,

ОЧЕРКИ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ЖИВОТА

Введение

Неотложная хирургия живота — самая массовая хи­рургия. Ею приходится заниматься и рядовым хирургам в далеких периферийных больницах, и масте­рам хирургии в самых современных клиниках. Нередко врачу приходится принимать решение, от которого зави­сит судьба, а нередко и жизнь больного, в кратчайшие сроки, в ночное время, без помощи старших товарищей. Недаром большой знаток неотложной хирургии В. А. Оп­пель обоснованно утверждал, что он оттачивает свое хи­рургическое мастерство, занимаясь неотложной хирур­гией. Многочисленная литература, посвященная неотлож­ной хирургии живота, либо анализирует отдельные аспек­ты проблемы, либо является библиографической ред­костью (, Г. Мондор и др.). Выходящие периодически в издательствах практические руководства моментально исчезают с прилавков магазинов, что под­тверждает необходимость подобных работ. Занимаясь неотложной хирургией на протяжении бо­лее чем двадцати лет, авторы накопили большой личный материал, который позволил им в сочетании с опытом клиники (более 7000 операций) - выступить с настоящей работой. Она не претендует на освещение всех разделов неотложной хирургии органов брюшной полости.

Острый аппендицит

Острый аппендицит (Appendicitis acuta) — наиболее часто встречающееся заболевание органов брюшной по­лости. Число больных острым аппендицитом составляет от 40 до 50% всех хирургических больных в учреждени­ях, занимающихся оказанием неотложной помощи.

По данным , 83,3% неотложных опера­ций производится по поводу острого аппендицита. В го­родских больницах РСФСР в 1955 году сделано 247668 аппепдэктомий, а по сведениям , в СССР ежегодно осуществляется около миллиона аппендэкто­мий. Острый аппендицит как заболевание известен очень давно. В 1902 году Ланнелонг сообщил, что при исследо­вании мумии XI династии фараонов (5000 лет до нашей эры) Фуке нашел рубец в правой подвздошной области. Предположил червеобразный отросток причиной болезни Луи Виллермэй в 1824 году. В 1854 году Платонов писал о перфорации отростка как о возможной причине пери­тонита, а в 1886 году Реджинальд Фитц ввел термин ап­пендицит (цит. по ).

Червеобразный отросток слепой кишки располагается в непосредственной близости от места впадения под­вздошной кишки в слепую у места слияния трех продоль­ных лент (тений). Длина его варьирует от 7 до 10 см, но нередко встречаются отклонения. как в ту, так и в другую сторону. При этом аппендикс может иметь размеры 1-2 см, а также достигать длины 25—30 см.

В большинстве случаев он имеет брыжейку, в толще которой проходят нервы и собственные сосуды отростка артерия и вена, являющиеся соответственно конечной ветвью и началом подвздошно-слепокишечных сосудов.

Последнее обстоятельство важно для понимания не­редких гнойных осложнений при остром аппендиците, когда инфекция по воспаленным и тромбированным ве­нам распространяется на систему воротной вены. Чаще всего отросток располагается внутрибрюшинно и конец его направлен вниз. Однако встречаются различные ва­рианты расположения червеобразного отростка как в отношении слепой кишки, так и в зависимости от пози­ции самой слепой кишки в брюшной полости, которые могут играть роль в клинических проявлениях воспале­ния аппендикса и характере осложнений острого аппен­дицита. При ретроцекальном расположении червеобраз­ного отростка он лежит позади слепой кишки, будучи прикрыт брюшиной, частично или полностью распола­гаясь в забрюшинном пространстве. При низком распо­ложении слепой кишки червеобразный отросток может лежать в малом тазу, а при высоком — располагаться под печенью вблизи от желчного пузыря.

Лимфатические связи червеобразного отростка весьма обширны и по ходу кровеносных сосудов брюшной полос­ти связывают последний с подпеченочной и поддиафраг­мальной областями, а также с паранефральным про­странством справа.

В отношении функции аппендикса имеются в литера­туре разноречивые мнения. Большинство считает его своеобразной миндалиной желудочно-кишечного тракта, базируясь на большом количестве лимфоидной ткани в •его стенках.

Говоря об этнологии острого аппендицита, необходи­мо отметить большое количество теорий его происхожде­ния. В настоящее время многие исследователи считают основной причиной возникновения острого воспаления червеобразного отростка инфекцию из желуздочнокишеч­ного тракта. Она, как правило, бывает вызвана кишеч­ной палочкой. При этом указывают на предрасполагаю­щие моменты, из которых бесспорными являются, травмы инородными телами,»кусочками плотной пищи, кишечны­ми паразитами. Все они способствуют проникновению инфекции в толщу стенки аппендикса. Многие исследова­тели придают большое значение сосудистому спазму. Последний обусловливает местные расстройства крово­обращения в стенке отростка и способствует раннему на­ступлению тромбоза сосудов, особенно патологически

измененных, что ведет к раннему некрозу тканей черве­образного отростка.

Среди множества классификаций острого аппендици­та наиболее распространенной является классификация , построенная по анатомическому прин­ципу.

Различают простой, или катаральный, аппендицит, флегмонозный и гангренозный. Как одну из форм гангре­нозного аппендицита с локальным омертвением стенки отростка можно выделить перфоративный аппендицит.

В. II. Колосов предлагает удобную классификацию острого аппендицита, по которой различают: 1. Острый простой аппендицит. 2. Деструктивный - острый аппенди­цит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный). 3. Осложненный аппендицит. Первые две формы делят еще на две подгруппы в зависимости от степени тяжести клинических проявлений, что в принципе не имеет значе­ния, так как в клинике часто встречаются случаи, когда при незначительных клинических проявлениях у больных наблюдаются большие патолого-анатомические измене­ния в отростке. Осложненный аппендицит, в свою оче­редь, подразделяется на ряд форм в зависимости от ха­рактера осложнения (инфильтрат, гнойник, перитонит и т. д.).

КЛИНИКА ТИПИЧНОГО ПРИСТУПА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Женщины острым аппендицитом страдают в полтора раза чаще мужчин. Ха­рактерно внезапное начало с появлением болей в над­чревной области (симптом Кохера). Затем боли усили­ваются и распространяются по всему животу с последую­щей локализацией в правой подвздошной области. Часто наблюдается однократная рвота. Стул чаще задержан, но может быть однократный понос, который учащается при тазовой локализации воспаленного червеобразного отростка. Характерна иррадиация болей в поясницу, пра­вую ногу (симптом завязывания башмака). При деструк­тивных формах характерно ослабление болей и озноб. Пульс учащен, чаще при нормальной или слегка повышенной температуре. Язык обложен и суховат. Жажда. Живот правильной формы. При осмотре удается отме­тить отставание в дыхании правой нижней части его. На­блюдается гиперестезия кожи в правой подвздошной области (симптом Раздольского). Там же увеличение местной температуры. При измерении электротермомет­ром удается отметить повышение ее до одного полутора градусов, болезненность при ощупывании правого пахо­вого кольца (симптом Крымова).

В правой подвздошной области отмечается разлитая болезненность и защитное напряжение мышц. Объектив­ным выражением последней является симптом Иванова (расстояние от пупка до верхней наружной ости под­вздошной кости справа меньше, чем слева, за счет ригид­ности мышц).

При ретроцекальном расположении отростка мышеч­ная защита наблюдается в зоне поясничного треугольни­ка (Петитова), который необходимо ощупывать при исследовании больного. Положительны симптомы Щет­кина- Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситков­ского, Образцова.

Симптом Воскресенского (скольжение, а не рубашки, как его называют некоторые) заключается в том, что исследующий врач располагается справа от больного и натягивает левой рукой рубашку его, а правой осущест­вляет кончиками пальцев плавное скольжение от подло­жечной области к правой подвздошной. Не следует в конце скольжения отрывать пальцы от брюшной стенки. В конце скольжения больной ощущает резкую боль (при остром аппендиците). Скольжение в обратном направле­нии безболезненно (рис. 1).

Симптом Ровзинга осуществляется следующим обра­зом. Исследующий врач кладет свою левую кисть слева от пупка, поперечно к длиннику тела, и осуществляет ею давление на брюшную стенку, стремясь сдавить нисходя­щую ободочную кишку. Правая кисть укладывается на левую с направлением пальцев к левому подреберью. За­тем осуществляется толчкообразное движение обеими кистями в сторону левого подреберья.

При положительном симптоме больной ощущает боль в правой подвздошной области (рис.2). Необходимо отметить, что этот симптом бывает положительным нетолько при остром аппендиците, но и при остром аднек­сите. Симптом Ситковского — усиление болей в правой подвздошной области при повороте на левый бок из-за натяжения брыжеечки отростка. Симптом Образцова — усиление болезненности в правой подвздошной области при подъеме правой вытянутой ноги вверх. Одновремен­но врач осуществляет легкое давление на эту область.

Важно, что при исследовании через прямую кишку и влагалище при остром аппендиците удается отметить бо­лезненность, а иногда прощупать воспалительный инфильтрат. Температура в прямой кишке повышена. При исследовании крови удается отметить лейкоцитоз ее сдвигом лейкоцитарной формулы влево и низкие цифры РОЭ.

Следует отметить неодинаковую диагностическую ценность различных симптомов острого аппендицита, к. которым следует относиться критически. Наиболее посто­янны разлитая болезненность в правой подвздошной: области, мышечная защита, симптомы Иванова, Воскре­сенского, Щеткина— Блюмберга и болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. Остальные симп­томы непостоянны и имеют вспомогательное значение. Особенно нецелесообразно исследование так называемых болевых точек, которые при вариабельности расположе­ния червеобразного отростка, по образному выражению , превращаются в многоточия, запутываю­щие врача.

Нелеченый острый аппендицит может иметь различ­ные исходы. Приступ может затихнуть и пройти без ле­чения, что встречается нечасто, и на этот вариант врач рассчитывать не должен. Образуется воспалительный аппендикулярный инфильтрат и острота приступа не­сколько затихает, но опасность еще не миновала. Нако­нец, развиваются явления местного или общего перитони­та, а также гнойные осложнения (абсцессы брюшной полости, пилефлебит, сепсис и т. д.). Это наиболее вероят­ный исход течения нелеченого острого аппендицита.

Течение острого аппендицита постепенное. Наблюда­ется атипичное течение при зацекальном расположении червеобразного отростка у детей, стариков и беременных женщин.

Среди этих вариантов наибольшее значение имеет клиника при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Оно встречается довольно часто. По дан­ным , почти у 30% всех больных.

Особенностью течения ретроцекального аппендицита является слабость клинических проявлений со стороны передней брюшной стенки — болезненность при пальпа­ции и мышечное напряжение выражены значительно слабее. Одновременно с этим чаще наблюдаются де­структивные формы и гнойные осложнения в виде пери­тонита, паранефрита или абсцесса в зоне поясничной мышцы.

В качестве примера трудности распознавания ретро­кально расположенного аппендицита можно привести наблюдение нашей клиники.

Девушка 16 лет поступила по скорой помощи в приемный покой больницы с предположительным диагнозом острого аппендицита. Заболела накануне, когда появи­лись неясные боли внизу живота и была рвота. При объективном исследовании, произведенном опытным хи­рургом, живот мягкий, в дыхании участвует равномерно всеми отделами. Мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины по всему животу не определяет­ся. Имеется незначительная болезненность в поясничной области справа. Субфебрильная температура. Произве­денные анализы крови и мочи не дали отклонений от нор­мы. После четырехчасового наблюдения больная отпу­щена домой. Через трое суток она в тяжелом состоянии доставлена в дежурный стационар, где оперирована по поводу разлитого перитонита и погибла после операции.

На секции выяснено, что причиной перитонита был гангренозный перфоративный аппендицит, причем черве­образный отросток располагался забрюшино и заце­кально.

Подобное расположение отростка до наступления некротических изменений в отростке не давало объектив­ной симптоматики со стороны передней брюшной стенки, что послужило причиной роковой ошибки хирурга, стоив­шей жизни больной.

При распознавании ретроцекального острого аппен­дицита помимо описанных симптомов важно определенно болезненности и мышечной защиты в области пояснично­го треугольника, а также болезненность при ощупывании по ходу гребня подвздошной кости справа. Иногда отме­чаются дизурические явления. Нужно отметить трудности распознавания ретроцекального аппендицита, кото­рое все же возможно при знании особенностей клиниче­ского течения его и тщательном исследовании больного.

Острый аппендицит у стариков и ослабленных боль­ных характеризуется ослабленными клиническими про­явлениями, слабо выраженной мышечной защитой и не­выраженным болевым синдромом. Часто образуются инфильтраты и гнойники брюшной полости из-за частоты деструктивных форм. Перитонит течет вяло и может раз­виваться даже при нормальной температуре.

Острый аппендицит у беременных характеризуется высотой локализации болей из-за смещения вверх слепой кишки и невыраженностью мышечного напряжения вви­ду перерастяжения брюшной стенки увеличенной маткой.

Острый аппендицит у детей встречается часто, особен­но в возрасте от 3 до 10 лет. Течение его определяется следующими особенностями: 1) гиперэргическим типом реакции детского организма с преобладанием общей ре­акции на патологический процесс (тяжелое общее состоя­ние, частая рвота, высокая температура, менингизм); 2) низкими защитными свойствами брюшины (быстрая тяжелая интоксикация); 3) коротким сальником (склон­ность к генерализации процесса — часто развивается разлитой перитонит) и 4) часто и быстро нарастающими деструктивными изменениями (по Краснобаеву до 75%).

Диагностика острого аппендицита проста в типичных случаях. В атипических может быть весьма сложной. Следует помнить об основных признаках острого аппен­дицита и пытаться тщательно их выявить, иногда путем целенаправленного исследования больного.

При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что поводом для ошибочного диагноза, по , могут быть: 1) болезни органов брюшной полости (76% ошибок): перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная непрохо­димость, острый холецистит, внематочная беременность, острый аднексит; 2) болезни органов забрюшинного про­странства (14% ошибок): паранефрит, гнойный пиэлит, нефролитиаз; 3) инфекции (7% ошибок): брюшной тиф, дизентерия, малярия, грипп; 4) болезни органов грудной полости (3% ошибок)! плевропневмония в нижней доле правого легкого, базальный правосторонний плеврит.

ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Несмотря на ряд дискуссий. и различных мнений, со­временная тактика при остром аппендиците сформулиро­вана еще в 1931 году Дювалем: «Всякий приступ аппен­дицита, каким бы доброкачественным он не казался вна­чале, может внезапно перейти в тяжкий аппендицит. Нет терапевтического лечения острого аппендицита. Лучшее лечение заключается в операции в первые 24 часа». Все эти положения, высказанные 40 лет назад, справедливы сегодня. Лучшее лечение заключается в операции в пер­вые часы заболевания. К сожалению, еще до сих пор око­ло трети больных поступает в хирургические стационары, в сроки после 24 часов от момента заболевания, что ска­зывается на результатах лечения.

Показанием к оперативному лечению является сам диагноз острого аппендицита. Операции не подвергаются сразу после поступления в стационар больные с аппен­дикулярным инфильтратом и находящиеся в крайне тя­желом состоянии из-за сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, острый лейкоз). В последнем случае вопрос о целесообразности и возможности оперативного лечения должен быть решен авторитетным консилиумом специалистов.

Впервые аппендэктомия была произведена в 1884 го­ду в Англии Мохамедом и в Германии в том же году Кронлейном. , ссылаясь на ­ского, утверждает, что первые аппендэктомии произведе­ны в 1735 году Claudius Amyand и в 1759 году Mestivier.

Современная техника удаления червеобразного отро­стка слепой кишки разработана Мак-Берии и ­ковичем (1898).

Кисетный шов для погружения культи удаленного отростка предложен в 1901 году .

Несмотря на множество предложении и модифика­ций, техника этой операции в настоящее время остается почти неизмененной.

Операционная диагностика острого аппендицита в большинстве случаев достаточно проста. После вскрытия брюшной полости необходимо убедиться в наличии или отсутствии экссудата, после чего приступить к поискам червеобразного отростка. Слепая кишка довольно легко находится по своеобразному серовато-аспидному цвету, наличию продольных полос — тений и жировых привес­ков.

После нахождения слепой кишки необходимо, посте­пенно следуя по тении, подойти к илео-цекальному углу, где, как правило, находится основание аппендикса. При трудностях технического порядка не нужно стремиться к поискам отростка во что бы то ни стало из имеющегося разреза под местным обезболиванием. Расширение раз­реза и наркоз обеспечат нормальную и успешную работу хирурга.

При простом аппендиците червеобразный отросток утолщен, брыжеечка его отечна, сосуды инъецированы. При флегмонозном аппендиците стенка аппендикса зна­чительно инфильтрирована, отросток багрового цвета, нередко покрыт фибринозными налетами. Инфильтрация брыжеечки часто достигает значительных размеров.

При гангренозном аппендиците червеобразный отрос­ток грязно-зеленого или черного цвета. Иногда он пред­ставляет собой маркую расползающуюся под пальцами массу. Сосуды брыжеечки его тромбированы и сама бры­жеечка нередко пропитана гноем.

Часто деструктивный аппендицит сопровождается на­личием в брюшной полости серозного или гнойного вы­пота.

ТЕХНИКА АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Аппендэктомия в большинстве случаев осуществляет­ся под местным обезболиванием раствором новокаина 0,25%-ного по Вишневскому. В то же время дети, возбу­димые больные и больные с явлениями перитонита в нижнем отделе живота должны быть оперированы под общим обезболиванием. При правильно осуществленном местном обезболивании аппендэктомию возможно произ­вести совершенно безболезненно.

В абсолютном большинстве случаев бывает достаточ­но произвести разрез брюшной стенки по Мак-Берни­Волковичу. Разрез этот проводится на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с наружной верхней остью. Направление разреза примерно перпен­дикулярно этой линии и середина его должна лежать на указанной линии. Разрез идет примерно параллельно паховой связке. После послойной инфильтрации раство­ром новокаина кожи и подкожной клетчатки небольшое количество раствора вводится под апоневроз наружной косой мышцы живота. Разрез мягких тканей не должен быть слишком малым. Для взрослого оптимальная его величина около 10 см. Стремление к малым разрезам (своеобразный и вредный спорт некоторых хирургов) должно быть решительно осуждено, так как осуществле­ние оперативного вмешательства через малый разрез связано в большинстве случаев со значительной травмой тканей и может повести к ряду осложнений (рис. 3).

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, по­верхностной фасции и апоневроза наружной косой мыш­цы живота проводят тщательный гемостаз (рис. 4). При этом обычно необходимо перевязать ветви или основной ствол нижней поверхностной подчревной артерии. После надсечения перимизиума внутренняя косая и поперечная мышцы тупым путем расслаиваются вдоль волокон (рис. 5). Если оператор предвидит возможные техни­ческие трудности вмешательства, то мышцы могут быть просто пересечены вдоль линии кожного разреза. Эта манипуляция обеспечивает зияние раны и более широкий доступ (рис. 6).

После разделения мышц необходимо ввести под попе­речную фасцию раствор новокаина, что обеспечивает без­болезненное вскрытие брюшины. Захватив брюшину ана­томическим или лапчатым пинцетом и убедившись, что в инструмент не попала подлежащая кишка, производят вскрытие брюшной полости (рис. 7). Края брюшины за­хватывают зажимами и после отгораживания брюшной полости салфетками производят анестезию. При этом не­обходимо ввести 50—100 мл раствора с наружной сторо­ны раны под брюшину так, чтобы анестезирующий раст­вор распространился в подвздошную ямку позади слепой кишки. Эта манипуляция обеспечит безболезненное вы­ведение последней в рану (рис. 8).

Находят по уже описанным признакам слепую кишку с червеобразным отростком и выводят их в рану (рис. 9, 10). Если имеется спаечный процесс и выведение слепой кишки или нахождение ее затруднительны, следует пе­рейти на общее обезболивание, либо расширить рану брюшной стенки, либо прибегнуть к обоим этим меро­приятиям.

Б случае необходимости расширения операционная ра­на при разрезе Мак-Берни — Волковича может быть рас­ширена путем послойного рассечения слоев брюшной стенки вдоль имеющегося разреза вверх или вниз. предложил расширять разрез Мак-Бернн путем раздвигания внутренней косой и поперечных мышц кнутри с надсечением наружного края влагалища пря­мой мышцы живота (рис. 11, 12). В случае, если слепая кишка оказывается неподвижной из-за спаек или отсут­ствия брыжейки, то можно прибегнуть к надсечению в ви­де дуги брюшины кнаружи и книзу от нее (рис. 13). По­добный прием после отодвигания тупым путем кнутри слепой кишки делает ее весьма подвижной и ее легко можно вывести в рану.

После выведения в рану слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком осуществляется анестезия бры-жеечки его путем введения раствора новокаина. Затем брыжеечка захватывается зажимом. Осуществляется прошивание брыжеечки с идущими в ней собственными сосудами аппендикса нитью (не кетгутом!) и перевязка этих сосудов. Если брыжеечка отечна, имеются спайки и перевязка затруднительна, то она может быть осущест­влена в несколько этапов (рис. 14, 15). После перевязки брыжеечка отделяется от червеоб­разного отростка. Он пережимается у основания зажи­мом, перевязывается кетгутовой нитью. У основания отростка накладывают нитяной кисетный шов, после чего червеобразный отросток удаляется (рис. 16, 17, 18). Культя его обрабатывается настойкой йода и погружает­ся в кисетный шов (рис. 19, 20, 21). Если стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва ока­зывается невозможным, то культя отростка может быть перитонизирована отдельными узловатыми серозно-мы­шечными швами.

Поверх кисетного шва накладывается обычно для луч­шей перитонизации Z-образный шов, к нитям которого привязывают брыжеечку отростка, если она достаточно подвижна и не деформирует илео-цекальный угол при подтягивании к имеющимся швам (рис. 22).

На этом операция аппендэктомии заканчивается. В случае технических затруднений, обусловленных обычно обширным спаечным процессом, когда выделить червеоб­разный отросток не представляется возможным димо прибегнуть к так называемому ретроградному уда­лению его. При этом находят основание отростка. Пере­жимают и перевязывают его дважды кетгутовой нитью у основания. Накладывают кисетный шов у основания отростка. После чего пересекают отросток и культю его погружают в кисетный шов как при обычной аппендэк­томии.

После погружения культи отростка в кисетный шов, захватив отросток крепким зажимом у основания, посте­пенно выводят его в рану с порционной лигатурой не­больших участков брыжеечки. При этом желательно каждую лигатуру накладывать путем прошивания и пе­ревязки нитью захваченных зажимами участков брыже­ечки отростка. Не следует спешить и откладывать пере­вязку захваченных участков брыжеечки на последующий этап операции, так как из-за инфильтрации тканей и тех­нических трудностей зажимы могут соскальзывать, что ведет к трудноостанавливаемому кровотечению (рис. 23, 24). При ретроградной аппендэктомии необходимо убедиться в том, что червеобразный отросток удален пол­ностью и его верхушка не осталась в брюшной полости.

После аппендэктомии оператор обязан проверить брюшную полость на гемостаз и, убедившись в том, что он осуществлен полноценно, может приступить к завер­шению операции.

Если в брюшной полости был выпот, то оператор дол­жен тщательно удалить его из прилежащих отделов, не забывая при этом осушить полость малого таза. Лучше это делать электроотсосом.

Многие хирурги прибегают к промыванию петель ки­шечника и полости малого таза дезинфицирующими раст­ворами. пользуется для этой цели мыль­ной пеной. В нашей клинике применяют раствор фура­циллина 1 :5000.

В случае, если в брюшной полости не было воспали­тельного экссудата и кровотечение после аппендэктомии отсутствует, хирург имеет право после введения антибио­тиков послойно ушить брюшную стенку наглухо даже при деструктивном аппендиците. При наличии серозного вы­пота необходимо зашить брюшную стенку, оставив в брюшной полости хлорвиниловый микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

При наличии в брюшной полости гнойного выпота,, необхо при неуверенности в совершенстве гемостаза (при парен­химатозном кровотечении из спаек, при неуверенности в полном удалении отростка или при неудаленном отрост­ке) брюшная полость зашивается с тампоном и резино­вым дренажом. Операция аппендэктомии — самая частая операция из вмешательств неотложной хирургии. Она производится повсеместно всеми, даже самыми неопыт­ными хирургами. Вместе с тем, несмотря на кажущуюся простоту, она дает ряд опасных для жизни осложнений.

Среди них на первом месте по частоте находится внутрибрюшинное кровотечение. , и определяют их частоту в 0,07%. Чаще всего кровотечение возникает из брыжсечки отростка при соскальзывании лигатуры или недостаточ­ном ее затягивании.

Возможны кровотечения из пересеченных во время операции спаек. Значительно реже наблюдаются крово­течения при повреждении крупных сосудов забрюшинно­го пространства, связанном с грубым выделением забрю­шинно расположенного червеобразного отростка. Однаж­ды нам пришлось наблюдать и оперировать больного, у которого во время аппендэктомии хирург повредил под­вздошно-слепокишечную артерию и разорвал брыжейку тонкого кишечника во время грубого выведения в рану слепой кишки через малый «косметический» разрез брюшной стенки. Кровотечение может быть и у больных с заболеванием крови (гемофилия, лейкоз).

Профилактика этого осложнения — тщательное нето­ропливое оперирование с минимальном травматнзацпей тканей, большой разрез, достаточное обезболивание, пе­ревязка всех пересекаемых во время операции тяжей. Брыжеечка отростка обязательно лигируется питью с пришиванием. При отечной брыжеечке деформации ее — порционное лигирование. Операция заканчивается про­веркой брюшной полости на гемостаз (во всех без исклю­чения случаях).

При симптомах внутреннего кровотечения после опе­рации и пропитывании тампонов кровью — срочная рела­паротомия, ревизия и гемостаз под защитой переливания крови и гемостатнческих средств.

Значительно реже встречается послеоперационная ки­шечная непроходимость из-за деформации области илео­цекального угла неправильно наложенным кисетный швом в случае, если последний наложен слишком близко к месту впадения подвздошной кишки в слепую (рис. 25).

При наложении кисетного шва также необходимо учи­тывать малую толщину стенки слепой кишки, особенно у детей. Слишком глубокое пришивание стенки кишки ве­дет к послеоперационному перитониту (рис. 26). Для ориентировки правильности наложения кисетного шва не­обходимо помнить, что при прокалывании кишечной стен­ки игла должна просвечивать через серозную оболочку кишки.

При завязывании кисетного шва следует затягивать его до плотного соприкосновения стенок слепой кишки. Чрезмерное затягивание кисетного шва ведет к некрозу стенки слепой кишки и фразвитию послеоперационного пе­ритонита.

Послеоперационное ведение больных при неосложнен­ном течении после атппендэктомии довольно просто.

Уже через два-три часа после операции можно разре­шить больному поворачиваться в постели, через сутки си­деть и на третьи сутки после операции ходить. При нали­чии микроирригатора

в случае деструктивных форм аппендицита. с выпотом в брюшной полости в нее в после­операционном периоде в течение двух-трех суток вводят антибиотики широкого спектра действия. В случае хоро­шего состояния больного микроирригатор не рекоменду­ется держать в брюшной полости более трех суток.

При тампонировании брюшной полости больной дол­жен соблюдать постельный режим. Кроме антибиотиков, ему назначается дезинтоксикационная терапия: внутри­венные инфузии жидкостей (растворы Рингер-Локка, глюкозы 5% до 1500 мл в сутки), сердечные средства и проводятся все мероприятия для предупреждения воз­можных легочных осложнений (дыхательная гимнастика, банки, отхаркивающие, ингаляции).

Пить больному после аппендэктомии можно разре­шить через 2—3 часа после операции, со следующего дня стол 1а, затем диета может быть расширена. При этом не следует забывать, что язва на месте погруженной культи отростка существует у больного длительное время. При задержке стула клизма противопоказана до 4 суток пос­ле операции.

Изложение острого аппендицита было бы неполным, если не привести хотя бы предельно кратко клиническую картину наиболее часто встречающихся осложнений это­го заболевания, которые являются наиболее частой при­чиной диагностических ошибок и трагедий.

Среди осложнений острого аппендицита наиболее час­тое— это аппендикулярный инфильтрат. Частота его от 3 до 4,3% всех случаев острого аппендицита (В. И. Ко­лесов). У женщин это осложнение встречается чаще, а у больных старше 60 лет оно наблюдается в 6 раз чаще, нежели у молодых людей.

Аппендикулярный инфильтрат развивается большей частью во время первого приступа аппендицита. Морфо­логически он представляет собой воспалительную опу­холь, включающую в себя червеобразный отросток, саль­ник и окружающие петли кишечника.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата довольно характерна. Обычно на 3—4-й день после нача­ла приступа острого аппендицита боли стихают или ста­новятся незначительными. Температура несколько повы­шена. Пульс соответствует температуре. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется округлой формы гладкое или слегка бугристое образование. Она редко бывает подвижным, чаще не смещается,

При пальпации «опухоль» слегка болезненна. В на­чальные периоды образования инфильтрата над ним мо­гут быть незначительно выражены симптомы раздраже­ния брюшины.

Со стороны крови обычно наблюдается небольшой лейкоцитоз и ускоренная РОЭ.

Следует обратить внимание на то, что описанная кли­ническая картина аппендикулярного инфильтрата типич­на, но нередко образование его происходит в первые сут­ки приступа и достигает он значительных размеров, осо­бенно у пожилых людей.

Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной, что определяет тактику хирурга при этом осложнении. У большинства больных под влия­нием лечения инфильтрат подвергается более или менее длительному рассасыванию. Это наблюдается в 78—83% (, Стучинскнй). При этом не исключается возможность повторного приступа острого аппендицита с аппендикулярным инфильтратом или без него. В ряде случаев, особенно у пожилых людей, аппендикулярный червеобразного отростка. Этот гнойник может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит или вскрыться на переднюю брюшную стенку. Клиника нагноения инфильтрата: состояние больного ухудшается, учащается пульс, повышается температура. Боли усиливаются, размеры инфильтрата увеличиваются. В зоне его может появиться покраснение кожи и размяг­чение. Увеличиваются симптомы раздражения брюшины в зоне инфильтрата. Нарастают воспалительные изменения в крови. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется уплотнение и болезненность при уве­личении размеров воспалительной опухоли.

Лечение зависит от течения аппендикулярного ин­фильтрата. Последний является единственной формой острого аппендицита, когда хирург не прибегает к сроч­ному оперативному вмешательству. При госпитализации больного с аппендикулярным инфильтратом ему следует назначить покой, постельный режим, холод на правую подвздошную область, антибиотики (лучше тетрацикли­нового ряда) парэнтерально, сульфаниламиды, типа мад­рибона по 0,5x3—4 раза в сутки, хинин по 0,3X2 раза в сутки. Можно сделать однократно правостороннюю пара­нефральную новокаиновую блокаду.

При благоприятном течении и рассасывании инфильт­рата тепловые процедуры не ранее чем через 2—3 не­дели.

При неблагоприятном течении — нагноении инфильт­рата, следует предпринять немедленное оперативное вме­шательство— вскрытие аппендикулярного гнойника.

При безрезультатном консервативном лечении в тече­ние 3 недель следует также склониться в сторону опера­тивного лечения, так как безрезультатность активного консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата свидетельствует о вяло текущем нагноении его.

Местный перитонит — частое осложнение острого аппендицита. Почти всегда при деструктивных и перфо­ративных аппендицитах имеет место местный перитонит серозный, фибринозный или гнойный. Лечение местного перитонита заключается в аппендэктомии (устранение причины перитонита) и введении антибиотиков в брюш­ную полость. При своевременном и правильно проведен­ном оперативном вмешательстве, как правило, местный инфильтрат подвергается гнойному расплавлению с обра­зованием перитонит быстро ликвидируется и не угрожает жизни больного.

Наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита— острый разлитой перитонит. Встречается это осложне­ние, к счастью, не часто (по в 0,19% слу­чаев).

Симптомы разлитого гнойного перитонита довольно ясно выражены — это сухой язык, обложенный бурым на­летом, осунувшееся лицо, тахикардия, рвота и икота, симптомы нарастающего пареза кишечника (задержка стула и газов, метеоризм), мышечное напряжение, поло­жительные симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя, болезненность при пальпации через прямую кишку и в области паховых колец.

В связи с высокой летальностью от разлитого гной­ного перитонита (по данным разных авторов, от 15 до 40%) приобретает особое значение своевременное хирур­гическое лечение разлитого гнойного перитонита.

Цели лечения: 1. Устранить источник перитонита (ап­пендэктомия). 2. Удалить гной из брюшной полости (аспирация, дренажи). 3. Подавить флору (лечение анти­биотиками, промывание брюшной полости, инфузии). 4. Дезинтоксикация. 5. Поднятие защитных сил организ­ма. В связи с этим часто жизнь больного зависит от вре­мени его госпитализации в хирургический стационар.

Аппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс ча­ще являются следствием гнойного расплавления аппен­дикулярного инфильтрата, но могут формироваться и сразу при деструктивных формах аппендицита (рис. 27). Клиническая картина гнойников довольно вырази­тельна и не отличается от проявлений межкишечных гнойников другого происхождения. Лечение оперативное. Исходы благоприятные.

Наиболее частое осложнение среди гнойников аппен­дикулярного происхождения — это тазовый абсцесс, абсцесс дугласова пространства, который встречается от 0,2 до 4,9% случаев острого аппендицита (­сов).Дугласовы гнойники образуются при образовании аппендикулярного абсцесса вокруг тазового аппендикса, при затекании гноя в малый таз, при инфицировании се­розного экссудата, скопившегося в малом тазу после операции и в результате обратного развития разлитого гнойного перитонита. Клинические проявления абсцесса дугласова про­странства довольно характерны.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8