Состояние среднего уха у детей раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Состояние среднего уха у детей раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы и неба

На правах рукописи

Состояние среднего уха у детей раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

14.01.03- болезни уха, горла, носа

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Актуальность темы:

Воспалительные заболевания среднего уха относятся к числу основных осложнений, наблюдаемых у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба (ВРВГиН) (, 1998, 2009; и соавт., 2000).

Наиболее распространенной методикой профилактики и лечения средних отитов у детей с ВРВГиН является шунтирование барабанных перепонок во время уранопластики (A. O.Grobbelaar с соавт., 1995; J. L. Paradisec с соавт., 2001). Однако, при добавлении к тимпаностомии комплекса консервативных мероприятий (продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, физиотерапевтическое лечение), патология среднего уха возникает в 90% случаев, провоцируя развитие кондуктивной тугоухости у 60 – 70% детей с ВРВГиН. (Y. S. Phua, L. J. Salkeld, 2009; S. Goudy, D. Lott, J. Canady, 2006R.; J. Rohrich, E. J. Love, 2000; R. Yabe 1989).

Раннее хирургическое лечение ВРВГиН может способствовать улучшению нарушенной функции слуховой трубы и, следовательно, профилактике воспалительных заболеваний среднего уха (, 2000; с соавт., 1991; R. J. Rohrich, rd, 1990). В отечественной и зарубежной литературе недостаточно внимания уделено изучению состояния среднего уха у детей с ВРВГиН в раннем возрасте, а также на этапах проводимого оперативного лечения. До настоящего времени сохраняются существенные противоречия в рекомендациях по срокам диагностики, лечения и профилактики патологии среднего уха и тугоухости у данной категории больных. Поздняя диагностика патологии среднего уха приводит к замедлению темпов речевого и интеллектуального развития, к задержке социальной адаптации детей (, 1994; , 1998; V. Paliobei, A. Psifidis, 2005). На сегодняшний день нет декретированных сроков диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение патологии среднего уха у детей с ВРВГиН.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения патологии среднего уха при врожденных расщелинах верхней губы и неба у детей раннего возраста.

Задачи исследования:

1.  Определить частоту патологии среднего уха и нарушения слуха при врожденных расщелинах верхней губы и неба до начала проведения этапов хирургической коррекции в возрасте 2-х месяцев.

2.  Оценить влияние каждого этапа раннего оперативного лечения врожденных расщелин верхней губы и неба на состояние среднего уха у детей с данной патологией.

3.  Исследовать состояние устья слуховой трубы у детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба до начала проведения и на этапах хирургического лечения.

4.  Проанализировать частоту патологии среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, оперированных после 3 - х летнего возраста.

5.  Разработать лечебно – диагностическую тактику ведения больных раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы и неба на основании полученных результатов исследования.

Научная новизна.

1.  Впервые проведено динамическое исследование состояния среднего уха у детей раннего возраста с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба на этапах оперативного лечения дефекта.

2.  Обосновано положительное влияние раннего хирургического лечения врождённых расщелин верхней губы и нёба на состояние среднего уха и слуха у детей.

3.  Разработан лечебно – диагностический алгоритм, позволяющий в декретированные сроки выявлять патологию среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба и проводить комплексную реабилитацию.

Практическая значимость:

Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм позволит в более ранние сроки выявлять и устранять патологию среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Данный алгоритм может быть широко использован в практике ЛОР врачей и челюстно-лицевых хирургов.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практическую работу ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы», ЛОР-отделениях Морозовской детской клинической больницы и Российской детской клинической больницы.

Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (г. Москва, 2009 г.), VI международном симпозиуме: «Актуальные вопросы черепно-челюстной хирургии и нейропатологии» (г. Москва, 2009 г.);VII Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в детской челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, онкологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации» (г. Москва, 2012 г.); научно – практической конференции ГБУЗ МНПЦО им. ДЗМ (г. Москва, 2013 г.).

Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Минздрава России, сотрудников ЛОР-отделения Морозовской детской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, сотрудников кафедры стоматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Минздрава России и сотрудников ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы», протокол №от 01.01.2001 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 2 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Врожденные расщелины верхней губы и неба вызывают дисфункцию устьев слуховых труб и развитие патологии среднего уха у детей в раннем возрасте.

2.  Разработанный лечебно – диагностический алгоритм у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба с ранним (на первом году жизни) этапным хирургическим лечением врожденного дефекта и проведением (при необходимости) тимпаностомии во время уранопластики уменьшают риск развития хронической патологии среднего уха у этой категории больных.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 139 источников, из них: 65 - работы отечественных авторов и 74- иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 8 рисунками, 4 фотографиями, 11 диаграммами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками черепно-лицевой области и врожденной патологией нервной системы» ДЗМ в период с 2006 по 2010 годы.

Основную группу составили 80 детей с 2 месячного возраста до 16 месяцев жизни на этапах оперативного лечения по поводу ВРВГиН. Все дети были обследованы и получали лечение при нашем непосредственном участии. В настоящее время они находятся под нашим наблюдением.

Контрольная группа представлена 22 детьми старшего возраста, оперированными по поводу ВРВГиН после 3-х летнего возраста. Данные о сроках оперативного лечения и сопутствующих заболеваниях у детей контрольной группы мы брали из архивных историй болезни нашего центра.

Характеристика основной группы больных.

Среди детей основной группы мальчиков было%), девочек -%). Данная группа была разделена на следующие подгруппы по видам ВРВГиН согласно классификации (1974):

I подгруппа –36 (45%) детей с врожденной изолированной расщелиной неба 2-3 степени, которая в свою очередь была разделена на следующие подгруппы:

Iа подгруппа – 8 (22%) детей с расщелиной неба IIa степени;

Iб подгруппа –%) детей с расщелиной неба IIб степени;

Iв подгруппа –%) детей с расщелиной неба III степени;

II подгруппа –%) ребенка с односторонней сквозной ВРВГиН;

III подгруппа –%) детей с двусторонней сквозной ВРВГиН.

Характеристика детей контрольной группы.

В контрольную группу включены: 8 (36%) детей с изолированной расщелиной неба 2-3 степени,%) - с односторонней ВРВГиН и 4 (18%) ребенка - с двусторонней ВРВГиН. Распределение больных по возрасту и видам ВРВГиН представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей группы сравнения по возрасту и видам врожденных расщелин (n=22)

Методы исследования.

Клиническое обследование детей основной группы мы начинали с 2-х месячного возраста, которое включало переднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию с помощью оптического исследования барабанной перепонки отоскопом К 180 (Heine, Германия). Мы оценивали цвет барабанной перепонки, ее толщину, признаки выбухания, наличие или отсутствие контуров. Слуховую функцию в возрасте 2 – х месяцев мы исследовали с помощью регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) на аппарате ERO-SKAN MAICO (MAICO DiagnosticGmbH, Германия) во время сна или полного спокойствия. Критерием включения в работу были дети с ВРВГиН, которые прошли тест ЗВОАЭ. Акустическую тимпанометрию мы проводили на аппарате MAICO MI-26 (MAICO DiagnosticGmbH, Германия). После выполнения данных исследований детям мы проводили этапное хирургическое лечение ВРВГиН. Все контрольные исследования выполняли через 2-3 месяца после хейлоринопластики в возрасте 5-6 месяцев и 9-10 месяцев жизни (перед пластикой твердого неба). Завершающий этап исследований мы проводили в возрасте 16 месяцев. Также осуществлялось эндоскопическое исследование носоглотки с визуализацией глоточного устья слуховой трубы с помощью фиброназофарингоскопа KARL STORZ 11101SK1(KARL STORZGMBH &Co. KG, Германия), наружным диаметром рабочей зоны 2,5 мм и апертурным углом до 450, подключаемый к ЛОР - комбайну OTOPRONT BASIC PLUS (HappersbergerOtoprontGmbH, Германия).

Хейлоринопластику выполняли в 2 - 3 месяца жизни, пластику мягкого неба - в возрасте 6 - 7 месяцев, пластику твердого неба - в возрасте 12-13 месяцев. Детям основной группы Iа подгруппы оперативное лечение осуществлялось в один этап (пластика неба в 6 - 7 месяцев).

У детей контрольной группы исследование проводилось в возрастном периоде от 6 до 14 лет. Возраст, в котором дети контрольной группы получали оперативное лечение по поводу ВРВГиН, и анамнез мы узнавали из архивных данных нашего центра. Пластику неба у 8 детей с изолированной расщелиной неба 2-3 степени мы проводили после 3-х летнего возраста. Хейлоринопластика 3 пациентам с двусторонними ВРВГиН была проведена в возрасте до 1 года, а уранопластика - после трехлетнего возраста. У 11 детей с ВРВГН оперативное лечение осуществлялось с 3 до 5 лет жизни. В анамнезе у этих детей отмечались различные соматические заболевания: гипохромная анемия, рецидивирующие бронхообструктивные синдромы, дефицит массы тела в периоде новорожденности и грудного возраста, пороки развития сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, в связи, с чем проводилось этапное хирургическое лечение по поводу ВРВГиН в более позднем возрасте. На момент исследования все дети контрольной группы были успешно прооперированы по поводу ВРВГиН.

Проводилась передняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия и эндоскопическое исследование носоглотки. Оценку слуховой функции мы начинали с камертонального исследования. Проводили опыт Ринне и опыт Вебера камертонами по Хартману с гирьками 128Гц (KaWe, Германия). На следующем этапе исследования слуха мы выполняли акустическую импедансометрию и тональную пороговую аудиометрию на аппарате MAICO MI-26у детей с 6 до 15 лет на фиксированных частотах в диапазоне Hz.

Всем детям, входящим, как в основную, так и контрольную группы, мы брали посевы слизи из ротоглотки для бактериологических исследований с целью определения патогенной микрофлоры и тактики дальнейшего лечения.

Статистическая обработка данных:

Для статистической обработки полученных результатов мы использовали программы STATISTICA 8.0 и MS Excel. Различие между показателями считали статистически достоверными (p = 0,05), по критерию Стьюдента tнабл=5,36>tкр = 3,36.

Результаты работы и их обсуждение.

Состояние ЛОР - органов у детей основной группы с ВРВГиН.

У%) детей с односторонней ВРВГиН нами обнаружена деформация наружного носа: сглаженность и протрузия крыльного хряща со стороны расщелины, у%) детей с двусторонней ВРВГиН – сглаженность обоих крыльных хрящей. Помимо деформации наружного носа отмечалось искривление носовой перегородки в нижних отделах четырехугольного хряща в сторону противоположную расщелине. При риноскопии установлено, что у всех 80 пациентов в возрасте 2-х месяцев слизистая оболочка полости носа розовая, чистая. При проведении фарингоскопии клинические проявления воспалительного процесса небных миндалин и задней стенки глотки мы встречали у%) больных 2-х месячного возраста. Фарингомикоз мы выставляли после получения результатов микологического исследования мазков с миндалин (Candida albicans 104-105 степени) у 8(10%) пациентов. Все дети в 2-х месячном возрасте являлись носителями различных микроорганизмов, что подтверждалось результатами бактериологического исследования слизи с миндалин: Staph. aureus 105-106, Klebsiella pneumonia 104, Strept. viridians 107. С целью предотвращения воспалительных процессов в глотке и осложнений в раннем послеоперационном периоде, после каждого этапа хирургического лечения детям назначалась антибактериальная терапия с учетом результатов микробиологического исследования.

Гипертрофии аденоидов у детей основной группы не отмечалось, но слизистая глоточной миндалины у всех обследуемых до пластики неба была умеренно гиперемирована, вследствие механического повреждения пищей. Слизистая оболочка задней стенки глотки была несколько инъецирована. Гортаноглотка и гортань не отличались от таковых у здоровых детей.

В 2 – х месячном возрасте патология среднего уха определялась у,5%) детей. У,5%) пациентов при отоскопии наблюдались желтовато - серые барабанные перепонки без контуров, тимпанграмма типа В. У%) детей отмечались барабанные перепонки бледно - розового цвета со сглаженными контурами, тимпанограмма типа С. И только у 6 (7,5%) детей при отоскопии мы выявили жемчужного цвета барабанные перепонки с четкими контурами и тимпанограмму типа А.

У детей основной группы с изолированной расщелиной неба (I группа) на начальных этапах исследования мы не обнаружили норму при исследовании среднего уха. Нормальная отоскопическая картина и тимпанограммы типа А определялись у 2 (2,5%) детей с односторонними ВРВГиН (II группа) и у 4 (5%) детей с двусторонними ВРВГиН (III группа). Таким образом, дети с изолированными расщелинами неба наиболее подвержены патологии среднего уха и нарушению слуха в возрасте 2 - х месяцев.

Анализ исследования среднего уха и слуховой функции у детей основной группы Iа подгруппы (n=8детей).

У всех обследуемых детей этой подгруппы отмечалась патология среднего уха. При отоскопии наружные слуховые проходы были физиологически сужены, но без патологических изменений. Барабанные перепонки были втянутыми и помутневшими у 5 (62,5%) детей, у 3 (37,5%) детей наблюдалось отсутствие контуров при серо – розовом цвете, что свидетельствовало о нарушении функции слуховых труб, подтверждаемое данными акустической импедансометрии. При проведении тимпанометрии до пластики мягкого неба у всех пациентов данной подгруппы мы определяли тимпанограмму типа В.

После проведения пластики мягкого неба у 6 (75%) детей наблюдалось полное восстановление проходимости слуховой трубы и аэрации барабанной полости, о чем свидетельствовала тимпанограмма типа А, барабанные перепонки - жемчужного цвета со всеми опознанными контурами. Устья слуховых труб были щелевидной формы и открывались при крике. У 2 (25%) детей после проведенного оперативного лечения тимпанограмма типа В (табл. 2). При отоскопии барабанные перепонки оставались тусклыми без опознавательных контуров. Устья слуховых труб были плотно сомкнуты, щелевидной формы.

Анализ исследования среднего уха и слуховой функции у детей основной группы Iб подгруппы (n = 12 детей).

До проведения пластики мягкого неба у 8 (67%) детей с врожденной расщелиной неба IIб степени в возрасте 2 месяцев при тимпанометрии определялась тимпанограмма типа В, устья слуховых труб не визуализировались. Барабанные перепонки были серовато-желтого цвета, не контурировались. У 4 (33%) детей зафиксирована тимпанограмма типа С и неполное открытии устья слуховой трубы.

После 1-го этапа оперативного лечения в возрасте 9-10 месяцев установлено, что у 4 (33%) пациентов при отоскопии определялись тусклые серые барабанные перепонки, без контуров, тимпанограмма типа В и плотно сомкнутые глоточные устья слуховых труб. У 3 (25%) детей отмечались бледного цвета барабанные перепонки с нечеткими контурами, тимпанограмма типа С. При проведении эндоскопического исследования носоглотки определились устья слуховых труб щелевидной формы. У 5 (42%) пациентов обнаружены бледно-жемчужный цвет барабанных перепонок с четким световым рефлексом, при тимпанометрии - тимпанограмма типа А. Глоточные устья слуховых труб щелевидной формы и открывались при крике (плаче).

Через 2-3 месяца после окончательного этапа оперативного лечения неба в возрасте 15-16 месяцев у 2 (16,5%) детей этой подгруппы при проведении акустической импедансометрии стойко сохранялась тимпанограмма типа В. При проведении отоскопии определялись тусклый цвет барабанных перепонок и отсутствие контуров. У 2 (16,5%) детей - тимпанограмма типа С, барабанные перепонки бледного цвета с неполным световым рефлексом. У 8 (67%) детей отмечалось полное восстановление функции среднего уха. Барабанные перепонки при отоскопии были бледно-жемчужного цвета с четкими контурами. При проведении тимпанометрии зафиксирована тимпанограмма типа А (табл. 2), глоточные устья слуховых труб при эндоскопическом исследовании – полулунной формы, открывались при крике (плаче).

Анализ исследования среднего уха и слуховой функции у детей основной группы Iв подгруппы (n = 16 детей).

На начальном этапе исследования мы установили, что у,5%) детей этой подгруппы при отоскопии барабанные перепонки тусклого серого цвета без контуров, тимпанограмма типа В. У 6 (7,5%) пациентов определялась тимпанограмма типа С, барабанные перепонки – бледно – серого цвета с нечеткими контурами.

Через 2-3 месяца после проведения пластики мягкого неба в возрасте 9-10 месяцев у детей с врожденными расщелинами неба III степени отмечались следующие изменения: у 6 (37,5%) - тимпанограмма типа В, у 6 (37,5%) - типа С и у 4 (25%) - типа А.

В возрасте 16 месяцев после проведения всех этапов оперативного лечения расщелины неба у детей основной группы Iв подгруппы тимпанограммы типа А установлены у,5%) детей, тимпанограммы типа В - у 3 (18,75%) и типа С - у 3(18,75%) (табл. 2).

При суммировании результатов обследования 36 детей с врожденными изолированными расщелинами неба II – III степени полное восстановление отоскопической картины и функции слуховой трубы определялось после проведения всех этапов хирургического лечения врожденного дефекта неба у%) детей. Тимпанограмы типа С отмечались у 5 (14%) детей. Тимпанограммы типа В и тускло-желтый цвет барабанных перепонок с отсутствием контуров выявлены у 7 (19%) детей.

Наилучшие результаты обследования после хирургического лечения дефекта неба наблюдались у детей Iа подгруппы основной группы 75% против 67% в Iб подгруппе и 62,5% в Iв подгруппе соответственно.

Полученные результаты в данных подгруппах мы связываем с анатомо-функциональным положением мышц мягкого неба при ВРВГиН и их влиянием на функцию глоточных устьев слуховых труб.

Таблица 2

Типы полученных тимпанограмм у детей I подгруппы на этапах оперативного лечения ВРВГиН (n= 36)

Анализ исследования среднего уха и слуховой функции у детей II подгруппы основной группы (n =24).

На начальном этапе исследования у%) детей в возрасте 2 - х месяцев при проведении тимпанометрии определялась тимпанограмма типа В. Барабанные перепонки были тусклыми, втянутыми с отсутствием контуров. У 3 (13%) детей отмечалась тимпанограмма типа С, у 2 (8%) – типа А и нормальная отоскопическая картина.

Через 2 месяца после хейлоринопластики в возрасте 4-5 месяцев, обнаружено, что результаты не измененились.

После выполнения пластики мягкого неба у%) детей установлены нормальная отоскопическая картина и тимпанограмма типа А.

Во время конечного этапа исследования, после пластики твердого неба, в возрасте 16 месяцев тимпанограммы типа А и полное восстановление отоскопической картины наблюдались у%) детей этой подгруппы. Тимпанограммы типа В и типа С, патологически измененные барабанные перепонки определялись у 3 (12%) и 5 (21%) больных, соответственно. При проведении эндоскопического исследования носоглотки обнаружено, что у детей, с восстановленной отоскопической картиной, глоточные устья слуховых труб были полулунной формы. Они открывались при крике (плаче). Процентное соотношение типов тимпанограмм у пациентов II подгруппы основной группы на этапах оперативного лечения ВРВГиН отражено в диаграмме 1.

Диаграмма 1

Анализ отоскопических данных и данных исследований слуховой функции у III подгруппы основной группы детей (n = 20 детей).

При проведении отоскопии у%) детей на начальном этапе исследований определялись сероватый оттенок барабанных перепонок, без контуров, тимпанограммы типа В. У 3 (15%) пациентов отмечались бледно-розовые барабанные перепонки с нечеткими контурами, неполный или отсутствующий световой рефлекс и тимпанограмма типа С. Здоровые барабанные перепонки и тимпанограмма типа А обнаружены у 4 (20%) детей III подгруппы.

Через 2-3 месяца после проведения хейлоринопластики, данные отоскопической картины, акустической импедансометрии не претерпели изменений.

После пластики мягкого неба в возрасте 9-10 месяцев у%) детей при отоскопии определялись жемчужного оттенка барабанные перепонки с четкими контурами и тимпанограммы типа А. При проведении назофарингоскопического исследования выявлялись устья слуховых труб в виде щели, которые открывались при крике (плаче). У 4 (20%) пациентов при отоскопии сохранялись тусклый цвет барабанных перепонок и сглаженность контуров, тимпанограммы типа В с обеих сторон. Во время проведения назофарингоскопии устья слуховых труб не визуализировались. У 3 (15%) детей в возрасте 9-10 месяцев при проведении тимпанометрии определялись тимпанограмма типа С, при отоскопии - патологическая отоскопическая картина.

Во время завершающего этапа исследований обнаружено значительное увеличение количества детей с нормальной отоскопичесой картиной и тимпанограммами типа А -%). Во время проведения назофарингоскопии отмечалось полное открытие глоточных устьев слуховых труб при плаче (крике) ребенка. Тимпанограммы типа С, втянутость барабанных перепонок и сглаженность их контуров определялись у 3 (15%) пациентов. У 1 (5%) ребенка после проведения пластики твердого неба стойко сохранялись тусклый цвет и втянутость барабанных перепонок, тимпанограмма типа В (табл. 3). Во время проведения эндоскопического исследования носоглотки, глоточные устья слуховых труб не визуализировались.

Таблица 3.

Распределение пациентов с врожденными двусторонними расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативного лечения в зависимости от типов полученных тимпанограмм (n= 20)

Методы реабилитации и лечения детей основной группы со стойкими нарушениями среднего уха (n = 24).

Детям, у которых мы определяли на конечном этапе обследования патологическую отоскопическую картину и тимпанограммы типа В - у 13,75% и типа С - у 16,25% пациентов, проводили пневмомассаж барабанных перепонок, витаминотерапию, а также физиотерапевтическое лечение – эндоауральный электрофорез с лидазой. Антибактериальную и противовоспалительную терапию (0,01% р-р називина, Изофра, туширование слизистой ротоглотки 0,01% р-ром мирамистина) мы назначали детям с выраженными катаральными явлениями в носо- и ротоглотке. После проведенного лечения стойкие изменения отоскопической картины и тимпанограммы типа В мы выявляли у тех же,75%) больных. Им было проведено шунтирование барабанных перепонок в 20 месяцев жизни с рекомендациями дальнейшего наблюдения отоларингологом 1 раз в 3 месяца.

У 6 (7,5%) детей после проведенной терапии определялись тимпанограмма типа С, сглаженность контуров барабанных перепонок при отоскопии, неполное открытие устьев слуховых труб при эндоскопическом исследовании носоглотки. Был рекомендован контрольный осмотр ЛОР врача с проведением консервативных методов лечения 1 раз в 3 месяца. У%) пациентов после проведения консервативного лечения при отоскопии отмечались бледно – жемчужный цвет барабанных перепонок с четкими контурами и тимпанограмма типа А. Рекомендовалось динамическое наблюдение отоларингологом 1 раз в 6 месяцев.

Результаты обследования контрольной группы детей (n = 22).

У%) детей контрольной группы диагностированы экссудативный отит, у 2 (9%) детей - рецидивирующий гнойный средний отит. У%) детей устья слуховых труб были щелевидной формы, не открывались при глотании, у%) - зияли, отмечалась регургитация слизи из носоглотки.

По данным анамнеза, у детей с ВРВГиН рецидивы острого среднего отита, как правило, двусторонние, отмечались 4-5 раз в год, как до, так и после оперативного лечения. У всех больных с односторонними ВРВГиН при проведении назофарингоскопии определялись искривление носовой перегородки в хрящевом и костном отделах в сторону расщелины, у всех детей с двусторонней ВРВГиН - S - образное искривление носовой перегородки. Отмечались аденоиды II степени, щелевидной формы устья слуховых труб, которые при глотании практически не открывались. У 7 (32%) детей с односторонней ВРВГиН, у 3 (14%) с изолированной расщелиной неба и у 2 (9%)с двусторонней ВРВГиН при отоскопии наблюдались утолщение и ретракция барабанных перепонок, неполный световой рефлекс и сглаженность контуров. У 2 (9%) больных с односторонней ВРВГиН при отоскопии обнаружены рубцовые изменения на барабанных перепонках. Барабанные перепонки имели желтовато - серый цвет, их контуры не определялись. Такая же отоскопическая картина отмечалась у 2 (9%) детей с двусторонней ВРВГиН и у 4 (18%) с изолированной расщелиной неба. Только у 1 (4,5%) пациента с двусторонней ВРВГиН и у 1 (4,5%) - с изолированной расщелиной неба при отоскопии барабанные перепонки имели жемчужный оттенок и неполный световой рефлекс. Экссудата в барабанной полости не определялось.

Тимпанограммы типа В выявлялись у%) больных независимо от вида расщелин, типа С - у 2 (9,5%) детей с изолированной расщелиной неба и у 1 (4,5%) ребенка с односторонней ВРВГиН в анамнезе. Слух у последнего по данным тональной пороговой аудиометрии был не нарушен. Снижение слуха по типу нарушения звукопроведения обнаружено у%) детей, имеющих тимпанограммы типа В. Опыт Ринне был отрицательным. При проведении опыта Вебера латерализации звука не определялось. Наличие кондуктивной тугоухости (при порогах слуха по воздушному звукопроведению до 40 дБ – I степень тугоухости) с двух сторон установлено у%) детей. У 4 (18%) больных пороги слуха по воздуху достигали 50-60 дБ (II степень тугоухости) на всех частотах с обеих сторон. У 2 (9%) детей с ВРВГиН, имеющих в анамнезе тимпанограмму типа В, определялась смешанная тугоухость I степени с костно-воздушным интервалом до 20-25 дБ, когда нижний порог нарушения звукопроведения достигал 40 дБ. У 1 (4,5%) ребенка - с двусторонней ВРВГиН и у 1 (4,5%) с изолированной расщелиной неба, в анамнезе, отмечалась нейросенсорная тугоухость I степени с повышением порогов костного звукопроведения до 30 дБ на всех частотах с обеих сторон.

Таким образом, мы выявили, что поздняя уранопластика способствует неадекватному восстановлению функции мышц мягкого неба, развитию рецидивирующих средних отитов, нарушению слуха и стойкой тугоухости.

Методы лечения среднего уха у детей контрольной группы.

Все 22 ребенка этой группы после комплексного обследования получали консервативную терапию. Курс лечения мы определяли в зависимости от возраста и адекватности поведения ребенка, так как лечебные мероприятия предполагали активное участие пациента.

Пациентам, у которых отмечалось выраженное нарушение носового дыхания, проводилась септопластика.

После анемизации (0,05% и 0,1% раствором нафтизина) глоточных устьев проводилось продувание слуховых труб по Политцеру в течение 10 дней с одномоментным пневмомассажем барабанных перепонок, назначалось физиотерапевтическое лечение (эндоауральный электрофорез с йодистым калием или лидазой) с целью восстановления функции слуховой трубы и аэрации барабанной полости. Рекомендовали эндоназальную лазеротерапию и ультразвуковую терапию на область носа, направленные на улучшение носового дыхания. Дети получали общеукрепляющую и иммуностимулирующую (интерферон) терапию, витамины группы В, аскорутин, и антигомотоксическую терапию. Антибактериальную и антимикотическую терапию назначали детям в соответствии с полученными результатами бактериологического и микологического исследований слизи из ротоглотки и полости носа.

После проведения анализа результатов консервативного лечения больные данной группы были объединены в 3подгруппы. I подгруппа (n=4) - дети с полным восстановлением отоскопической картины; II подгруппа (n=7) – дети, у которых при отоскопии определялись ретракция барабанных перепонок, неполный световой рефлекс и бледно-розовый цвет, на тимпанограммах - тип В или тип С. При этом слух был не нарушен или отмечалась кондуктивная тугоухость I степени. III подгруппа (n=11) – дети с различными видами тугоухости, с нарушением звукопроведения II степени дБ).

Пациентам с нормальной отоскопической картиной, включенных в состав I подгруппы, мы рекомендовали динамическое наблюдение у отоларинголога 1 раз в 6 месяцев без получения какой-либо терапии. Детям, включенным в состав II подгруппы, рекомендовалось динамическое наблюдение с проведением консервативной терапии 1 раз в 6 месяцев. Больным III подгруппы мы проводили тимпаностомию с интраоперационным введением муколитиков или лидазы в барабанную полость. После постановки шунтов барабанных перепонок рекомендовалось динамическое наблюдение отоларингологом 1 раз в 3 месяца с проведением дальнейших физиотерапевтических процедур, а также контрольное аудиологическое исследование.

Алгоритм ранних лечебно-диагностических мероприятий:

Консультация отоларинголога в 2 месяца жизни

осмотр ЗВОАЭ тимпанометрия

Первичная функциональная хейлоринопластика

(2 – 3 месяца жизни)

Консультация отоларинголога в 4 - 5 месяцев жизни

осмотр тимпанометрия

Пластика мягкого неба в возрасте 7-8 месяцев

Консультация отоларинголога в 10-11 месяцев

осмотр тимпанометрия

Пластика твердого неба Пластика твердого неба

в 12-13 месяцев в 12-13 месяцев

(с шунтированием Mt)

Консультация отоларинголога в возрасте 16 месяцев

осмотр тимпанометрия

Консультация отоларинголога Консультация отларинголога

2 раза в год каждые 3 месяца

детей с нормальной детей с патологическими отклонениями

слуховой функцией со стороны органа слуха, носителей шунтов

назначение

лечебно - профилактических мероприятий

Обязательное проведение тональной пороговой аудиометрии детям, начиная с 5 летнего возраста

Выводы:

1.  Изменения в среднем ухе определяются у 92,5% детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в 2 – х месячном возрасте и подтверждаются патологической отоскопической картиной и тимпанограммами типа В (72,5%) и типа С (20%).

2.  При проведении этапного хирургического лечения врожденных расщелин верхней губы и неба на первом году жизни уменьшается частота поражения среднего уха: после пластики мягкого неба нормализация отоскопической картины и тимпанограммы типа А отмечаются у 51% детей, а после пластики твердого неба - у 70% детей.

3.  Патология среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба напрямую связана с анатомо – функциональными изменениями устьев слуховых труб: в 2 – х месячном возрасте устья слуховых труб функционируют у 7,5% детей, когда после ранней пластики неба происходит самопроизвольное восстановление функций устьев слуховых труб у 70%.

4.  Изменения в среднем ухе (экссудативный средний отит, рецидивирующий средний гнойный отит) и нарушение слуха (кондуктивная тугоухость II степени и нейросенсорная тугоухость I степени) отмечаются у всех детей, которым проведено хирургическое лечение врожденных расщелин верхней губы и неба в возрасте старше 3 - х лет.

5.  Наблюдение ЛОР врачом детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в раннем возрасте через 2 месяца после каждого этапа хирургического лечения врожденного дефекта с проведением тимпаностомии при выявлении стойких патологических изменений в среднем ухе во время уранопластики являются особенностью тактики ведения этого контингента больных.

Практические рекомендации:

1.  При рождении ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба первичная консультация отоларинголога должна проводиться до 2 - х месяцев жизни с обязательным выполнением методов задержанной вызванной отоакустической эмиссии и акустической импедансометрии.

2.  Следующие консультации отоларинголога этого контингента больных осуществляются в 4-5 месяцев и в 10-11 месяцев жизни с обязательным проведением тимпанометрии, оценкой отоскопической картины и сравнительным анализом полученных ранее результатов исследований.

3.  При выявлении у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в 10-11 месяцев жизни стойкой патологической отоскопической картины и тимпанограмм типа В рекомендуется одновременное проведение пластики твердого неба и шунтирование барабанных перепонок.

4.  В возрасте 16 месяцев жизни, после выполнения всех этапов оперативного лечения врожденных расщелин верхней губы и неба, отоларингологом осуществляется очередная консультация детей с обязательным проведением акустической импедансометрии.

5.  При выявлении нормальной отоскопической картины и тимпанограмм типа А, консультации детей с данной патологией рекомендуется проводить в дальнейшем 2 раза в год с оценкой результатов тимпанометрии.

6.  При выявлении патологии среднего уха (тимпанограммы типа С и типа В), детей, носителей шунтов барабанных перепонок, рекомендуется проведение консультаций отоларинголога 1 раз в 3 месяца с назначением общеукрепляющего, симптоматического и физиотерапевтического лечения.

7.  Качественную оценку состояния слуха (тональная пороговая аудиометрия) рекомендуется проводить всем детям с врожденными расщелинами верхней губы и неба в 5 лет жизни.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  , , ; «Изменения аудиологической и отоскопической картины у детей с врожденными расщелинами неба на этапах оперативного лечения»; сборник XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии"; Санкт - Петербург; май 2008; 128-129

2.  , , «Изменение аудиологической и отоскопической картины у детей с односторонними врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативного лечения», сборник VI международного симпозиума: «Актуальные вопросы черепно-челюстной хирургии и нейропатологии» г. Москва, 2008; 70-71

3.  , , «Динамика отоскопической и аудиологической картины у детей с врожденными изолированными расщелинами неба на этапах оперативного лечения» Вестник оториноларингологии 2009; 5: 47-48

4.  , , «Изменение отоскопической и аудиологической картины у детей с односторонними врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативного лечения»; сборник III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения»; Москва; сентябрь 2009; 34-35

5.  , , ; «Состояние среднего уха и аудиологический профиль у детей, оперированных после 3-летнего возраста по поводу врожденных расщелин верхней губы и неба» Вестник оториноларингологии 2011; 6: 47-49

6.  , , ; «Состояние ЛОР-органов у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативного лечения»; сборник научных работ по материалам VII Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в детской челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, онкологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации»; Москва; сентябрь 2012; 24-26

7.  , , ; «Динамика состояния среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в возрасте до 2 лет на этапах оперативного лечения».Сборник научных работ по материалам VII Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в детской челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, онкологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации»; Москва; сентябрь 2012; 32-34