Клинико-параклинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите (стр. 2 )

Рисунок 2. Степень тяжести ревматоидного артрита у больных без и с наличием атеросклероза (Хи-квадрат Пирсона=7,2, сс=2, p=0,03)

В литературе имеются указания, что ускоренное развитие атеросклероза ассоциируется с наличием РФ в сыворотке крови (, , 2007) и с уровнем СРБ (, , 2009).

Нам не удалось выявить связи развития атеросклероза с длительностью РА, а также серопозитивностью по РФ и наличием СРБ, последнее возможно связано с тем, что обследованные больные длительно получали противовоспалительную терапию.

Поскольку была выявлена связь нарастания признаков атеросклероза с увеличением возраста больных, активности и тяжести РА, было логично провести сопоставление активности и тяжести артрита с возрастом больных (таб.4, рис.3).

Таблица 4.

Характеристика возрастного состава пациентов с разным индексом тяжести РА (р=0,3)

Рисунок 3. Диаграмма возраста больных с разной степенью активности ревматоидного артрита (р=0,6)

Это исследование показало, что указанные параметры артрита не зависят от возраста больных, то есть мы тем самым подтвердили, что такие специфические параметры как активность и тяжесть РА влияют на развитие атеросклероза.

Сравнение факторов риска у больных РА с выраженным атеросклерозом и у больных ИБС показало, что у ревматоидных больных более молодого возраста (57,5±7,22), чем больные ИБС (64,3±7,5), чаще встречалось повышение трех показателей липидного спектра крови (ОХС, ТГ, КА) и оно было более выражено, что возможно связано с применением больными ИБС статинов.

Соответственно целесообразно использование этих препаратов у больных РА с наличием даже слабо выраженного атеросклероза сонных артерий и неблагоприятного прогноза по его развитию.

Уровень 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный по европейской шкале SCORE, для больных РА с разной выраженностью атеросклероза и больных ИБС показал, что у больных ИБС очень низкий риск отсутствовал, у 13,3% - имелся низкий риск, чаще всего преобладали умеренный и высокий (56,6 и 30% соответственно). У больных РА с разной выраженностью атеросклероза отмечалась тенденция к уменьшению очень низкого риска от 1 группы к 3 и повышению умеренного риска соответственно, низкий риск был практически одинаковым в 3 группах, а высокий был отмечен только у 13,5% больных РА с выраженным атеросклерозом сонных артерий. Было выявлено, что 10-летний фатальный риск от ССЗ у больных РА в значительной степени зависит от выраженности атеросклероза (р=0,005) (рисунок 4).

Рисунок 4. Распределение больных ревматоидным артритом и ИБС по уровню риска смерти от ССЗ по Европейской шкале SCORE (%)

При изучении кардиоваскулярных изменений у наших больных РА обращает на себя внимание тот факт, что значимая патология (ОНМК и ОИМ) возникала в основном на ранних стадиях РА. Из 100 больных РА у 3 значимая кардиоваскулярная патология была выявлена по данным анамнеза: у 2 больных (возраст 58 и 66 лет) был диагностирован инфаркт миокарда, который развился через 3 года и 5 лет от начала ревматоидного артрита; у одной пациентки 54 лет был диагностирован ишемический инсульт средней степени тяжести в системе правой средней мозговой артерии, возникший через 1,5 года после начала РА.

При проведении УЗИ сонных артерий у них был выявлен выраженный атеросклероз, то есть они вошли в 3 группу. У больных со слабо выраженным атеросклерозом и без него не наблюдалось сосудистых катастроф.

При проведении ЭКГ покоя у больных РА изменения были выявлены у 71% из 100% и выражались нарушениями ритма (11%) и проводимости (27%), признаками ГЛЖ (49%), нарушениями реполяризации желудочков, связанных с ишемией миокарда (20%), очагово-рубцовыми изменениями в области передней и/или задней стенки левого желудочка (8%). Было выявлено, что частота изменений большинства параметров ЭКГ у больных РА не зависела от выраженности атеросклероза и только гипертрофия ЛЖ достоверно чаще встречалась у больных РА с выраженным атеросклерозом, чем у больных без него (р=0,02).

При холтеровском мониторировании ЭКГ у больных РА нарушения ритма чаще всего выражались возникновением НЖЭ (82%), значительно реже отмечалась желудочковая экстрасистолия (35% больных), в том числе ЖЭ высоких градаций. Другие нарушения ритма и проводимости диагностировались довольно редко. Можно отметить, что только у больных с выраженным атеросклерозом выявлялись желудочковые экстрасистолии высоких градаций, предсердная пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий и СССУ.

В нашем исследовании ишемическая депрессия сегмента ST выявлена у 21 % больных из 100. Эти изменения возникали при физической нагрузке и у 16 человек не сопровождались субъективными ощущениями, что позволило их классифицировать как безболевую ишемию миокарда, причем, чаще всего ББИМ встречалась у больных РА с выраженным атеросклерозом (11 пациентов). Она была у 3 человек со слабо выраженным атеросклерозом и у 2 больных, не имеющих атеросклеротического поражения сонных артерий. У 5 пациентов из 21 была болевая ишемия, которая встречалась только у больных РА с выраженным атеросклерозом. Количество эпизодов депрессии сегмента ST в сутки колебалось у больных от 1 до 3, общая длительность ишемии была практически одинакова у больных трех групп с разной степенью выраженности атеросклероза (3-4 минуты).

Несколько реже, чем нарушения ритма и проводимости у больных РА наблюдались изменения при ЭхоКГ исследовании. Среди всех больных РА (100) изменения стенки аорты встречались в 30% случаев: у 7 человек 2 группы и угруппы больных. У больных с выраженным атеросклерозом, по сравнению с больными без него, была достоверно больше толщина МЖП (р=0,006) и толщина ЗС ЛЖ (р=0,01). Кроме того, утолщение МЖП отмечалось достоверно чаще у больных с выраженным атеросклерозом, чем у больных остальных групп (р=0,04).

Интересные данные получены при исследовании всех изучаемых показателей под влиянием проводимой терапии. В нашем исследовании проведено сопоставление различных параметров в двух группах: 1 группа – получала МТ+НПВП, 2 группа – те же препараты + артрофоон.

Наряду с положительной динамикой клинических показателей в процессе лечения наблюдалось улучшение некоторых лабораторных параметров: у больных 1 группы (МТ+НПВП) несколько понизился уровень ХС-ЛПНП и ОХС, а показатель КА уменьшился с 2,9±1,8 до 2,6±0,9 у. е., а у пациентов 2 группы (МТ+НПВП+артрофоон) незначительно увеличился уровень ХС-ЛПВП и уменьшился уровень ХС-ЛПНП, а показатель КА снизился с 2,9±1,5 до 2,6±0,8 у. е., но различия эти статистически не достоверны.

В нашем исследовании отмечается достоверное снижение числа больных с высокой активностью процесса (р=0,04) после применения артрофоона. Как указывает (2007), снижение активности ревматоидного артрита может быть также следствием применения метотрексата. А сочетанное использование метотрексата и арторофоона усиливает противовоспалительный эффект.

Кроме того, в обеих группах практически с одинаковой частотой, отмечалась некоторая положительная динамика атеросклеротических изменений сонных артерий: у единичных больных РА нормализовалась толщина КИМ и уменьшилась выраженность атеросклероза (р>0,05). Артрофоон хорошо перено­сился и был безопасен при 12-месячном курсовом применении.

Оценка информативности всех факторов риска, предрасполагающих к развитию атеросклероза у больных РА, проведенная по методике и (1973) позволила составить диагностическую таблицу для выявления и прогнозирования развития атеросклероза у этой категории больных. Эти факторы представлены тремя группами признаков: 1 группа – результаты УЗИ сонных артерий (наличие и размер атеросклеротических бляшек, КИМ справа, КИМ слева), 2 группа - некоторые традиционные кардиоваскулярные факторы риска (наличие АГ, возраст, ТГ, ИМТ, отягощенная наследственность по ССЗ, ОХС), 3 группа - специфические параметры ревматоидного артрита (индекс тяжести, активность по DAS 28). Информативность этих признаков приведена в таблице 5.

Таблица 5.

Таблица диагностики атеросклероза у больных с РА

Способ применения диагностической таблицы.

Найти коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного величинам признаков и суммировать их до получения итоговых сумм: +13 (ответ: имеется атеросклероз); -13 (ответ: нет атеросклероза). Если после суммирования диагностических коэффициентов всех найденных признаков ни один из порогов не достигнут - ответ неопределенный (имеющейся информации недостаточно для дифференциальной диагностики выраженности атеросклероза с вероятностью ошибки не выше 5%).

Ранжирование этих факторов по степени их информативности приведено в таблице 6.

Таблица 6.

Показатель информативности наличия атеросклероза у пациентов с РА

Использование разработанной таблицы позволит легко в поликлинических условиях (после дополнительного проведения УЗИ сонных артерий) судить о наличии и степени развития атеросклероза или о вероятности его прогнозирования.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о невысокой встречаемости больных РА среди лиц, перенесших ОНМК и ОИМ при условии того, что заболеваемость ССЗ и количество умерших от их осложнений постоянно растет.

Среди обследованных нами больных РА кардиоваскулярные осложнения выявлены у 3% больных в первые 5 лет от начала заболевания. В развитии их определенную роль играют традиционные факторы риска (ИМТ, АГ, дислипидемия), а также специфические для РА факторы (активность болезни и индекс тяжести).

Предикторами этих осложнений являются атеросклеротические изменения в сосудах, в частности, сонных артериях. Степень выраженности их варьирует у различных больных и в большей степени имеет место у лиц более старшего возраста, а также при большей активности и тяжести процесса.

Поражение сосудов чаще выявлялись с помощью инструментальных методов (УЗИ СА, ЭхоКГ), чем проявлялись клинически. Косвенно по наличию болевой и безболевой ишемии миокарда можно судить по данным ХМ ЭКГ. В связи с этим может быть сформирована группа риска больных РА по кардиоваскулярным осложнениям.

Возможно, менее драматичные цифры данного исследования можно объяснить тем, что больные уже длительно получали лечение МТ и НПВП, существенно снижая воспалительную активность. Однако влияние БПВП на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность остается дискутабельной.

Дополнительным способом снижения воспалительной активности можно считать включение в схему лечения препарата артрофоон, что может предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклероза.

ВЫВОДЫ

1.  Атеросклероз различной степени выраженности отмечен в сосудах у 80% больных ревматоидным артритом, однако при клиническом исследовании признаки ишемической болезни сердца в виде стенокардии, постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности выявлены только в 21% случаев. Частота кардиоваскулярных осложнений (острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения) у больных ревматоидным артритом составила 3%, а частота ревматоидного артрита среди лиц с кардиоваскулярными осложнениями – 0,05%.

2.  По данным холтеровского мониторирования ЭКГ признаки ишемии миокарда выявлены у 21% больных ревматоидным артритом. Безболевая ишемия миокарда имела место в 16% случаев. Последняя встречалась чаще у лиц более молодого возраста, с умеренной и высокой степенью активности, средней тяжестью болезни и с более выраженными атеросклеротическими изменениями в сонных артериях.

3.  У больных ревматоидным артритом по данным ультразвукового исследования сонных артерий выявлены признаки атеросклероза в виде утолщения комплекса интима – медиа и наличия атеросклеротических бляшек. У 59% констатирован выраженный атеросклероз в виде преимущественно множественных двусторонних бляшек, а у 21% - слабо выраженные атеросклеротические изменения. Изменения в сонных артериях не зависели от пола пациентов и длительности ревматоидного артрита. Отмечено достоверное нарастание их с возрастом, увеличением активности процесса и индекса тяжести.

4.  В группе больных ревматоидным артритом с выраженным атеросклерозом сонных артерий достоверно повышен уровень триглицеридов, нарастает содержание общего холестерина. Выявлена прямая корреляционная связь этих изменений с возрастом.

5.  На развитие атеросклеротических изменений при ревматоидном артрите достоверно влияет количество традиционных факторов кардиоваскулярного риска, в частности, возраст, наличие артериальной гипертензии, индекс массы тела, атерогенная дислипидемия. Развитие атеросклероза ассоциируется с нарастанием активности процесса по DAS 28 и индекса тяжести артрита. Высокий уровень 10-летнего риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний по шкале SCORE отмечен у 13,5% больных ревматоидным артритом с выраженным атеросклерозом сонных артерий.

6.  На фоне длительно проводимой противовоспалительной терапии морфофункциональные параметры сонных артерий и безболевой ишемии миокарда практически не менялись. При дополнительном применении артрофоона через один год выявлено достоверное снижение активности воспалительного процесса, тенденция к снижению индекса тяжести ревматоидного артрита и липидного спектра крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Для диагностики атеросклеротического процесса у больных ревматоидным артритом рекомендуется использовать ультразвуковое исследование сонных артерий, поскольку атеросклеротические изменения в них являются предиктором кардио - и цереброваскулярных событий и коррелируют с атеросклерозом венечных артерий.

2.  При сканировании общих сонных артерий можно определять степень выраженности атеросклеротических изменений по толщине комплекса интима-медиа, наличию, количеству и размеру атеросклеротических бляшек и по распространенности этих изменений (одно - или двустороннее).

3.  В связи с высокой частотой встречаемости безболевой ишемии миокарда, целесообразно в комплексное обследование больных ревматоидным артритом включать холтеровское мониторирование ЭКГ.

4.  С целью своевременной диагностики и профилактики атеросклеротического поражения сосудистого русла у больных ревматоидным артритом необходимо учитывать как традиционные факторы кардиоваскулярного риска, так и специфические параметры (активность и индекс тяжести) основного заболевания.

5.  Для повышения эффективности противовоспалительной терапии у больных ревматоидным артритом рекомендуется в комплексное лечение включать препарат артрофоон, который способствует снижению активности иммунно-воспалительного процесса, улучшению показателей индекса тяжести артрита.

6.  Для выявления и прогнозирования развития атеросклероза у больных ревматоидным артритом рекомендуется в поликлинических условиях использование диагностической таблицы, включающей оценку информативности всех факторов риска, предрасполагающих к развитию атеросклероза у данной группы больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Сагитова ревматических заболеваний при кардиоваскулярных осложнениях / , , // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ под ред. академика РАМН . – Вып. XXV, Волгоград, 2008. – С. 9-10.

2.  Сагитова кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом / , // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ под ред. академика РАМН . – Вып. XXVi, Волгоград, 2009. – С. 8-10.

3.  Сагитова ревматических заболеваний при кардиоваскулярных осложнениях и кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом / // Вестник ОГУ. – 2009. - № 2. – С.

4.  Сагитова мониторирование ЭКГ у больных ревматоидным артритом / , // Тезисы докладов V съезда ревматологов России. – 2009. – С. 98.

5.  Сагитова изменения в сонных артериях у больных ревматоидным артритом / // Вестник ОГУ. – 2010. – С.104.

6.  Сагитова факторы риска больных ревматоидным артритом / , , // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ под ред. академика РАМН . – Вып. XXVII, Волгоград, 2010. – С. 82-83.

7.  Сагитова липидного спектра крови у больных ревматоидным артритом в зависимости от активности заболевания и возраста пациентов / , // Актуальные вопросы современной ревматологии. Материалы областной научно-практической конференции ревматологов. - Оренбург, 2010. – С. 126-129.

8.  Сагитова факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом с атеросклеротическими изменениями стенки общих сонных артерий / , // Сборник тезисов 65-й итоговой научной конференции СНО им. ОрГМА. – Оренбург, 2010. – С. 55-56.

9.  Сагитова ультразвукового исследования суставов в диагностике активности воспалительного процесса у больных РА / , , // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ под ред. академика РАМН . – Вып. XXVII, Волгоград, 2010. – С. 110-111.

10.  Сагитова воспаления в формировании атеросклеротических изменений в общих сонных артериях у больных ревматоидным артритом / , , // Ежегодная научно-практическая конференция «Системные ревматические болезни и спондилиты» (тезисы). М., 26-29 октября, 2010 год – С. 46 - № 000.

11.  Сагитова факторы риска и состояние липидного спектра у больных ревматоидным артритом / , , // Ежегодная научно-практическая конференция «Системные ревматические болезни и спондилиты» (тезисы). М., 26-29 октября, 2010 год – С. 47 - № 000.

12.  Сагитова изменений гемодинамики в брахиоцефальных артериях у больных ревматоидным артритом при наличии сердечной недостаточности / , , // Ежегодная научно-практическая конференция «Системные ревматические болезни и спондилиты» (тезисы). М., 26-29 октября, 2010 год – С. 60 - № 000.

13.  Сагитова сосудистой стенки и показателей кровотока в брахиоцефальных артериях у больных ревматоидным артритом / , , // Ежегодная научно-практическая конференция «Системные ревматические болезни и спондилиты» (тезисы). М., 26-29 октября, 2010 год – С. 61 - № 000.

14.  Сагитова суточного мониторирования ЭКГ у больных ревматоидным артритом / , , // II Всероссийский конгресс ревматологов России (тезисы). г. Ярославль, 26-29 апреля, 2011 год – С. 69 - № 000.

15.  Сагитова артериальной гипертонии в формировании изменений в каротидной зоне у больных ревматоидным артритом / , , // II Всероссийский конгресс ревматологов России (тезисы). г. Ярославль, 26-29 апреля, 2011 год – С. 87 - № 000.

16.  Сагитова кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом / , // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ под ред. академика РАМН . – Вып. XXVIII, Волгоград, 2011. – С. 93-94.

17.  Сагитова проявления атеросклероза при ревматоидном артрите / , // Медицинская наука и образование Урала. – 2011. - № 2 (66). – Т. 12. – С. 43-46.

18.  Сагитова артериальной гипертонии в формировании структурно-функциональных изменений в брахиоцефальных сосудах у больных ревматоидным артритом / , , // Уральский медицинский журнал. – 2011. - № 6 (84). – С. 88-93.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2