005). Таким образом, внедрение распыления фибринового клея и миопластики позволило снизить лимфорею на 5,1 дней или 20% по сравнению только с миопластикой (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Продолжительность лимфореи

в группах больных РМЖ в зависимости от вида лечения.

Сравнение объема лимфореи при разных методах показало, что общий объем лимфы в послеоперационном периоде у больных в группе «Ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика» составил 1219±639мл (Р<0.005), в группе «Фибриновый клей и миопластика» 1464±678мл (Р< 0.005), а в контрольной группе 2739±1132мл. Таким образом, использование ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики позволило снизить общий объем лимфы в послеоперационном периоде на 1520 мл или 55%, а распыление фибринового клея и миопластики позволило снизить объем лимфы на 1275 мл или 46% по сравнению с группой контроля (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Объем лимфы в послеоперационном периоде в группах больных РМЖ в зависимости от вида лечения.

Снижение общего объема лимфы позволило удалять дренажи в исследуемых группах раньше, чем в группе контроля. В группе больных «Ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика» дренажи удалялись в среднем на 5,3±2,1 койко-день (Р<0.005), в группе больных «Фибриновый клей и миопластика» дренажи удалялись на 5,8±1,7 койко-день (Р<0.005). В контрольной группе больных дренажи удалялись на 8,1±1,1 койко-день (диаграмма 6). Ранее удаление дренажей у больных в исследуемых группах способствовало активизированию пациентов в послеоперационном периоде и уменьшению болевого синдрома в связи с постоянным давлением дренажных трубок на кожные лоскуты.

Диаграмма 6. Время удаления дренажей в группах больных РМЖ

после разного вида лечения.

Внедрение новых хирургических методик несколько увеличило продолжительность операции. Если средняя продолжительность операции в контрольной группе больных составила 110,2±7,8 минут, то в группе больных с ультразвуковой лимфаденэктомией и миопластикой - 134±3,6 минут (Р<0.005), а в группе больных с использованием фибринового клея и миопластики - 119,1±8,4 минут (Р<0.005) (диаграмма 7).

Диаграмма 7. Продолжительность операции в группах больных РМЖ в зависимости от вида лечения.

В целях выработки оптимальной технологии использования различного объема фибринового клея проведен сравнительный анализ результатов применения 2 мл и 3мл фибринового клея. По нашим данным при использовании 3мл фибринового клея продолжительность лимфореи была незначительно больше, чем при использовании фибринового клея в объеме 2мл. Средняя продолжительность лимфореи при использовании фибринового клея 2мл составил 17,8±4 дня, а при использовании фибринового клея 3мл 20,6±4,8 дней (Р<0.245). Однако убедительно высказаться по нашим результатам о влиянии объема фибринового клея на продолжительность лимфореи не представляется возможным из-за неоднородности исследуемых групп и числа исследуемых пациентов. Эффект объема фибринового клея на продолжительность и объем лимфореи требует дальнейшего изучения.

Использование разных ультразвуковых ножниц «Focus» и «Wave» на продолжительность и объем лимфореи не сказалось. Средняя продолжительность лимфореи при использовании ножниц «Focus» составила 18±5 дней, а при использовании ножниц «Wave» - 16,7±5,2 дня (Р<0.315). Скорее всего, это логично объяснить тем, что конструктивных различий в ножницах нет. Изменения касались только лишь дизайна инструментов.

При анализе состояния больных в послеоперационном периоде отмечено, что сочетание интраоперационных способов профилактики лимфореи не увеличивает частоту таких послеоперационных осложнений, как нагноение раны, развития диастаза раны и краевых некрозов. Нагноение послеоперационной раны встретилось у 2 пациенток: у 1 пациентке в контрольной группе и у 1 пациентке в группе «Фибринового клея и миопластики». Развитие диастаза послеоперационной раны встретилось у одной пациентке в группе «Ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика». В ряде случаев отмечено развитие краевых некрозов: в группе «Ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика» краевые некрозы развились у 2 пациентов, в группе «Фибриновый клей и миопластика» у 3 пациентов и в контрольной группе у 3 пациентов.

Использование фибринового клея не приводило к развитию аллергической реакции, заживление ран происходило первичным натяжением без воспалительных реакций.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что использование комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи не повлияло на частоту развития лимфедемы верхней конечности и контрактуры. В группе «Ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика» у 5 пациентов выявлена лимфедема I степени и у одной пациентке лимфедема II степени. В группе «Фибриновый клей и миопластика» у 8 пациентов наблюдалась лимфедема I степени и у 1 больной лимфедема II степени. В контрольной группе у 7 больных выявлена лимфедема I степени и у 2 пациентов лимфедема II степени. Такое осложнение как контрактура конечности I степени развилось в группе «Ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика» у 5 пациентов. В группе «Фибриновый клей и миопластика» у 1 пациентке развилась контрактура I степени и у 1 пациентке контрактура II степени. В контрольной группе у 4 пациентов развилась контрактура I степени.

Таким образом, комбинация интраоперационных способов профилактики лимфореи (ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика, распыление фибринового клея и миопластика) эффективно снижают продолжительность и объем лимфореи, не увеличивают частоту ранних послеоперационных осложнений (нагноение раны, развитие диастаза и краевых некрозов), а также частоту развития контрактуры верхней конечности и лимфедемы. Однако комбинация интраоперационных способов профилактики незначительно увеличивает продолжительность операции.

ВЫВОДЫ

1)  Фактором длительной и обильной лимфореи является индекса массы тела более 30. По результатам работы не выявлено достоверного влияния клинико - морфологических характеристик опухоли, сопутствующей патологии, уровня общего белка, альбумина и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи.

2)  Сочетание двух методик: ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области достоверно снижает продолжительность лимфореи на 7,4 (29,9%) дня и объем лимфы на 1%) мл по сравнению с контрольной группой.

3)  Сочетание двух методик - распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области - снижает продолжительность лимфореи на 5,1 (20%) дней и объем лимфы на 1%) мл по сравнению с группой контроля.

4)  Внедрение новых хирургических методов не влияет на частоту послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, развитие диастаза и краевых некрозов), а также на частоту развития контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

5)  Достоинством комбинация интраоперационных способов профилактики лимфореи (ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика, распыление фибринового клея и миопластика) является простота выполнения. Однако данные методики незначительно увеличивает продолжительности операции на 15-25 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1)  Использовать комбинацию интраоперационных способов профилактики лимфореи необходимо у всех больных с избыточной массой тела (индекс массы тела > 30), т. к. они более предрасположены к развитию длительной и обильной лимфореи, чем больные с нормальной массой тела.

2)  Комбинация интраоперационных способов профилактики лимфореи является более эффективной мерой, чем использование одного метода.

3)  Для приготовления фибринового клея необходимо использовать специальное устройство «Фибринотерм» для получения однородного раствора фибринового клея. Для эффективного распыления фибринового клея необходимо использовать электрический распылитель «Изиспрей» и специальный набор «Изиспрей сет».

4)  Соблюдение технологии распыления фибринового клея позволяет увеличить площадь обработки послеоперационной раны до 80 кв. см. при использовании 1 мл раствора.

5)  При выборе варианта профилактики лимфореи предпочтение следует отдавать комбинации ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области малой грудной мышцей.

6)  Выполнять миопластику при помощи гармонического скальпеля более удобно в связи с отсутствием стимуляции двигательных нервов и более надежным гемостазом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1)  Корнеев направления профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий.// Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. -2012. -№12. ( URL: http://vestnik. *****/vestnik/v12/papers/korneev_v12.htm).

2)  , Солодкий фибринового клея в комбинации с миопластикой подмышечной области как метод профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий. // Врач – аспирант. -2013. - №1(56). - С. 14-19.

3)  , Солодкий способы профилактики лимфореи после хирургического лечения рака молочной железы. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. –2013. -№1. (URL: http://vestnik. *****/vestnik/v13/.htm).