Основными задачами лечебной лапароскопии являются - удаление перитонеального экссудата; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); лаваж и дренирование брюшной полости; декомпрессия билиарного тракта посредством наложения чрескожной чреспеченочной лапароскопической микрохолецистостомии (при наличии калькулезного холецистита, признаков билиарной гипертензии, локализации деструктивного процесса в головке поджелудочной железы).

Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ в фазу токсемии показана: в случаях, когда имеются очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке; в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно в связи с тяжестью состояния больного (панкреатогенный шок), или больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, или имеется гигантская вентральная грыжа.

Ранняя диагностическая тонкоигольная аспирация из очага панкреатогенной деструкции показана при подозрении на раннее инфицирование очага панкреатогенной деструкции (по клинико-лабораторным и инструментальным данным) при распространенных формах панкреонекроза. Противопоказаний к пункции нет. Противопоказания к дренированию возникают в связи с техническими ограничениями для его выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, желудка, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса).

Диагностическими задачами тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в фазу токсемии является диагностика раннего инфицирования очагов панкреонекроза с помощью аспирации материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. При отрицательном результате необходимы повторные пункции и аспирации каждые 2-3 дня.

Лечебной задачей тонкоигольной пункции и дренирования под контролем УЗИ является эвакуация содержимого жидкостных скоплений, что позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации. При малых объемах неинфицированной жидкости (< 60 мл) и полноценной аспирации, без остаточного содержимого, предпочтительной является чрескожная пункция с последующим УЗ-контролем. При объеме > 60 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии установлено сообщение полости с протоковыми структурами поджелудочной железы, показано чрескожное дренирование жидкостного скопления.

Декомпрессия билиарного тракта у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 48 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита и высоком операционном риске.

При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ, без ЭРХПГ. При невозможности проведения ЭПСТ (технические ограничения - резекция желудка, гастрэктомия, анатомические особенности зоны БДС, сопутствующий острый обтурационный холецистит) показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ и/или рентгенотелевидения.

"Традиционные" - открытые хирургические вмешательства в фазе токсемии категорически запрещены. Исключением является:

1. Экстренная лапаротомия по поводу перитонита неясной этиологии или предполагаемой иной острой абдоминальной хирургической патологии, когда панкреонекроз является операционной находкой. Хирургическая тактика в данной ситуации должна быть однотипной. Следует эвакуировать панкреатический выпот, вскрыть и санировать сальниковую сумку, острые забрюшинные жидкостные скопления. Адекватное дренирование имеет принципиальное значение. Сальниковая сумка дренируется по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы 2-х просветными силиконовыми дренажами, которые выводятся: правый - через foramen Winslowi, левый - за селезеночным изгибом толстой кишки в поясничную область. При поражении головки поджелудочной железы и/или синдроме билиарной гипертензии обязательна холецистостомия. Проводится 2-х просветный назоинтестинальный зонд на 40-60 см за связку Трейца для дальнейшей декомпрессии кишечника, активной аспирации содержимого, кишечного лаважа и энтерального питания. Брюшная полость дренируется как при разлитом перитоните и дренажи выводятся на брюшную стенку.

2. Показанием к хирургическому вскрытию несформированных очагов панкреатогенной деструкции в фазе токсемии является неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 2-3 дней и нарастание ПОН. Данную формулировку следует рассматривать не как абсолютное показание к операции, а как повод к усилению детоксикационной терапии с более настойчивым применением активных методов детоксикации и малоинвазивных вмешательств. Лишь исчерпывание всех возможностей детоксикационной терапии, малоинвазивных вмешательств, прогрессирующее ухудшение состояния больного (объективная оценка возможна, только на основании бальной оценки тяжести и прогноза по шкалам SAPS, APACHE II, SOFA) служит вынужденным показанием к открытой операции. При этом, следует использовать максимально ограниченные доступы, предпочитая внебрюшинные (мини-люмботомия) используя наборы мини-ассистент в сочетании ретроперитонескопией или без нее. При локализации зон деструкции в сальниковой сумке, корне брыжейки толстой или тонкой кишки люмботомический доступ неадекватен, следует предпочесть ограниченную лапаротомию из мини-доступа над очагом деструкции: параректальную, трансректальную, косую в подреберье (возможно использование набора мини-ассистент в сочетании видеоэндохирургией или без нее). Оперативные приемы должны быть ограничены вскрытием жидкостного скопления, не предпринимая настойчивых попыток некрэктомии, которые заведомо неэффективны и опасны кровотечением и повреждением органов брюшной полости. Завершить операцию следует дренированием и тампонированием очагов панкреатогенной деструкции, выведя дренажы и тампоны в незашитую рану (оментобурсостому и/или люмбостому), оставив тем самым доступ для последующих этапных некрсеквестрэктомий.

3. Раннее инфицирование очагов панкреонекроза (доказанное при пункции) на фоне позднего поступления больного, или распространенного ПН (площадь некроза по данным КГ > 50%), или неадекватного лечения, или слишком ранней и поспешной операции является показанием к хирургическому вмешательству. В данной ситуации гнойно-деструктивные осложнения могут развиться раньше, минуя период асептической деструкции, уже в фазе токсемии ("перекрест фаз"). Хирургическое лечение в этом случае, производится по принципу лечения гнойных деструктивных осложнений острого панкреатита.

4. Редкими показаниями к операции в фазу токсемии у больных острым панкреатитом являются: острый гангренозный холецистит; перитонит (билиарной этиологии); невозможность выполнения билиарного дренирования; неэффективность билиарного дренирования; осложнения билиарного дренирования; другие осложнения хирургического профиля (желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Лечение в период асептических деструктивных осложнений. Лечение острого панкреатита в этот период должно быть консервативным. Явления токсемии в этот период стихают, а значит детоксикационная терапия отходит на второй план. В интенсивном консервативном лечении основную роль играют продолженная антибактериальная терапия и иммунопрофилактика гнойных осложнений.

В составе лечебного комплекса должна оставаться продолженная трансфузионная программа направленная на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь. Детоксикация проводится по показаниям. Продолжается реологически активная терапия. Подавление секреции поджелудочной железы и желудка достигается введением М-холинолитиков и H2-блокаторов (при переходе на самостоятельное питание назначаются таблетированные формы). Больные постепенно переводятся на лечебное питание (стол N 5 при очаговых формах или энтеральная нутриционная поддержка при распространенных формах). При этом обязательно проводится ферментозаместительная терапия (Креон потыс. ед. x 4 раза в день). Продолжается системная антибиотикотерапия (карбапенемы, препараты резерва - цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом). В состав лечебного комплекса вводится иммуномодулирующая терапия с учетом иммунологического статуса больного. При распространенных формах и угрозе инфицирования (по данным иммунограммы) - два подкожных или внутривенных капельных введения ронколейкина по 250000 ЕД (при массе тела менее 70 кгЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня.

Хирургическая тактика в период асептических деструктивных осложнений. При показаниях к хирургическому лечению преимущество отдается малоинвазивным (чрескожным) вмешательствам. "Традиционные" - открытые вмешательства должны производиться не ранее 2 недель от начала заболевания и по строгим показаниям. Лапаротомия в более ранние сроки выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Показанием к чрескожной тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ является наличие острых неинфицированных скоплений жидкости в очагах панкреатогенной деструкции, когда жидкостные образования не имеют капсулы, жидкостной компонент некроза преобладает над тканевым и размеры очагов не превышают 6 см в диаметре или 60 мл в объеме. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или сместить выполнение "открытой" операции на более благоприятные сроки.

Показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ или КТ являются сформированные острые псевдокисты (сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки). Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии. Показанием к удалению дренажа и окончанию лечения служит облитерация кисты. При обнаружении при фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ, дренаж не удалять, а идти на формирование наружного свища.

Противопоказаниями к чрескожным лечебным методам являются: технические ограничения их безопасного выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); преобладание в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).

"Традиционное" - открытое хирургическое вмешательство в этот период должно проводиться при невозможности выполнения чрескожных вмешательств или лечебное воздействие малоинвазивных манипуляций на течение деструктивного процесса отсутствует и весьма опасен риск инфицирования в очаге поражения. При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. Возможно использование набора мини-ассистент. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, 2-х подреберный доступ, широкую люмботомию или их сочетание. Хирургическая тактика во время операции должна быть однотипной.

В условиях завершенной секвестрации и полной некрсеквестрэктомий операция должна завершаться закрытым дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости. Контроль осуществляется при помощи динамической фистулографии. При обнаружении при фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ, дренаж не удалять, а идти на формирование наружного свища.

В условиях незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершаться "открытым" дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к последующим программным санациям. По дренажам проводится аспирацинно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.

Лечение в период гнойных деструктивных осложнений. При гнойно-деструктивных осложнениях острого панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация и ликвидация гнойного очага. Объект оперативного вмешательства - инфицированная острая псевдокиста и/или панкретогенный абсцесс и/или инфицированный панкреонекроз. В этот период основную роль играют "традиционные" - открытые дренирующие и санирующие вмешательства. Открытое вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование гнойного очага. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные вмешательства должны использоваться по ограниченным показаниям.

"Традиционные" - открытые хирургические вмешательства, в том числе повторные, являются операциями выбора в случаях значительной распространенности процесса или при ограниченном процессе, когда применение малоинвазивных вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника секвестров). Так как, в условиях современного интенсивного лечения, к концу 3-4 недели происходит четкая демаркация зон панкреатогенной деструкции, предпочтение следует отдавать одномоментной секвестрэктомии. Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией. Объем операции - некрсеквестрэктомия. Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей - это "закрытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости через контрапертуры. При неполном удалении - это "открытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости через контрапетуры, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий через оменгобурсостому или люмбостому. И в том и в другом случае, проводится послеоперационное аспирационно-промывное лечение зоны операции.

При закрытом дренировании динамический контроль за эффективностью дренирования должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 5-7 дней. При открытом дренировании контроль за эффективностью дренирования зон деструкции может производится с помощью санационных этапных видеоретроперитонеоскопий или видеооментобурсоскопий с некрсеквестрэктомией и коррекцией положения дренажей. Неэффективность дренирования или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.

Лечение следует считать завершенным в случае отсутствия новых очагов деструкции, уменьшения дренированных полостей до объема дренажного канала, отсутствие затеков контраста при контрольной фистулографии в условиях герметичности дренажного канала и введения контрастного вещества под давлением. При обнаружении на фистулографии сообщения с протоковой системой поджелудочной железы, дренаж не удалять, а идти на формирование наружного свища.

Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ показано по поводу ограниченного гнойного жидкостного образования (абсцесс, инфицированная псевдокиста) без секвестров в полости и на его стенках. В случае клинической неэффективности ранее произведенного дренирования и прогрессировании патологического процесса показана "традиционная" хирургическая операция.

При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции и наличии в стационаре ангиографического оборудования, показана топическая диагностика источника кровотечения (на высоте кровотечения) и остановка его путем эндоваскулярного вмешательства с использованием прицельной окклюзии кровоточащего артериального сосуда. При хирургической остановке кровотечения следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку кровоточащих сосудов на протяжении, вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку крупного сосуда в зоне дефекта в гнойной ране следует только по вынужденным показаниям, когда по каким-либо причинам лигирование сосуда вне гнойной раны невозможно произвести. В отдельных случаях оправдана тугая тампонада сальниковой сумки или резекция некротически измененной части поджелудочной железы.

Лечение в послеоперационном периоде. В составе лечебного комплекса должна оставаться продолженная трансфузионная программа направленная на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь. Детоксикация проводится по показаниям. Системная антибиотикотерапия должна проводиться по показаниям при развитии септического состояния (выбор антибактериального препарата под контролем чувствительности выделенных микроорганизмов) под прикрытием флуконазола. С целью коррекции дисбактериоза, неизбежного на фоне введения антибиотиков, должны назначаться препараты лактулозы и пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, ацидофилюс, ацидобак, субалин, хилак-форте и другие препараты). Обязательна иммунокоррекция по данным иммунограммы, которая должна включать переливание гипериммунной плазмы, специфического иммуноглобулина, УФО аутокрови, ронлейкин и другие иммуномодуляторы. При тяжелых формах панкретогенной инфекции следует проводить энтеральную нутритивную поддержку через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца. При очаговых формах самостоятельное питание следует назначать после появления перистальтики, отхождения газов, при отсутствии рвоты, за исключением дня хирургического вмешательства и 1-2 суток после него. Набор продуктов: йогурты, ряженка, отварные мясо и рыба, творог, мед, т. е. по принципу высокой калорийности при небольшом объеме пищи, небольшими порциями каждые 2-3 часа. Ферментозаместительная терапия обязательна всем больным. (Креон по 10-25 тыс. ед. x 4 раза в сутки).

Тактика лечения больных, перенесших острый панкреатит.

Легкий панкреатит обусловленный ЖКБ является показанием для холецистэктомии, с целью профилактики рецидива заболевания. При этом холецистэктомия в случае легкого панкреатита, должна быть произведена как только купированы острые явления (по клинико-лабораторным и инструментальным данным). Идеально, в течение той же самой госпитализации. У пациентов перенесших тяжелый панкреатит холецистэктомия должна быть отсрочена до достаточного разрешения воспалительной реакции и клинического восстановления (через 3-6 мес.) Эндоскопическая паппилофинктеротомия является альтернативой холецистэктомии у пациентов с высоким операционным риском, перенесших острый билиарный панкреатит.

Операции у пациентов с поздними осложнениями тяжелого панкреатита (псевдокисты и их осложнения, панкреатические свищи и др.) отличаются многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а также значительными техническими трудностями. Поэтому выполнение таких операций показано в специализированных лечебных учреждениях или центрах, укомплектованных специалистами соответствующего уровня и обладающих необходимой материальной базой. Сроки выполнения таких оперативных вмешательств - не ранее 3-6 месяцев после ликвидации острых явлений.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОКН)

Определение:

Острая кишечная непроходимость - синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишечнику вследствие механического препятствия, либо функциональной недостаточности кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Тонкокишечная:

1. Странгуляционная (заворот, узлообразование, инвагинация, внутреннее ущемление).

2. Спаечная механическая (простая), механическая в грыжевом образовании: а)неполная (частичная); б). полная.

3. Обтурационная, вызванная: безоаром, желчным камнем, гельминтами, инородным телом, онкологическим или воспалительным процессом.

II. Толстокишечная:

Опухолевая - обтурационная (вызванная опухолью толстой кишки; см. приложение - "Опухолевая обтурационная непроходимость оболочной кишки"). Неопухолевая - а) механическая (заворот, инвагинация); б) динамическая (паралитическая, спастическая).

III. Послеоперационная:

1. Функциональная динамическая (паралитическая, спастическая).

2. Спаечная механическая (ранняя, поздняя).

3. Странгуляционная.

Догоспитальный этап. Больные с клинической картиной кишечной непроходимости или подозрением на нее (боли в животе, рвота, задержка стула и газов, в анамнезе операция на брюшной полости) должны быть немедленно госпитализированы. Рекомендуется введение спазмолитических средств, при наличии рвоты введение желудочного зонда и эвакуация содержимого. Применение анальгетиков и наркотиков противопоказано.

Диагностика. В приемном отделении проводятся: физикальное обследование больного, включая перкуссию и аускультацию живота, обследование типичных мест выхода брюшных грыж, ректальное и вагинальное исследования, определение гемоглобина, гематокрита, формула крови, числа лейкоцитов, электролитов, КЩС.

В обязательном порядке проводится рентгенологическое исследование: рентгеноскопия органов грудной клетки и обзорное полипозиционное исследование брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положениях и в боковых позициях. При подозрении на толстокишечную непроходимость в срочном порядке совместно хирургом и рентгенологом решается вопрос о проведении ирригоскопии. В сомнительных случаях для подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной непроходимости, определения частичной или полной непроходимости допустим динамический рентгенологический контроль, показано рентгеноконтрастное исследование с барием, водорастворимым контрастом, радиоизотопное исследование для определения пассажа по желудочно-кишечному тракту, динамическое УЗИ брюшной полости, при возможности с допплерографией и оценкой мезентериального кровоснабжения.

Предполагается разделение больных на уровне приемного отделения на две группы. Первая группа - это больные, которым требуется неотложное хирургическое вмешательство, и они должны быть направлены непосредственно в операционную. Выявление больных со странгуляционной КН, которым показана экстренная операция, является самом важной задачей. Этим больным выполняется полный набор клинических и лабораторных анализов, рентгенография и УЗИ брюшной полости, ЭКГ, осмотр терапевта и анестезиолога и далее они направляются в операционный блок. Вторая группа - это больные, у которых диагноз острой (чаще спаечной) кишечной непроходимости устанавливается в приемном отделении, но нет показаний к экстренной операции. Для этих пациентов после обследования определяется возможность консервативного лечения в хирургическом отделении. Проводится динамическое наблюдение с рентгенологическим и УЗИ контролем брюшной полости, рентгеноконтрастное или радиоизотопное исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту для своевременного определения показаний к операции при отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.

Главными диагностическими направлениями при тонкокишечной непроходимости являются: установление первоначальной причины непроходимости, распознавание странгуляции, осложнений и определение того, какие пациенты могут лечиться консервативно и каких необходимо экстренно оперировать.

Лечение тонкокишечной непроходимости (ТнКН).

Пациентам с диагнозом ОТнКН при наличии показаний к неотложной операции при неопухолевой непроходимости (странгуляционная) предоперационное лечение, подготовка не должны превышать 1,5-2 часа.

В хирургическом отделении пациентам с установленным диагнозом спаечной ТнКН (без показаний к экстренному оперативному вмешательству) проводится индивидуальное лечение, которое должно осуществляться под динамическом наблюдением хирурга.

Консервативная терапия спаечной КН и предоперационная подготовка при ОТнКН включает в себя следующие мероприятия:

1. Декомпрессию и промывание желудка через назогастральный зонд.

2. Назогастроеюнальное дренирование и продолжение декомпрессии.

3. Очистительную или сифонную клизму.

4. Внутривенную инфузионно-трансфузионную терапию с целью коррекции водно-электролитных, белковых нарушений, энергетических потерь, устранения нарушений гемодинамики, микроциркуляции, для дезинтоксикации.

5. Введение спазмолитических средств, холинолитиков (метацин), возможно применение церукала.

6. Патогенетически обоснованную терапию угрожающих состояний при сопутствующих заболеваниях.

7. Гипербарическую оксигенацию.

Комплекс назначений при консервативном лечении выполняется в полном объеме с учетом возможного оперативного вмешательства и направлением в любой момент в операционную. Осуществляется контроль с помощью объективных методов обследования: рентгенологических исследований, УЗИ, радиоизотопного пассажа по желудочно-кишечному тракту; проведения анализов крови и мочи, определение содержания амилазы, глюкозы, белка и белковых фракций, хлоридов, мочевины, креатинина, фибриногена, свертываемости крови, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности крови, уровня среднемолекулярных пептидов крови. Определяется группа крови и резус-фактор, проводится оценка желудочного и тонкокишечного содержимого удаляемого по зонду, выполняется исследование центральной гемодинамики.

При определении показаний к хирургическому вмешательству в ходе консервативного лечения больных со спаечной КН следует ориентироваться на достоверно значимые признаки, в первую очередь на следующие симптомы: появление перитонеальной симптоматики, не купируемой рвоты, усиление болей, изменение характера болей, увеличение продолжительности "схваток", отсутствие клинического эффекта (отхождение газов, дефекации); во вторую очередь - на увеличение тахикардии, отрицательную рентгенологическую картину, отрицательную ультразвуковую динамику, задержку радиоизотопного пассажа РФП по желудочно-кишечному тракту и на неадекватный диурез; в третью очередь - на увеличение лейкоцитоза, среднемолекулярных пептидов крови, сдвиг формулы крови, характер и количество отделяемого по зонду.

Оперативное вмешательство при острой ТнКН проводят под эндотрахеальным наркозом. Во время предоперационной подготовки целесообразнее пункция и катетеризация центральной вены, проведение назогастрального зонда в желудок, если он до этого не был проведен, и постановка катетера в мочевой пузырь.

За 30 минут до проведения кожного разреза внутривенно капельно вводят 500 мг метронидазола в 5% растворе глюкозы и одномоментно шприцем антибиотик широкого спектра действия (например, роцефин, цефамизин, кефзол 20-25 мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг).

Оперативным доступом при кишечной непроходимости является широкая срединная лапаротомия.

Последовательность выполнения хирургических манипуляций по вскрытии брюшной полости должна состоять в следующем:

1. Взятие экссудата для бактериологического исследования.

2. Ревизия органов брюшной полости, определение уровня непроходимости и ее причины.

3. Энтеральная интубация двухпросветным зондом, желудочно-кишечная декомпрессия, кишечный лаваж.

4. Устранение механического препятствия, наложение швов, анастомоза, если была резекция кишки.

5. Санация (промывание), дренирование брюшной полости.

6. Проведение блокады корня брыжейки тонкой кишки введением 0,25% раствора новокаина в количестве 120-150 мл, 0,5% - 60-70 мл.

При переполнении кишечника его декомпрессия осуществляется закрытым методом с помощью назогастроеюнального зонда. Энтеральную интубацию, декомпрессию и лаваж предпочительнее осуществлять до устранения механического препятствия, что предотвращает поступление токсического содержимого из вышележащих отделов тонкой кишки в нижележащие от препятствия, где сохранено всасывание, и слизистая не имеет выраженного патологического повреждения. В настоящее время оставлен и не рекомендуется к применению открытый метод декомпрессии путем энтеротомии из-за особой опасности загрязнения брюшной полости, развития гнойно-септических осложнений, несостоятельности кишечных или энтеростомических швов.

Для проведения интраоперационной энтеральной интубации, декомпрессии и кишечного лаважа рекомендуется использование зондов: ЗЖКС N 25, 33 (дл. 2500 мм) желудочно-кишечный двухканальный для форсированной аспирации с притоком воздуха (по ), ЗЖКСУ N 25 (дл. 1600 мм), ЗКС N 21 (дл. 1600 мм). При использовании зонда N 33, проводимого перорально, завершения декомпрессии, кишечного лаважа требуется назоэнтеральная интубация зондом меньшего диаметра (ЗКС N 21) для декомпрессии в послеоперационном периоде. Зонд N 25 проводится трансназально, после интраоперационной декомпрессии оставляется для послеоперационного периода.

При выполнении метода интраоперационной декомпрессии необходимо учитывать следующие моменты:

1. Пероральную интубацию и кишечный лаваж можно проводить лишь при условии полной герметичности дыхательной трубки.

2. Проведение зонда через пилорический отдел желудка и 12-перстной кишки в силу анатомических особенностей или выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости бывает затруднительным. Интубация облегчается, если использовать направитель (струна) зонда с изменяющейся жесткостью. В некоторых случаях целесообразно выполнение интубации под контролем гастродуоденоскопа.

3. В процессе продвижения зонда с металлическим направителем, последний постоянно должен находиться в гнезде наконечника или плотно прилегать к внутреннему окончанию дистальной части зонда. В противном случае существует угроза дислокации направителя через отверстие зонда и травматизации органов.

4. Во время аспирации кишечного содержимого и продвижения зонда следует избегать присасывания (пролабирования) стенки кишки в отверстия зонда, что может привести к травматизации слизистой. Для предотвращения этого необходимо регулировать силу разряжения отсоса, разбавлять и разжижать "густое" содержимое тонкой кишки водой при проведении лаважа.

5. Во время декомпрессии и кишечного лаважа необходимо осуществлять визуальную оценку аспирируемой жидкости (цвет, консистенция, прозрачность) и стараться проводить его до максимального очищения кишечника.

После установления уровня и причины непроходимости оперативное пособие должно сводиться к ряду последовательных задач:

1. Устранение непроходимости кишечника.

2. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия.

КонсультантПлюс: примечание.

Текст документа приводится в соответствии с оригиналом.

десерозированных и несостоятельных участков. Проведение висцеролиза не является задачей экстренного оперативного вмешательства.

Заворот тонкой кишки устраняют разворачиванием. При некрозе кишечной петли или сомнительной ее жизнеспособности производят резекцию.

При обтурации тонкой кишки инородным телом целесообразно сначала произвести закрытую зондовую декомпрессию кишки, затем продвинуть инородное тело несколько дистальнее, произвести энтеротомию на здоровом участке, удалить инородное тело и оставшееся застойное содержимое, после чего зашить кишку.

При инвагинации осторожно производят дезинвагинацию путем надавливания на головку инвагината. Если причиной инвагинации является новообразование, то с целью его удаления производят резекцию кишки. При нежизнеспособной кишке, а также в случае нерасправляющейся инвагинации, производят резекцию всего инвагината с восстановлением непрерывности кишечника наложением соответствующего анастомоза.

Узлообразование устраняется развязыванием узла после опорожнения вздутых кишечных петель. Узел обычно состоит из сигмовидной и тонкой кишок, где последняя образует удавку. При невозможности развязать узел, состоящий из отчетливо жизнеспособных петель, допустимо пересечение тонкой кишки в зоне удавки, после чего непрерывность кишки восстанавливается энтероанастомозом. При некрозе или сомнительной жизнеспособности кишечных петель развязывание не производится, и сразу приступают к резекции кишок. Она для тонкой кишки по размерам резецируемой части должна быть значительно большей, чем это было рекомендовано выше. При этом непрерывность тонкой кишки восстанавливается анастомозом, а проксимальный и дистальный концы сигмы выводятся наружу; возможна обструктивная резекция сигмовидной кишки.

При завороте слепой кишки после разворачивания производят цекопексию. При нежизнеспособной кишке необходимо выполнить правостороннюю гемиколэктомию, наложение илеотрасверзоанастомоза.

При завороте поперечно-ободочной кишки после разворачивания производят укорочение ее длинной брыжейки. При нежизнеспособной кишке производят ее резекцию с выведением обоих ее концов в виде двуствольного ануса. Первичное наложение анастомоза не показано.

Заворот длинной сигмовидной кишки устраняют разворачиванием. При жизнеспособной сигме производят мезосигмопликацию (по Гаген-Торну) и интубацию кишки.

В случае некроза сигмовидной кишки или сомнительной ее жизнеспособности производят резекцию с выведением наружу проксимального и дистального концов или обструктивную резекцию сигмовидной кишки по Гартману, при которой проксимальный конец выводится в виде одноствольной колостомы, а дистальный конец зашивается наглухо, опускается в брюшную полость и перитонизируется.

В послеоперационном периоде необходимо использование энтерального зонда не только для декомпрессии, но и для инфузии солевых и мономерно-солевых энтеральных растворов, введения энтеросорбентов (интеродез, энтеросгель), пробиотиков (пектин), применение полимерных питательных смесей в качестве зондового питания.

Важным фактором является определение сроков зондирования тонкой кишки.

Показания к удалению энтерального зонда должны определяться: нормализацией клинической картины, уменьшением вздутия живота, появлением активной перистальтики кишечника, отхождением газов, самостоятельной дефекацией, уменьшением количества кишечного отделяемого по зонду, уменьшением застойного его характера.

Кроме клинических данных при удалении энтерального зонда должны учитываться:

1. Рентгенологические признаки разрешения ОТнКН в послеоперационном периоде.

2. Положительная динамика ультразвукового исследования: уменьшение диаметра петель тонкой кишки; уменьшение жидкости в просвете кишки исчезновение складчатости слизистой: появление перистальтики.

ОПУХОЛЕВАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Кишечная непроходимость, вызванная опухолью толстой кишки, является проблемой неотложной хирургии. При осложнении злокачественной опухоли ободочной кишки - нарастающей острой кишечной непроходимости, последняя представляет непосредственную угрозу жизни пациента и является показанием к экстренному оперативному лечению.

Экстренные операции проводятся на высоте кишечной непроходимости (острая декомпенсированная обтурационная непроходимость ободочной кишки) в течение первых часов после поступления, если не удалось разрешить кишечную обструкцию консервативными. Предоперационная подготовка при "замкнутой петле", когда в процесс непроходимости вовлечена ободочная кишка и имеется опасность ее разрыва, должна быть не более 2-4 часов, проводится совместно с анестезиологами и должна быть направлена на коррекцию вводно-электролитных нарушений в организме. При обтурационной непроходимости ободочной кишки (ОНОК), когда имеется недостаточность илеоцекального клапана и в процесс непроходимости вовлечена и тонкая кишка время предоперационной подготовки может быть продлено до 12 часов (при отсутствии перитонита) с целью коррекции в системе гомеостаза, снижения уровня интоксикации, проведения этиологически обоснованной антибактериальной терапии метронидозолом с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Одновременно продолжается динамическое обследование больного.

Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки (ОНОК) на почве рака независимо от стадии заболевания и объема операции предполагает:

- разрешить кишечную непроходимость и, при возможности,

- выполнить радикальное оперативное вмешательство, с учетом последующего качества жизни пациента.

Неукоснительно при каждом хирургическом вмешательстве независимо от стадии заболевания и объема предполагаемой операции по поводу ОНОК проводится интраоперационная назоинтестинальная интубация тонкой кишки, имеющая решающее значение в дезинтоксикации, профилактике гнойно-воспалительных осложнений и выборе объема операции.

Установлена строгая последовательность в выполнении всех этапов операции с соблюдением принципов асептики и абластики.

- Доступ - только широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка, позволяющая провести полную, не травмирующую переполненные петли кишечника ревизию и определить стадию заболевания, отграничив опухоль большой салфеткой (многократно не пальпируя!).

- Интраоперационная декомпрессия и тщательное отмывание (до "чистой воды") тонкой кишки на всем протяжении создает условия для свободных манипуляций хирурга, снижает опасность контаминации, позволяет подготовить кишечник к наложению анастомоза и является профилактикой несостоятельности швов. Режим постоянной аспирации проводится с помощью аппарата с низким отрицательным давлением (типа аппарата ОП-1, ОП-01).

- После отмывания тонкой кишки оставляем 2-х-просветный силиконовый зонд (N 21 или 25) на расстоянии 30-40 см ниже связки - Трейца для послеоперационной декомпрессии, лаважа СЭР, энтеральной коррекции и питания.

- При резектабильности опухоли, независимо от стадии заболевания, считаем целесообразным ее удаление.

- Санация брюшной полости - промывание, осушивание, контроль на гемостаз.

- Дренирование брюшной полости - малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал.

При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки традиционно выполняется правосторонняя или расширенная правосторонняя гемиоколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. При той же локализации опухоли и тяжелом состоянии пациента, перитоните, асците производят двуствольную илеостомию. При обширном прорастании нерезектабельной опухоли накладывают обходном илеотрансверзоанастомоз или выполняют проксимальнее опухоли петлевую стому.

При локализации опухоли в левых отделах считаем операцией выбора операцию типа Гартмана с наложением открытой плоской колостомы. Неоспоримым преимуществом операции типа Гартмана является ее радикализм и возможность решения двух главных задач - удаление опухоли и разрешение непроходимости. Второй этап - восстановление кишечной трубки осуществляется через 4-6 месяцев.

Субтотальная колонэктомия может выполняться только в специализированных стационарах при соответствующем анестезиологическом обеспечении и квалификации хирурга. Паллиативные вмешательства при ОНОК на современном этапе выполняются исключительно с учетом распространенности онкологического процесса, резектабильности опухоли и при этом строго последовательно.

Цекостомия, как паллиативная операция, не является вариантом хирургической декомпрессии, при необходимости целесообразнее выведение двуствольной колостомы.

Срочные операции (при отсутствии перитонита) производятся в первые 2-3 суток от поступления после выполнения полного комплекса необходимых диагностических исследований на фоне частичного разрешения кишечной непроходимости консервативным путем. Основной целью срочных операций является удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта в связи с опасностью возникновения недостаточности швов анастомоза. Принципиально при операбельных и неоперабельных опухолях показаны те же типы операций, что и при неотложных вмешательствах.

Плановые операции при злокачественных опухолях являются онкологической проблемой и здесь не рассматриваются.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде:

1. Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств.

2. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта путем активной декомпрессии, кишечного лаважа, энтеральной инфузии электролитных растворов, использование энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель). После разрешения пареза кишечника использование полимерных питательных смесей, пробиотика пектина.

3. Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3-4 дней (до восстановления моторики кишечника).

4. Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики широкого спектра действия и метронидазол.

ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Классификация

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:

1. Местный перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).

2. Распространенный перитонит (занимает две и более анатомические области живота).

А/. диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает от 2-х до 5-ти анатомических областей брюшной полости).

Б/. Разлитой (занимающий более 5-ти анатомических областей или всю брюшную полость).

По характеру экссудата различают серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Для объективной оценки степени тяжести и прогноза целесообразно использовать Маннгеймский индекс интоксикации.

В зависимости от степени выраженности интоксикации выделяют:

I - легкая степень, II - средняя степень и III - тяжелая степень эндогенной интоксикации.

Догоспитальный этап. Больные с признаками перитонита любого генеза должны быть немедленно госпитализированы в хирургический стационар. Введение анальгетиков и наркотиков противопоказано. В зависимости от тяжести состояния больного в период транспортировки проводят симптоматическую терапию.

Диагностика. В приемном отделении больной должен быть обследован в минимально короткий срок (осмотр, термометрия, анализы крови и мочи, элекрокардиограмма). В экстренном порядке больной должен быть осмотрен ответственным дежурным хирургом, при необходимости назначающим дополнительные методы исследования (рентгенография брюшной полости, УЗИ, лапароскопия).

Лечение. Основным методом лечения гнойного перитонита является экстренное хирургическое вмешательство. При тяжелом состоянии больного, в течение 1,5-2 часов в блоке интенсивной терапии необходимо провести предоперационную подготовку с целью коррекции нарушенных показателей гомеостаза. При этом следует внутривенно капельно ввести высшую разовую дозу антибиотика широкого спектра действия.

Любое оперативное вмешательство по поводу гнойного перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом. Хирургическим доступом при распространенных формах перитонита должна быть широкая срединная лапаротомия.

Порядок выполнения хирургических манипуляций при оперативном вмешательстве по поводу распространенного перитонита:

1. Срединная лапаротомия.

2. Взятие экссудата для бактериологического исследования.

3. Эвакуация экссудата.

4. При выраженном парезе и вздутии кишечника целесообразна аспирация кишечного содержимого и лаваж просвета кишки путем временной интубации тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом типа ЗЖКС-33.

5. Радикальное устранение источника перитонита.

6. Тщательное промывание брюшной полости.

7. Введение назоинтестинального зонда, желательно многоканального типа ЗКС-21, ЗЖКСУ-25, обеспечивающего декомпрессию желудка и тощей кишки, энтеральную зондовую терапию и энтеральное питание в послеоперационном периоде.

8. Введение 100-150 мл 0,25% раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки.

9. Дренирование брюшной полости через отдельные проколы брюшной стенки.

10. Ушивание лапаротомной раны.

Радикальное устранение источника перитонита включает в себя: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов живота, резекции пораженных участков кишечника, формирование лечебных колостом для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку. В случаях формирования высоких концевых тонкокишечных стом необходимо обеспечение утилизации выделяющегося из верхней стомы кишечного химуса в отводящую петлю тонкой кишки. При гнойном перитоните концевые кишечные стомы желательно формировать с избытком по "бесшовной" методике с фиксации стенки кишки только к плотному марлевому валику, окружающему стому.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. В таких случаях кишечный шов целесообразно укрепить для профилактики несостоятельности пластиной "ТахоКомба", смоченной предварительно в растворе антибиотика широкого спектра действия. При наложении швов и анастомозов на желудке, 12-перстной и тонкой кишке обязательна зондовая декомпрессия (оптимальны силиконовые зонды ЗКС 21, ЗТДС 24, ЗТДСУ). При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

Промывание брюшной полости необходимо производить до "чистой воды" большими количествами (не менее 10 л) растворов диоксидина, хлоргексидина, гипохлорида натрия, озонированного 0,9% раствора хлорида натрия и др. Непрочно фиксированные наложения фибрина подлежат удалению.

При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами типа ТММК), вводя их через отдельные проколы брюшной стенки в малый таз, латеральные каналы и поддиафрагмальные пространства.

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.

Во всех случаях операции по поводу гнойного перитонита следует завершать закрытием (постоянным или временным) брюшной стенки наглухо. При тяжелом распространенном гнойном перитоните, особенно при наличии респираторных расстройств, а также при релапаротомии через нагноившуюся лапаротомную рану, целесообразно наложение швов только на кожу, над сквозным перфорированным дренажем с последующим проведением аспирационно-промывного лечения до полного заживления кожной раны. Неушивание мышечно-апоневротического слоя существенно снижает внутрибрюшное давление и облегчает течение послеоперационного периода.

Метод повторных (программированных) ревизий и санаций брюшной полости может быть рекомендован при наиболее тяжелых формах распространенного фибринозно-гнойного перитонита, наличии массивных фибринозно-гнойных наложений и некротических масс в брюшной полости, формирующихся или уже имеющихся межпетлевых абсцессах, неуверенности в жизнеспособности оставляемых участков кишечника.

Релапаротомии необходимо проводить через 24-48 часов после первичной и предыдущей операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. Кишечные швы при ведении больных перитонитом методом программированных релапаротомии необходимо укреплять пластинами ТахоКомба.

Показанием к завершению ревизий и санаций брюшной полости являются: прекращение накопления гноевидного экссудата, удаление фибринозных наложений с брюшины, разрешение пареза кишечника.

Метод открытого ведения живота (лапаростомия) имеет крайне ограниченные показания и допустим только в случаях невозможности устранения источника перитонита.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

1. Антибактериальная терапия:

Антибактериальная терапия распространенного перитонита должна быть интенсивной - в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Обязательно интраоперационное введение антибиотиков.

1. Первые сутки после операции назначение антибиотиков "эмпирическое", до получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости:

- синтетические пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, амоксициллин 3-4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг - 2 г/сутки) + метронидазол 1500 мг/сутки;

- цефалоспорны (цефтазидим, цефоперазон 3-4 г/сутки, цефотаксим 2-12 г/сутки и др.) + аминогликозиды + метронидазол;

- офлоксацины (ципрофлоксацин, таривид, цифран 1,5-2 г/сутки) + метронидазол или монотерапия.

После получения результатов микробиологических исследований показана коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия:

Проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht-27-32), при необходимости - форсированный диурез. Суточный объем инфузии мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствии гипопротеинемии и снижении диуреза - стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови - при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.

3. Коррекция метаболических нарушений:

- нормализация белкового и углеводного обменов;

- использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);

- введение антигистаминных средств;

- антиоксидантная терапия;

- введение ингибиторов протеаз.

4. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:

- улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);

- ингибиторы протеаз;

- гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина ед./сутки под контролем ВСК);

- препараты крови содержащие факторы свертывания и фибринолиза;

- профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект - даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.

5. Коррекция иммуннологического статуса:

- пассивная иммунизация гипериммуными плазмами и сыворотками;

- использование иммуномодуляторов (тактивин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);

- ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

6. Гипербарическая оксигенация:

- при отсутствии противопоказаний и стабильной гемодинамике - 5-7 сеансов.

7. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при малых цифрах разряжения (10-20 мм вод. ст.) с проведением кишечного лаважа растворами электролитов (СЭР - солевым электролитным раствором) в объеме мл/сутки.

8. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:

- поддержание гомеостаза;

- использование вазоактивных препаратов в зависимости от типа

нарушения кровообращения: гипердинамическая фаза - вазодилататоры, бета-блокаторы; гиподинамическая фаза - допаминэргические препараты (допамин, добутрекс, симпатомиметики).

9. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:

- респираторная тактика, направленная на скорейшее восстановление спонтанного дыхания и экстубация больного;

- адекватная анальгезия;

- респираторная терапия и вспомогательные режимы вентиляции;

- постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки;

- восстановление реологии мокроты путем проведения адекватной инфузионной терапии, ингаляции муколитиков, гепарина;

- бронхолитическая терапия;

- санационная фибробронхоскопия.

10. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:

- методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразный забор плазмы мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина;

- в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;

- УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).

11. Обезболивание в послеоперационном периоде:

- перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;

- традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.

12. Коррекция энергетического потенциала путем:

- регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);

- парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);

- энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3