УДК 616.441 + 617

Ключевые слова: типовые особенности шеи, щитовидная и околощитовидная железа, возвратный гортанный нерв.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В СВЯЗИ С ТИПОВЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ШЕИ

© 2004 ,

Воронежская государственная медицинская академия им.

По данным обследования 775 здоровых лиц разработана методика антропометрических измерений шеи и получена единая математическая модель, описывающая ее типовые особенности. На основании топографо-анатомических исследований 220 нефиксированных трупов людей выявлены типовые особенности подподъязычных мышц, щитовидной и околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов, которые необходимо учитывать при оперативных вмешательствах.

Актуальность. В последние годы как в России, так и за рубежом отмечается рост заболеваний щитовидной железы: эндемического зоба, диффузного токсического зоба, а также злокачественных новообразований [2, 3, 5]. При выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе хирург сталкивается со значительными техническими трудностями, обусловленными как распространенностью патологического процесса, так и индивидуальными особенностями строения подподъязычной области. Наиболее типичными осложнениями таких операций являются повреждения возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез, приводящие, соответственно, к парезу голосовых связок и развитию гипопаратиреоза [1, 3, 4, 6].

Целью данного исследования явилось изучение возможности снижения риска интраоперационных осложнений на основе выявления особенностей хирургической анатомии подподъязычных мышц, щитовидной и околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов в зависимости от типовых особенностей шеи и пола.

Материалы и методы исследования. Для создания математической модели, адекватно описывающей конституциональные особенности шеи, обследовано 775 здоровых лиц, среди которых было 300 мужчин в возрасте от 15 до 47 лет (в среднем – 22 года) и 475 женщин в возрасте от 16 до 66 лет (в среднем – 21,9 года). Положение исследуемых лиц соответствовало методике стандартной укладки больного при большинстве оперативных вмешательств на органах шеи. Топографо-анатомические исследования выполнены на 220 нефиксированных трупах людей, умерших скоропостижно. Среди них мужчин было 153, женщин – 67. Возраст мужчин варьировал от 18 до 83 лет, женщин - от 17 до 85 лет.

Результаты и их обсуждение. Получена единая математическая модель, описывающая вариацию 18 абсолютных антропометрических измерений шеи человека. Выяснилось, что при изучении типологии шеи наиболее целесообразно выделять только два совокупных антропометрических признака: толстотно-широтный (фактор F1) и высотный фактор (F2). На их основе для любого исследуемого лица можно рассчитать гипотетические значения совокупных антропометрических признаков шеи по следующим формулам:

F1 = -12,17 + (0,11×X7) + (0,14×X8) + (0,15×X9) + (0,14×X10) + (0,09×X11) + + (0,11×X12) + (0,07×X13) + (0,04×X14) + (0,04×X15)

F2 = -9,30 + (0,18×X1) + (0,12×X2) + (0,17×X3) + (0,08×X5) + (0,2×X16), где Х7-Х15 - толстотно-широтные размеры шеи и Х1, Х2, Х3, Х5, Х16 - высотные.

Средние значения толстотно-широтного и высотного факторов у мужчин превышают данные показатели у женщин.

У мужчин щитовидная железа в виде «бабочки» значительно чаще отмечена при толстой шее (33,3% наблюдений), чем при тонкой (4,2%). Щитовидная железа с толстым и широким перешейком встретилась в 66,7% случаев как при толстой, так и при короткой шее, но не была отмечена при тонкой или длинной шее.

У мужчин нижний край щитовидной железы располагался по отношению к яремной вырезке грудины выше, чем у женщин. Так, у мужчин данное расстояние варьировало от 0,6 до 6,9 см и составило в среднем 3,2±0,2 см, а у женщин, соответственно, от 0,3 до 2,9 см, в среднем - 2,1±0,2 см (p<0,01). При короткой толстой шее отмечено более низкое положение железы над яремной вырезкой грудины, чем при длинной тонкой, как у мужчин (соответственно, 1,3±0,2 см и 4,9±0,2 см, p<0,001), так и у женщин (0,6±0,1 см и 2,2±0,3 см, p<0,01). При среднем типе шеи по длине и ширине аналогичное расстояние составило у мужчин 2,8±0,2 см, а у женщин - 1,4±0,2 см.

Результаты исследований показали отсутствие половых различий во взаимоотношении возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией, при этом была выявлена билатеральная асимметрия. Так, у мужчин правый возвратный гортанный нерв находился впереди артерии в 17 раз чаще, чем левый, а между ее ветвями - в 2,5 раза реже, чем левый. Подобные взаимоотношения отмечались и у женщин: справа нерв встречался впереди артерии в 6 раз чаще, чем слева, а между ее ветвями - в 3,8 раза реже, чем слева.

При изучении вариантной анатомии околощитовидных желез обращалось внимание на их количество, размеры, форму и расположение. Всего исследовано 1049 околощитовидных желез. В 92,7% наблюдений обнаружено от 2 до 7 желез. Чаще всего встречалось 5 желез (23,2% наблюдений), в 20,9% - 4, в 16,4% - 3 и в 15,9% – 6. Размеры околощитовидных желез варьировали в следующих пределах: длина – 3,3-17,5 мм, ширина – 1,6-8,1 мм и толщина – 0,9-4,0 мм. Чаще всего

встречались железы продолговатой и округлой формы, причем не зависимо от стороны расположения (рис. 1).

Рис. 1. Формы околощитовидных желез (%).

Околощитовидные железы округлой формы чаще встречались у нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже. Результаты проведенных ис

следований показали, что число околощитовидных желез увеличивалось в направлении сверху вниз. Чаще всего они располагаются на уровне нижней трети боковой доли щитовидной железы и ниже. Данная закономерность отмечена у лиц обоего пола как справа, так и слева. С увеличением длины шеи зона максимальной концентрации желез смещается вверх, к средней трети боковой доли щитовидной железы. Эти результаты свидетельствуют о более высоком риске развития гипопаратиреоза вследствие повреждения околощитовидных желез у лиц с короткой шеей, чем у пациентов с длинной шеей.

В 30,0% случаев среди подподъязычной группы мышц нами обнаружена самостоятельная мышца, находящаяся глубже грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, но поверхностнее щито-подъязычной. Она имела выражен

ную собственную фасцию и одинаково часто наблюдалась как у мужчин, так и у женщин. Мышечные волокна проникали в соединительнотканную капсулу щитовидной железы, а также в паренхиму между ее фолликулами.

Таким образом, выявлены типовые особенности подподъязычных мышц, щитовидной и околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов, которые следует учитывать при оперативных вмешательствах на органах шеи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Бобров парез гортани как ранний симптом при давлении на возвратный нерв опухолевого или травматического происхождения / // Вестник оториноларингологииN 1. – С. 47-49.

2.  Иванов радиологические последствия Чернобыля для населения России: оценка радиационных рисков. / , . – М.: Медицина, 2002. – 392 с.

3.  Пачес щитовидной железы./, – М., 1995. – 369 с.

4.  Dvorck J. History of the anatomy and surgery of the thyroid gland. / J. Dvorck, J. Leffler //Vnitr. Lek. – 1996. – Vol. 42, № 9. – P. 592-596.

5.  Radiation and thyroid cancer. Proceedings of an International Seminar on Radiation and Thyroid Cancer / Eds. G. Thomas, A. Karaoglou, E. D. Williams -- Brussels -- Luxembourg: World Scientific Publishing, 1999.

6.  Rice D. H. Surgery of the parathyroid glands. / D. H. Rice // Otolaryngol. Clin. North Am. – 1996. – Vol. 29, № 4. – P. 693-699.

SURGICAL ANATOMY OF THE THYROID GLAND ASSOCIATED WITS TYPICAL FEATURES OF THE NECK

A. V. Chernyh, Y. V. Maleyev

Voronezh State Medical Academy named after N. N. Burdenko

Summary – According to inspection of 715 healthy persons the technique of anthropometrical measurements of the neck is developed and the uniform mathematical model describing its typical features is received. On the basis of topographo-anatomic researches of 220 unstable corpses of people typical features of hypohyoid muscles, thyroid and parathyroid glands, returnable guttural nerves which are necessary for taking into account at operative.