Глава I

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ ЗУБНОЙ БОЛИ

Пульпит

Разрушение зуба кариозным процессом начинается с появ­ления на эмали участка помутнения с шероховатой поверх­ностью, постепенно это пятно превращается в поверхностный кариес. Если не принять своевременных мер, то кариозный процесс выйдет за пределы эмали и проникнет в дентин, разру­шение которого происходит значительно быстрее, чем разру­шение эмали. Нередко бывает так, что под сравнительно не­большим дефектом в эмали располагается большой кариоз­ный дефект дентина.

По мере приближения кариозной полости к пульпе зуба начинают возникать болевые ощущения, причиняющие беспо­койство больному. Чем ближе кариозная полость к пульпе, тем чаще и сильнее болевые приступы. Но до тех пор, пока пульпа зуба отделена от дна кариозной полости настолько, что в нее не проникают токсические вещества и микроорганизмы, при­ступы болей, как правило, возникают только в ответ на воз­действие физического или химического раздражителя (от со­леной, сладкой, холодной или горячей пищи). Достаточно про­полоскать рот, т. е. прекратить действие раздражителя, как боли утихают и никогда не возникают самопроизвольно.

Как только слой дентина, отделяющий пульповую камеру от дна кариозной полости, истончается настолько, что оказы­вается не в состоянии защитить пульпу от вредных воздейст­вий, появляются. первые признаки пульпита, Специалисты различают несколько форм пульпита. Так, выделял шесть таких форм:

I. Острый пульпит

1)  острый частичный пульпит;

2)  острый общий пульпит;

3)  острый гнойный пульпит;

II. Хронический пульпит

1)  хронический, простой, пульпит;

2)  хронический гипертрофический пульпит;

3)  хронический гангреноз­ный пульпит.

Практически с приступом острых болей к врачу-неспециалисту может обратиться больной с явлениями острого пульпита, и вряд ли в этом случае будет возможно выделить какую-нибудь форму его, да и для оказания неотложной по­мощи это не имеет большого значения.

Приступ болей при остром пульпите начинается я оканчи­вается внезапно - без видимых причин, обычно он не связан с приемом пищи. Очень часто эти боли начинаются поздно вечером или ночью. Ночные боли характерны для пульпита, они не стихают, когда больной лежит в постелю, в тепле, а, наоборот, усиливаются. Боли очень интенсивны, они иррадиируют по ходу соответствующей ветви тройничного нерва, и больной, как правило, не может указать, который зуб является причиной его страдания. Иногда иррадиация настолько сильна, что за­хватывает весь тройничный нерв соответствующей стороны и больной не может указать не только, какой зуб болит, но и не знает, на какой челюсти расположен этот больной зуб. Светлые промежутки тем длиннее, чем меньшая часть пульпы вовле­чена в воспалительный процесс.

Интенсивность болей обусловлена тем, что. пульпа зуба содержит много нервных волокон и мелких сосудов и заключена в полость, образованную неподатливыми стенками дентина. При воспалительном процессе, как и всегда, начинается воспалительная гиперемия, появляется воспалительный эксудат, ткань пульпы набухает. Этот процесс сопровождается увеличением ее объема, но стенки пульповой камеры не поддаются расширению, возрастает давление на нервы пульпы, что является причиной вышеописанных болей.

Характер болей напоминает приступ невралгии тройничного нерва, что иногда и вызывает затруднения в постановке правильного диагноза. Бывают так, что острый пульпит длительное время принимают за невралгию тройничного нерва и

Проводят лечение, направленное на борьбу с невралгией. Пра­вильно собранный анамнез и выяснение характера болей под­час играют решающее значение, а осмотр лишь убеждает врача в правильности поставленного диагноза. Ночные боли, воз­никающие и не утихающие в тепле, в постели, с большой до­стоверностью указывают на острый пульпит. .Кроме того, нев­ралгия тройничного нерва сопровождается болями при дав­лении на выход из костных каналов пораженных ветвей нерва, чего не бывает при пульпите.

Если при осмотре на стороне поражения будет обнаружен один зуб с глубокой кариозной полостью, а все остальные зубы интактны, то выявить причинный зуб нетрудно. Но чаще - на стороне поражения бывает несколько разрушенных зубов или несколько зубов с пломбами, или при беглом осмотре будет казаться, что все зубы интактны. Поэтому для выявления причинного зуба приходится, во-первых, помнить, что причи­ной пульпита может быть пришеечный кариес и кариес, раз: вившийся на апроксимальных (соприкасающихся) поверхностях зубов, обнаружить которые можно только при тщатель­ном исследовании угловым зондом; во-вторых, необходимо ис­следовать болевую реакцию подозреваемых зубов.

Для этого берут маленький ватный шарик, смачивают его эфиром и вносят в кариозную полость или прикладывают К заплом6ироазанному зубу. В ответ на химическое и холодовое воздействие на причинный зуб возникает приступ пульпитных болей. предлагает для этих целей поль­зоваться ватным шариком, смоченным в 50° спирте. Иногда на подозреваемый зуб направляют тонкую струю холодной воды из шприца. Больной зуб отвечает на воздействие холод­ной воды и спирта болевой реакцией. Эти вспомогательные диагностические приемы помогают уточнить диагноз.

Несмотря на продолжающиеся поиски методов лечения пульпита с сохранением полноценной пульпы, до настоящего времени основным методом «лечения» остается ее^евитализа^ ция — умерщвление с помощью мышьяковистого^н^йД^да. Однако этот метод сложен, для его применения необходимо иметь специальные инструменты и, что еще важнее, специаль­ные навыки, которые прививаются зубному врачу или врачу-стоматологу в специальных учебных заведениях.

Для того, чтобы облегчить страдания больного, временно можно воспользоваться паллиативным способом, доступным и врачам, не имеющим стоматологического образования. Эта полумера, позволяющая на длительное время полностью снять боли, заключается в наложении на дно кариозной полости маленького ватного шарика, смоченного в камфаро-феноле или а одном из лекарственных препаратов, прописи которых приводятся ниже.

1. Rp.: Ac. carbolici crystallisati 1,0

Chloroformii 3,0

M. D S. Для зубного кабинета (по И О Новик и А И Марченко).

2. Rp.: Chloralt hydrati 0,5

Aq. destillatae Glycenni aa 8,0

M. D.S. Для зубного кабинета (по И О Новик и А И Марченко).

3. Rp.: Mentholi crystallisati 0,5

Ac. carbolici crystallisati 3,0

Camphorae tritae 6,0

Spintus, vini rectlficati 95°—1,0

M D S. Для зубного кабинета (по и ).

4. Rp.: Ac. carbolici crystallisati 1,0 Camphorae tritae 3,0 Spiritus vini rectificati 2,0

M. D.S. Камфаро-фенол.

Из всех этих лекарственных веществ наилучший и наиболее стойкий эффект дает камфаро-фенол Здесь приведен один из вариантов ее прописи. В различных справочниках могут быть предложены другие варианты В этот состав может быть введен кристаллический или жидкий фенол, могут быть изменены пропорции, но от этого существо дела не изменяется Даже простое смешение в равных дозах кристаллов фенола и тертой камфары позволяет получить маслянистую жидкость, которая обладает сильным прижигающим, антисептическим и обезболивающим свойством.

Рисунок № 1. Экскаваторы зубоврачебные

После того, как причинный зуб выявлен, больному предлагают прополоскать рот теплой водой. Между щекой и зубным рядом помещают ватный валик, который скатывают чистыми руками из стерильной ваты на каком-нибудь инструменте (например, на бранше пинцета), толщиной несколько больше карандаша. На стерильное предметное стекло или почкообразный тазик укладывают несколько штук приготовляемых заранее ватных шариков, величиной чуть больше чем спичечная головка Беря поочередно эти шарики пинцетом, тщательно протирают кариозную полость, очищают ее от распада и остатков пищи Для лучшей очистки кариозной полости желательно воспользоваться зубоврачебным экскаватором (см. рис 1), которым можно легко удалить размягченный дентин и тем самым повысить лечебный эффект применяемого лекарственного вещества.

После того как кариозная полость очищена и тщательно высушена, в нее вносят ватный шарик (величиной с булавочную головку), смоченный в камфаро-феноле Поскольку камфаро-фенол представляет собою густую маслянистую жидкость, то она обычно образует вокруг ватного ша рака большую каплю Для того, чтобы избежать ожогов слизистой оболочки фенолом, необходимо предварительно удалить избыток раствора с шарика, прикоснувшись им к какому-нибудь 'комочку стерильной ваты

Шарик с камфаро-фенолом, помещенный на дно кариозной полости, необходимо тщательно изолировать от ротовой полости Для этого поверх него может быть уложен более крупный ватный шарик, пропитанный коллодием, но лучше наложить временную пломбу из искусственного дентина (или гипса). Пломба должна быть наложена без всякого давления, так как необходимо избежать давления на пульну, в противном случае почти неизбежны боли, несмотря на наложение лекарства

Для наложения временной пломбы на специальном предметном стекле или на любой гладкой поверхности замешивают пломбировочную массу из искусственного дентина (гипса) и воды (лучше взять вместо воды физиологический раствор) Получив массу, по своей консистенции напоминающую замазку, закрывают с ее помощью кариозную полость и ватный шарик с камфаро-фенолом в ней. Наложение временной пломбы может быть еще более упрощено, если воспользоваться дентинной пастой (выпускается Харьковским заводом зубоврачебных материалов), которая представляет из себя уже готовый к употреблению пломбировочный материал Подобную пломбировочную массу можно приготовить впрок и самому Для этого порошок искусственного дентина растирают с вазелином или глицерином в пропорции, необходимой для получения густой пасты. Такую пасту можно длительно хранить в закрытой баночке и она не твердеет, но во рту под влиянием слюны затвердевает довольно быстро.

Врач, накладывающий камфаро-фенол, должен помнить, что проводимое им лечебное мероприятие является временным, и при первой возможности должен направить больного к стоматологу или зубному врачу, где и будет произведено окончательное лечение зуба.

В тех случаях, когда пульпит начался в запломбированном зубе и исключена возможность оказания квалифицированноц стоматологической помощи, может быть вполне оправдано удаление причинного зуба

Повышенная чувствительность шеек зубов

Нередко к врачу части, особенно в северных районах страны, могут обращаться военнослужащие по поводу очень интенсивных болей во всех зубах, которые появляются при принятии холодной, сладкой или соленой пищи и даже при вдыхании холодного воздуха Эти боли обусловлены повышенной чувствительностью эмали или обнажением шеек зубов, которое имеет место при парадонтозе.

Значительное облегчение больным дает втирание ватным тампончиком в шейки зубов и в поверхность эмали фтористой пасты (по И Г Лукомскому), которую заказываюг в аптеке части по приводимой прописи или готовят ex temporae «на глаз»

Rp.: Natrii fluorati puri 10,0

Qlycenni q s ut fiat pasta

M. D S Для втирания в шейки зубов

Если фтористый натрий окажется не эффективным или его нет в аптеке, можно применить хлористый стронций по Мойсаховичу (в тех же пропорциях) В настоящее время с успехом применяют 1—3% растворы фтористого натрия или хлооистого стронция Для этого обильно смачивают ватный тампон слегка подогретым раствором этих веществ и, помещая его преддверье полости рта, прикладывают на 10 минут к зубам

Эффект, получаемый от таких аппликаций и от втирания паст примерно одинаков. Иногда применение указанных веществ не дает желаемого результата тогда можяо воспользоваться предложением И М Старобинского и Я О Гутнера, пользующихся для о-гих целей 75%' сульфидиновой пастой, .приготовляемой также на глицерине.

Глава II

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Периодонтит

Периодонт состоит из плотных фиброзных волокон, располагающихся между стенкой альвеолы и корнем зуба и как бы подвешивающих зуб В области шейки зуба волокна образуют круговую связку. Фиброзные волокна лериодонта фиксируют зуб в лунке и обеспечивают амортизацию при механической нагрузке, которую испытывает зуб при жевании.

При исходе воспаления пульпы в гангренозный распад неизбежно инфицирование периодонта через канал зуба и верхушечное отверстие В ответ на проникновение микробов или их токсинов в периодонт возникает хроническое воспаление его с разрастанием грануляционной ткани.

Ослабление организма, особенно при переохлаждении, может явиться причиной обострения воспаления в периодонте — острого периодонтита Вследствие того, что воспаление не ограничивается периодонтом, а всегда распространяется и на соседние ткани, многие авторы острые периодонтиты относят к ограниченным острым остеомиелитам челюстей (В. М Уваров, Д. А Энтин и др.).

Одним из основных клинических симптомов острого периодонтита является боль в области зуба, усиливающаяся при механической нагрузке на него. Нередко отмечается гиперемия, отечность слизистой оболочки, болезненность при пальпации переходной складки соответственно верхушке корня зуба.

Боли быстро нарастают и становятся непрерывными я интенсивными. Постукивание по зубу или даже легкое прикосновение к нему резко болезненно. Больному кажется, что зуб выдвинулся, стал выше соседних зубов Возможно появление значительного коллатерального отека мягких тканей.

Нарастание местных симптомов сопровождается значительной общей реакцией организма. Больного беспокоят головные боли, лихорадочное состояние. Температура тела может доходить до 383. В крови отмечается небольшой лейкоцитоз, РОЭ обычно ускорена. Регионарные лимфатические узлы сильно увеличены и резко болезненны при прощупывании.

По этиологии, кроме инфекционных, периодонтиты могут быть травматическими и химическими (медикаментозными).

Химические периодонтиты возникают при раздражении периодонта сильно действующими медикаментами при лечении пульпита и стерилизации корневых каналов (мышьяковистая паста, препараты формалина). Травматические периодонтиты могут возникнуть в результате <эдномомеятной травмы или под влиянием продолжительно действующего травматического фактора. К острой травме относятся: удар, ушиб в результате падения, перекусывание твердых предметов (проволоки). К продолжительно действующим травматическим факторам относятся: неправильно наложенные завышенные пломбы, профессиональные и бытовые привычки (откусывание ниток, держание между зубами гвоздей и др.).

При наличии острого периодонтита больной должен быть направлен для лечения к врачу-стоматологу. Если это невозможно, то необходимо удалить зуб, что обеспечит эвакуацию гноя из околоверхушечного очага и приведет к быстрому выздоровлению Удаление зуба является методом выбора и должно быть произведено в возможно ранние сроки под проводниковой анестезией с обязательным введением местно в область переходной складки пенициллина. До ликвидации острого воспаления ~ целесообразно также внутримышечное введение пенициллина через каждые 4 часа по ед..

Только в отношении передних зубов при первых проявлениях острого периодонтита следует попытаться оборвать острое воспаление и сохранить зуб. Для этого прежде всего необходимо очистить кариозную полость от остатков пищи и распада пульпы, что лучше всего произвести зубоврачебным акскаватором (см. рис. 1). После того как кариозная полость очищена и тщательно высушена, в нее внося г маленький ватный шарик, смоченный в йодной настойке. В область переходной складки со стороны преддверья полости рта, соответ­ственно верхушке корня больного зуба, под слизистую обо­лочку вводят 100000—150000 ед. пенициллина, разведенного на новокаине

Если в амбулатории части имеется аппарат УВЧ, показано сразу же после введения пенициллина назначить больному УВЧ терапию (длительность процедуры 10—12 мин.). Такое лечение проводят ежедневно до ликвидации острых явлений, и при первой возможности больного направляют на лечение h врачу-стоматологу. Если от применяемого лечения улучше­ние не наступает и воспалительные явления нарастают, то с целью предупреждения развития острого остеомиелита челю сти показано удаление зуба под проводниковой анестезией с введением в область переходной складки пенициллина.

Остеомиелиты челюстей

Из всех костей скелета человека чаще всего остеомиели­том поражаются челюсти По этиологии остеомиелиты челю­стей могут быть гематогенными, травматическими и одонто-генными. Чаще всего встречаются одонтогенные остеомиелиты Одантогенные пути проникновения микрофлоры в челюсть могут быть различными. Наиболее частым является путь че­рез твердые ткани зуба в пульпу, а из пульпы в периодонт То есть сначала возникает кариес зуба, который при отсут­ствии лечения переходит в пульпит, затем из пораженной пульпы воспалительный процесс распространяется' на ткани периодонта и начинается острый периодонтит, являющийся по сути патологического процесса начальной ограниченной фор­мой острого остеомиелита Далее эксудат из околоверхушеч-ьой области под повышенным давлением, быстро распростра­няясь по гаверсовым и фолькмановским каналам в костно­мозговую субстанцию челюсти, переходит в разлитой (диф­фузный) остеомиелит.

Таким образом, неудовлетворительное лечение зуба, от­сутствие плановой санации приводит к периапекальным воспа­лительным процессам и к возникновению тяжелого воспали-юльного заболевания челюстей — острому остеомиелиту.

Однако общеизвестен факт, что далеко не всякое проник' новение микробов в периодонт влечет за собой развитие остро­го воспаления в челюсти. Для развития острого воспаления должны быть еще и неблагоприятные условия, ослабляющие реактивные защитные силы организма. По данным клиники, в 65% развитию острого одбу^огенного остеомиелита предше­ствовало переохлаждение организма.

Клиническое течение одонтогенных остеомиелитов отлича ется большим разнообразием, что зависит от общего состоя­ния организма, вирулентности инфекции, локализации про­цесса и т д. Остеомиелит челюсти может протекать при незна­чительных общих и местных явлениях и, наоборот, развивать­ся и протекать быстро и бурно с явлениями общей интоксика­ции организма. При очень тяжелых формах одонтогенного остеомиелита возможен смертельный исход

В большинстве случаев^ диагностировать острый одонто-генный остеомиелит нетрудно. При легко протекающем остео­миелите температура тела субфебрильная, реже поднимается до 38°, озноб отсутствует, болезненность незначительная. В области «причинного» зуба определяется ограниченный ин­фильтрат, переходная складка сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, пальпация над верхушкой корня зуба болез­ненна Ко&кные покровы над областью инфильтрата чаще не изменены и легко собираются в складку. Картина крови в та­ких случаях может нарушаться незначительно и выражаться f умеренном лейкоцитозе и 'повышении РОЭ.

При тяжелых формах разлитого остеомиелита заболевание сопровождается ознобом, температура тела быстро нарастает, достигая 40°, а в некоторых случаях возможно несоответствие между температурой и пульсом. Больные предъявляют жало­бы на сильные боли рвущего пульсирующего характера, часто иррадиирующие по ходу тройничного нерва в ухо и висок. Сон нарушен, аппетит плохой, состояние угнетенное В результате интоксикации наступает общая слабость и упадок сил.

Если процесс локализуется ближе к углу нижней челюсти или в области верхнечелюстного бугра, открывание рта за­труднено, иногда почти до полного сведения челюстей, что вызвано рефлекторным сокращением жевательных мышц. Отмечается повышенная саливация и неприятный запах изо„ рта. На челюсти появляется сначала ограниченный, затем рас-. пространенный инфильтрат с коллатеральным отеком мягких 1каней. Кожные покровы над челюстью гиперемированы, на­пряжены, пальпация в области воспаления резко болезненна. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Больной зуб подвижен, при это\[ могут быть расшатаны и со­седние зубы, что указывает уже на разлитой или диффузный остеомиелит.

Не хватает с 17 по 21 страницы.

гнойнику и расслаивание мягких тканей производятся тупым путем Разрезы необходимо хорошо дренировать Мягкие тка­ни вокруг разреза инфильтрируются раствором пенициллина или стрептомицина (100000—150000 ед ) При наружных разрезах — дренаж и повязка с гипертоническим раствором.

При распространении процесса в область жирового комка щеки производят наружный разрез, учитывая положение вет­вей лицевого нерва по проекции линии, соединяющей козелок }ха с углом рта.

Внутриротовые разрезы обычно производят под проводни­ковым и инфильтрациюнным обезболиванием. Наружные ipias-резы возможно также производить под инфильтрацнонной анестезией, но раздвигание тканей в глубине для оттока гноя h ревизия тканей обычно болезненны и вызывают реакцию больных, поэтому перед разрезом показано введение подкожно морфина или пантопона. При возможности вскрытие флегмон желательно производить под масочным наркозом закисью азота.

При флегмоне подчелюстного треугольника разрез производят параллельно нижнечелюстному краю, отступя от него" на 2—3 см, чтобы не повредить краевой ветви лицевого нерва. Отечность изменяет конфигурацию подчелюстной области и затрудняет выбор места разреза. Ориентиром для проведения разреза может служить линия, соединяющая точку на границе^ средней и верхней трети кивательной мышцы с верхним краем щитовидного хряща Разрез по длине должен быть не менее < 6 см, с тем, чтобы дать свободный отток гною. После рассече-j ния подкожной мыщцы шеи дальнейшее продвижение к краю! нижней челюсти осуществляется тупым путем При недостач точном отхождении гноя через разрез обследуют пальцем при"' легающие участки переднего и заднего полюсов подчелюстной слюнной железы В разрез вводят марлевый тампон, смочен-1 ный в гипертоническом растворе, и укладывают его рыхло, ] в один слой, чтобы он не стал пробкой, задерживающей отхож-деиие эксудата.

При флегмоне подбородочной области разрез производят по средней линии, рассекая кожу, подкожную клетчатку и по-ьерхностную фасцию.

При флегмоне дна полости рта разрез нужно произвести от подбородочной области в подчелюстную, затем тупым пу­тем проникнуть к корню языка. В тяжелых случаях наиболее, радикальным является воротниковый разрез параллельно нижнечелюстному краю, от одного угла нижней челюсти до другого (В М. Уваров).

Обилие гноя и влажный вид тканей свидетельствуют о хо­рошей реактивности организма и благоприятном течении про­цесса Сухие ткани с сероватым налетом, скудные выделения говорят о вирулентности инфекции и ослабленной реакции организма. В таких случаях рану необходимо обильно оро­сить перекисью водорода и слабым раствором марганцево-ь целого калия В рану ввести марлевые дренажи с 2% pacтвором хлорамина.

При флегмоне под жевательной мышцей и крыло-челюст­ного пространства через разрез в подчелюстной области не­обходимо тупо отслоить от угла нижней челюсти и нижне­челюстного края соответствующие мышцы. При флегмоне кры­ло-челюстного пространства, кроме того, пальцем производят ревизию в сторону окологлоточного пространства и к рет-романдибулярной ямке.

При флегмоне окологлоточного пространства возможно ограничиться внутриротовым разрезом. Для снятия рефлек­торной контрактуры и чтобы больной смог открыть рот, дол­жна быть произведена анестезия по Берше. Разрез слизистой оболочки производится в вертикальном направлении по перед-ьей дужке Лезвие скальпеля рекомендуется обернуть ватой, оставив свободным только самый кончик на протяжении 0,5 см. После рассечения слизистой оболочки дальнейшее углубле­ние в ткани лучше производить тупым 'путем, например, за­жимом Пеана, продвигая его вниз, вглубь и кнутри.

При бурном развитии процесса и отсутствии эффекта от, внутриротового разреза необходимо произвести наружный разрез Кожный разрез производят под углом нижней челю­сти, далее тупым инструментом или пальцем проникают на медиальную поверхность внутренней крыловидной мышцы и, продвигаясь кверху и кнутри, достигают окологлоточного про­странства. Рана дренируется рыхло тампоном» смоченным в гипертоническом растворе.

Кроме хирургического вмешательства при лечении флег­мон применяют и обычное общеукрепляющее лечение, вводят антиботики внутримышечно. Желательно при получении гноя произвести исследование его на микрофлору и чувствитель­ность к антибиотикам. Через 3—4 дня после вскрытия флег­моны можно назначать УВЧ-терапию,

Перикоронарит при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости

Прорезывание «зубов мудрости», преимущественно ниж! них, происходит часто с различными осложнениями воспалиЗ телыного порядка Прорезываясь в возрасте, когда npoueocj роста уже замедлены, зуб мудрости длительно раздражает ткани и долго остается большей частью своей коронки под1 колпачком слизистой оболочки («капюшоном»). Позади ко-/ , ронки зуба под «капюшоном» образуется глубокий кармащ который является ретенционным пунктом, где создаются бла-1 гоприятные условия для задержки пищевых остатков и скоп­ления микробов Поддеоневой карман, при наличии в нем| разложившихся пищевых остатков и микробов полости рта<| становится постоянным очагом воспаления, и достаточно неЧ значительного ослабления организма, как, например, пере^ охлаждения, чтобы возникло обострение.

Первым признаком обострения перикоронарита служив развитие рефлекторной контрактуры жевательных мышщ Затем развивается перикорона^ный абсцесс, боли становятся! интенсивными, иррадиирующими в ухо, возникают при гло-| танин. Появляются расстройства и общего характера — повьь"' шенная температура тела, потеря аппетита, повышенная РОЗ | лейкоцитоз.

Возникает умеренная отечность в области угла нижней челюсти на больной стороне Подчелюстные лимфатические! узлы увеличиваются, болезненны при пальпации Открывание| рта затруднено. Слизистая оболочка 'ретромолярного про*] странства и прилегающих областей отечна и гиперемирована„| «Капюшон» над коронкой зуба мудрости отечен, набухший"! синюшный, надавливание на него резко болезненно и при| этом из-под капюшона выделяется в небольшом количестве] гной Иногда из-за отечности слизистой оболочки ретромоляр-ного пространства или «капюшона^ коронка зуба мудрости совершенно не видна.

Если опорожнения гноя при гнойном перикоронарите н^ произойдет, то гной может распространиться на соседние ор - , ганы и ткани, вовлекая их в воспалительный процесс, вызы - | вая таким образом развитие флегмоны или остеомиелита й ().

В начальных стадиях перикоронарита простые терапевтические мероприятия в виде тепловых процедур, полосканий, местных инъекций антибиотиков могут купировать воспале­ние Иногда рекомендуют произвести иссечение «капюшона» При рецидивировании воспалительных явлений в области «зуба мудрости» показано его удаление.

При развитии флегмоны или остеомиелита от перикорона­рита на почве затрудненного прорезывания зуба мудрости ле­чение проводится по принципу лечения флегмон и остеомие­лита с обязательным удалением зуба.

Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки
полости рта — стоматиты

Картину острого воспаления слизистой оболочки полости рта приходится наблюдать при стоматитах — афтозном и яз­венном, многоформной эксудативной эритеме и ожогах кисло­тами или щелочами.

Афтозный стоматит Афтозный стоматит протекает как острое инфекционное заболевание с высокой температурой 1ела с общими явлениями интоксикации При осмотре поло­сти рта обнаруживаются афты в разных стадиях развития. Обратное развитие отдельных афт может происходить в тече­ние нескольких дней, но само заболевание тянется 2—3 не­дели.

Афты возникают на слизистой оболочке щек, губ, неоа, языка Вначале афты одиночные, затем появляются в боль­шом количестве. Афты — это обширные эрозии округлых очер ганий покрытые желтовато-серым налетом, представляющим из себя поверхностный некроз слизистой оболочки. В тяжелых случаях афты могут распространяться на нёбяые дужки и глотку Отмечается обильное слюнотечение, слюна при этом вязкая, глотание болезненное Из-за болезненности больные ограничивают себя в приеме пищи и часто вообще отказыва­ются от еды; речь их нарушена.

Для лечения назначаются теплые содовые полоскания, аппликации с 0,5% раствором иманина, смазывание афт 2% водным раствором метиленовой синьки, полоскание лизоци-мом (белок одного куриного яйца растворяется в 500 мл фи­зиологического раствора, хранить не более суток в посуде из темного стекла). Применение для смазывания раздражаю­щих веществ (хромовая кислота, хлористый цинк и пр.) про­тивопоказано.

Rp. Imanini 2,0

Natrii hydrooxydati O^o-SO. O Coctae ad solutlonem adde aq. destillatae ad 400,0

S. Полоскание.

ящ^оГ^ a£тo^шй ^втит надо дифференцировать с

Зя м( паштв) - вирусной инфекцией, передаю

^сяеку откопъпнъ^ животных, главным образом от больше коров. При ящуре афтозный стомагит косит б^

SeS" ^^Р - давая ^Р^У язвенного. стоматита с т^ желыми общими явлениями, захватывая и кожу вокруг рта

^язвенный стоматит - в начале ^езни слизистая оболочка бывает усеяна небольшими гнойными пузырьками которые

Лопаются и ведут к образованию язв с подрытыми, неровными краями, сероватым дном и сукровичным отделяемым Язвен-

Т^Г""0 м0^ ^"Р^^Даться кровоизлияниями в сли-'иcтyю^бoлoчкy "Р^Р^ируя, процесс переходит на слизи­стую оболочку щеки и миндалины Зловонный запах изо юта

резко выражен и является характерным признаком заболева. ния. Ьольные жалуются на боль, усиливающуюся во время еды, что заставляет их отказываться от приема пищи Заболе вание сопровождается обильным выделением вязкой слюны ^егионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации Общее состояние больного тяжелое Темпера

iypa тела может быть повышена до 39—40°. Часто бывает затруднен и разговор, ^ьшсют

Показаны частью полосканий 2% содовьим раствором чеюе дуемые с полосканием слабым раствором марганцовокислого калия, /а/о раствора. медного купороса и 0,25% раствора ре­зорцина Хороший терапевтический эффект оказывает приме­нение аппликаций иманином, если их чередовать с полоскани­ями лизоцнмом После полосканий можно рекомендовать припудривание язвенных поверхностей порошком белого стрепто­цида

Обязательно назначение больным мягкой или жидкой не-^аздражающей диеты, богатой витаминами Отдельно кроме гого, назначаются массивные дозы витамина С (по 0,2 той 'аза в день) При тяжелом течении заболевания целесообраз-ю назначение внутримышечных инъекций антибиотиков 1

Многоформная эксудативная эритема. Как показывает само (азвание болезни, она проявляется многочисленными по фор­де морфологическими элементами, воспалительными пятнами, папулами и пузырями Чаще acerd высыпания локализуют­ся на тыле кистей и предплечья Но очень часто первые про­явления болезни отмечаются в полости рта, где высыпания локализуются на слизистой оболочке шек, губ, языка, и неба, На слизистой оболочке полости рта чаще возникают пузыри, оболочка которых быстро разрывается и образуются очень болезненные эрозии Эрозии сливаются, образуя при этом обширные участки, покрытые желтовато-серым налетом. На­лет легко удаляется, оставляя кровоточащую поверхность Период высыпания сопровождается высокой температурой тела Лимфатические уз1лы подчелюстной облает увеличи&а ются и становятся болезненными. Вследствие резкой болезнен нести, обильного слюнотечения, общей значительной интокси­кации состояние больных целается тяжелым, они отказыва­ются от приема пищи, что приводит к истощению организма

Местно применяются нераздражающие полоскания — луч ше всего раствор иманина 0,5% Ёнутрь — сулфаниламидные препараты в обычных терапевтических дозах. Кроме того, на­значают салициловый натр по 0,5 на прием 4—6 раз в день, а также пирамидон по 0,3 2—3 раза в день. Купирование процесса достигается антибиотиками широкого спектра дей ствия биомицином, синтомицином, левомицетином Одновре­менно следует назначать большие дозы витаминов С, Bz, PP.

Первая помощь при ожогах слизистой оболочки полости рта кислотами или щелочами

При ожоге полости рта кислотой или щелочью в первые часы необходимо полоскание нейтрализирующей жидкостью;

при ожоге кислотой — полоскание 2% раствором соды, при ожо­ге щелочными растворами — полоскание соляной разведенной кислотой (0,5% раствор). Дают пить холодное молоко. Для уменьшения болей вводят морфин Сразу же после нейтрали­зующего полоскания рекомендуется применение обволакива­ющих (лизоцим) и вяжущих (2% раствор танина) полоска­ний

Наиболее эффективным является применение полосканий и аппликаций 1% раствором иманина.

Необходимо назначение больным мягкой, слизистой, не раздражающей диеты, богатой витаминами.

Глава III

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

Обезболивание

В наши дни трудно себе представить, как могли хирург! оперировать, а больные переносить оперативное вмешатель ство без обезболивания Неизбежность страданий во времд. любой, даже самой небольшой, операции обязывала хирурп делать вмешательство максимально коротким, подчас i ущерб качеству Страх перед неизбежной болью нередкс вынуждал больных отказываться от операции, и они погибали или оставались инвалидами, но не соглашались на оператив< ное лечение. ' J

В настоящее время мы располагаем достаточным ассорти^ ментом обезболивающих веществ и методов их применения поэтому обязаны производить любые оперативные вмешател) ства безболезненно.

и некоторые другие авторы разработал, различные методы проводникового обезболивания операци! на челюстях Инфильтрацдонная анестезия новокаином (п' ) позволяет безболезненно оперировать пределах мягких тканей Кость плохо пропитывается нов^ каином и поэтому его местное применение, как правило, я дает ожидаемого эффекта Исключением является альвеоля^ ный отросток верхней челюсти, где кортикальный слой выр^ жен незначительно.

Местную инфильтрационную анестезию применяют дд| обезболивания мягких тканей и значительно реже для обезб^ ливания кости. При обезболивании мягких тканей пользуют 0,25—0,5% водным раствором новокаина по общеизвестна

методике, разработанной А В. Вишневским. Для того, чтобы продлить анестезирующее действие вводимого раствора, в него добавляют несколько капель адреналина (на каждые 10 мл раствора 1 капля).

Если необходимо обезболить с помощью инфильтрйци-онной анестезии кость, что допустимо исключительно в обла­сти верхних премоля^ов, реже — в области верхних резцов и клыков, То применяют 2—4 мл 2% раствора новокаина с до­бавлением адреналина Количество вводимого g^ раствора не должно превышать 15—20^мл, так как большие количества такого раствора могут явиться причиной отравления ново каином.

При удалении зубов, как правило, пользуются проводнике вым обезболиванием, так как оно имеет ряд преимуществ перед инфильтрационной анестезией Особенно важны два об­стоятельства во-первых, при инфильтрационной анестезии в зоне инфильтрации анестезирующего раствора возникает ише­мия, которая препятствует образованию сгустка в лунке уда­ленного зуба и является причиной вторичных кровотечений (в период постишемической гиперемии) и луночных болей, во-вгорых, обезболивающий эффект ннфильтрационной ане­стезии хуже, чем проводниковой.

Проводниковое обезболивание, заключающееся в выклю­чении нервных стволов, иннервирующих область предстоя щего оперативного вмешательства, может быть осуществлено внутриротовыми и внеротовыми способами. Наибольшее рас­пространение получили 1В1нутр4фото'вые способы Из внерото-вых способов необходим6~вэтадеть методом, позволяющим обезболить и одновременно расслабить жевательную муску-латур^Г при сведении челюстей, когда больной не может ши 3:око открыть рот.

Для удаления зубов на нижней челюсти производят нижне­челюстную (мандибулярную) анестезию При этом необходи­мо выключить на соответствующей стороне" а) нижнеячеистый нерв (n alveolaris inferior), который иннервирует нижнюю челюсть, расположенные на ней зубы, слизистую оболочку преддверья полости рта и с помощью своей концевой подборо­дочной ветви (n mentalis) — нижнюю губу; б) язычный нерв (n lingualis), иянервирующий котик языка, слизистую обо­лочку дна полости рта и альвеолярного отростка с языч­ной стороны, в) щечный нерв (n. buccalis), нйнервкврующий участок слизистой оболочки преддверья полости рта и альвеолярный отросток на уровне перйого и второго нижних мол ров и второго премоляра

Все эти три нерва идут вбтази друг от друга на уровне ни нечелюстного отверстия (foramen mandlbularis), через котоо< нижнеячеистый нерв 'проникает в нижнетелюстнои канал i

Для того чтобы искомая точка оказалась доступной боЛь^ ному необходимо максимально широко открыть рот (рис 2¥ 4>азу за нижними молярами отчетливо видна складка слизи^ стой оболочки (.pluca pterygo-mandibularis), которая покры. вает одноименную связку, идущую вверх к крыловидному отростку (processus pterygoideus) Латеральное этой складки расположен желобок Его верхний конец сливается с верх­ним сводам преддверья полости рта, а нижний конец—с нижним сводом Если мысленно равделить длину этого желоб­ка на три части, то на уровне между верхней и средней тре^ тями ее длины, сразу кнаружи (кпереди) от желобка и нако-дится imccto вкола иглы Эта точка расположена прибли­зительно на 0,5 см ниже верхних моляров (ino Вейсбрему) Игла должна направляться строго с противоположной сто роны, для этого цилиндрам шприца приходится несколько^ отдавить противоположный угол рта кзади Иногда, пройдя 3—4 мм, игла упирается в кость, это значит, что она нахо­дится кпереди от нижнечелюстного отверстия и необходимо отклонив поршень шприца кпереди, продвинуть иглу кзади' до упора с костью Возможна другая крайность, когда игла идет на большую глубину, не встречая сопротивления ^то значит, что вкол произведен не строго с противополож­ной стороны и игла идет параллельно ветви нижней челюсти. Необходимо оттянуть иглу назад и придать ей правильное на-' правление Обычно игда должна пройти в мягких тканях 1,5—2 см.

Дойдя в нужном месте до упора с костью, вводят 2—4 мл 2% раствора новокаина — обезболивают нижнеячеистый нерв Оттянув иглу на 4—5 мм назад, вводят еще 0,5—1 мм раство­ра — здесь в клетчатке крыло-челюстного пространства лежат язычный и щечный нервы.

О наступлении анестезии (через 10—15 мин) судят по по­тере чувствительности на соответствующей половине нижней губы и кончика языка

При соблюдении всех деталей описанной методики, как, правило, одновременно выключаются все три нерва. Но воз­можны случаи, когда щечный нерв окажется не выключенным и слизистая оболочка преддверья полости рта и доены у первой

го моляра (реже второго моляра или второго премоляра) со­хранит болевую чувствительность Тогда следует ввести допол­нительно 0,5 мл новокаина в слизистую оболочку переходной складки на уровне удаляемого зуба При удалении централь­ных резцов производят двухстороннюю мандибулярную ане­стезию

При удалении зубов на верхней челюсти необходимо учи-•швать, что различные отделы альвеолярного отростка иннер-рируются различными нервами, поэтому обойтись одним уко­лом для выключения болевой чувствительности на соответ­ствующей половине верхней челюсти не удается.

Для удаления верхних моляров производят бугровую (ту-беральную) анестезию, выключая верхние задние альвеоляр­ные нервы (rami alveolares superiores posteriores) у места их вхождения в бугор веркней челюсти

Больного просят слегка приоткрыть рот — это необходимо лишь для расслабления круговой (мышцы рта При широко открытом рте опускающийся вниз венечный отросток закры вает область моляров верхней челюсти и препятствует прэиз-водству анестезии

Зеркалом или шпаделем оттягивают угол рта я щеку так, чтобы обнажить овод преддверья полости рта. Вкол делают в слизистую оболочку свода преддверья полости рта на уров­не второго (моляра Иглу продвигают на 2—2,5 см вверх, кзади и кнутри, стремясь выйти на зад не'боковую ^поверх­ность бугра 'верхней челюсти Вблизи от задне-боковой поверхности бугра расположено венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus), которое может быть легко ранено при продвижении иглы Ранение сплетения ведет к образованию 1ематомы. Чтобы избежать это тяжелое осложнение, необхо­димо продвижению иглы предпосылать струю новокаина, ко­торая своим давлением раздвигает ткани и тем самым предо­храняет мелкие сосуды от ранения Этот прием желательно применять при любом виде анестезии, но при бугровой анесте­зии он особенно необходим. Кроме того, большое значение имеет продвижение кончика иглы без отклонения от кости Если прижимать иглу, то спинка ее будет скользить по кости, ггла изогнется и кончик, отойдя от бугра верхней челюсти, уйдет прямо в венозное сплетение. Поэтому после того, как »зкол сделан, нужно оттягивать иглу в сгорону, а кончиком иглы лишь ощущать кость, не прижимаясь к ней

Если же, несмотря на принятые меры, будет ранено ве нозное сплетение и начнется образование гематомы., то необходимо сразу Же прижать щеку под скуловой костью пальца­ми, а по окончании экстракции ввести местно антибиотики (во избежание возможного нагноения) и наложить давящую по­вязку.

После того как у задне-боковой поверхности бугра верхней челюсти будет введено 2—4 мл 2% раствора новокаина, на­ступит выключение болевой чувствительности в заднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти, в расположенных г нем трех молярах и в соответствующих участках слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки со стороны преддверья полости рта и дно гайморовой пазухи. Чувстви­тельность слизистой оболочки 1нёба, которую жянеркирует передний 'нёбный «нерв (n pala*tinus anterior) сохраняется.

Для обезболивания слизистой оболочки нёба производят выключение переднего нёбного нерва вблизи от места его вы-хождения из большого нёбного отверстия (for. palatinum ma-jus) Больного просят широко открыть ipor. Вкол делают на нёбе, .примерно 'на 1—1,5 см отступя от деаневого края (рис 3). Иглу продвигают до встречи с костью, и здесь вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина Вводить большие количества раство­ра не следует, так как, распространяясь кзади, новокаин может выключипъ двигательные веточки нёбных нервов, идущие к' мышце, 'поднимающей мягкое небо (m. levator vieli palatini), и мышце, натягивающей мягкое нёбо (m. tensor veli palatini). Анестезия этих нервов вызывает временное нарушение функ­ции мягкого (нёба, больной начинает кашлять, появляются рвотные движения. По этой же причине рекомендуют вводить новокаин кпереди от большого нёбного отверстия, как это описано выше, а не в него. Поскольку передний нёбный нерв иниервирует слизистую оболочку нёба до клыка^ то анестезией у большого небного отверстия можно пользоваться и при уда­лении премоляров.

Для удаления верхних премоляров обычно пользуются инфильтрационной анестезией. Вкол иглы делают в слизистую оболочку над удаляемым зубом со стороны преддверья рта, на уровне перехода неподвижной слизистой оболочки в по­движную. После введения нескольких капель анестетика под слизистую оболочку вводят иглу под надкостницу альвеоляр;

него отростка и здесь оставляют 1—1,5 мл 2% новокаина. Если ввести обезболивающее вещество под слизистую оболоч­ку, а не под надкостницу, то кость плохо пропитается новокаи­ном и болевая чувствительность частично сохранится. Иногда при удалении верхних премоляров пользуются проводниковым

i > llS!"^ 4Uti>«.i«lHti-lB8^tb

соезболиванием из «трех точек»: у бугра верхней челюсти, у большого 'нёбного отверстия и у нижнегл а этичного отверстия. Такая необходимость может возникнуть при поднадкостничном или 1подели1зи1стом абсцессе над удаляемым премоляром.

Для удаления резцов и клыков производят нижнеглазнич­ную (инфраорбитальную) анестезию. Необходимо выключить передние верхние ячеистые нервы (rami alveolares superiores anteriores), которые отходят от нижнеглазничного нерва (n. infraorbitalis) еще до ело выхода из нижнеглазяич-ного отверстия (foramen infraorbita'le). Поскольку перед­ние верхние ячеистые нервы спускаются вниз под защи той костного дна собачьей ямки (fossa canina), то толцко введение новокаина непосредственно в нижнеглазничный ка­нал или хотя бы у входа в нижнеглазничное отверстие дает хороший обезболивающий эффект.

Нижнеглазничное отверстие расположено в верхненаруж­ном отделе собачьей ямки на 0,5 см ниже середины нижне­глазничного края Большим и указательным пальцами левой руки оттягивают верхнюю губу так, чтобы был хорошо виден свод преддверья полости рта. Вкол делают в слизистую обо гючку свода преддверья полости рта над вторым (боковым) резцом соответствующей стороны и продвигают иглу по на­правлению к 1НИ1жнегла13Н1И1чно)Му отверстию (рис. 4). Если на­правление иглы избрано правильно, то ось шприца проходит над диагональю центрального резца противоположной сторо­ны Кончик иглы должен при продвижении все время касаться кости. На глубине 1,5—2 см иша упрется в кость. Здесь вво­дят 0,5 мл новокаина, кончиком иглы ощупывают кость и, обнаружив нижнеглазничное отверстие, слегка продвигают в него иглу и вводят еще 1,5—2 мл 2% раствора новокаина.

В результате должна выключаться болевая чувствитель­ность в альвеолярном отростке верхней челюсти на уровне резцов и клыка, в слизистой оболочке преддверья полости рта на участке этих зубов, а также в верхней губе, крыле носа и нижнем веке соответствующей стороны за счет выключения концевых ветвей нижнеглазн-ичного нерва. Однако наступле­ние анестезии в верхней губе, крыле носа и нижнем веке еще не указывает на то, что обезболены и верхние передние альвеолярные нервы, которые, как уже было сказано выше, отходят от нижнеглазничного нерва выше — в нижнеглазнич­ном канале.

Поскольку в области центральных резцов происходит пере­крест иннервации с противоположной стороны, то при их •уда лении необходимо производить двухстороннюю нижнеглазнич-ную анестезию.

Слизистая оболочка центрального отдела неб^ на участке между клыками иннервируется носо-нёбным нервом (n naso' palatinus). Для безболезненного удаления (резцов 'и кльькое необходимо кроме подглазничной анестезии производить вы­ключение носо небного нерва Этот нерв выходит на нёбо строго по средней линии, сразу за центральными резцами. Над этим местом слизистая оболочка образует резцовый сосочек (papilla incisiva) Вкол делают непосредственно в сосочек, но не в его купол (это болезненно), а в его задний полюс (рис 5). Иглу продвигают на 3—5 мм, и здесь в канале оставляют 0,5 мл 2% раствора новокаина.

Для лучшего запоминания проекций точек укола при про­изводстве анестезии на верхней челюсти мы обычно рекомен дуем так называемое «правило двоек»: анестезию производят двухпроцентным раствором новокаина в количестве двух мил­лилитров. Вкол иглы для производства бугровой анестезии делается на уровне второго моляра, анестезия небная-—также на уровне второго моляра, подглазничная анестезия — на уровне второго (бокового) резца.

Вышеописанные методы обезболивания на челюстях по­зволяют производить безболезненное удаление любого зуба. Но нередко приходится встречаться с рефлекторной контрак­турой жевательных мышц, возникающей в результате распро­странения на них воспалительного процесса, главным образом от воспалительных очагов области нижних моляров. При этом больной не может открыть рот, что затрудняет или де­лает невозможным производство внутриротовой анестезии и препятствует удалению зуба.

Французский стоматолог Берше (Bercher, 1922) предложил вводить раствор анестетика несколько ниже скуловой дуги, проводя иглу над полулунной <вырезкой нижней челюсти на глубину 2—2,5 см. Раствор новокаина омывает нервы, идущие к жевательным мышцам, и сами «мышцы, снимает рефлектор­ное (по современным представлениям) сокращение мышц, вызывает расслабление жевательной мускулатуры, и больной довольно свободно открывает рот.

Этот вид обезболивания был усовершенствован М Д. Ду­бовым и , которые установили, что если про­вести иглу глубже чем на 2—2,5 см (до 3—4,5 см), то'одно­временно удается выключить и нижнеячеистый нерв. Кроме юго, предлагается введение больших количеств анестезирую­

щего раствора — до 5 мл 2% раствора новокаина или l6— 15 мл 1%' новокаина с добавлением 1 капли адреналина.

Этот вид обезболивания может быть применен не только для снятия (рефлекторной контрактуры жевательных мышц, при воспалительных процессах, его с успехом применяют при вправленни вывиха нижней челюсти ().

При проведении иглы на глубину 3,5—4,5 см иногда воз­можно ранение небольших сосудов. Хотя осложнений при этом обычно не бывает, но и ожидаемого обезболивающего эффекта не наступает, так как новокаин уносится током крови и не пропитывает местных тканей Поэтому рекомендуют перед введением анестетика проверить, оттянув слегка поршень шприца, не расположен ли кончик иглы в сосуде.

Удаление

Удаление зубов и корней может быть произведено либо по неотложным показаниям, либо в порядке санац-ии полости рта

Показаниями к удалению зуба в порядке неотложной по­мощи являются.

а) острый одонтогенный остеомиелит и периодонтит,

б) пульпит, развившийся под пломбой, если нет возмож-.тюсти обратиться за помощью к стоматологу;

W' в) перелом зуба, когда обнажена пульпа. ^ Относительным показанием к неотложному удалению зуба может служить его подвижность III степени, если это мешает приему пищи.

Поскольку данное пособие предусмотрено как практикум для общевойсковых врачей неспециалистов— и речь идет об удалении зубов только по неотложным показаниям, то проти-юпоказаний к этому виду помощи быть не может.

Удаление зубов и их корней производится с помощью спе­циальных инструментов, которые могут быть взяты из имею­щихся на снабжении зубоврачебных укладок, а также полу­чены со складов снабжения медицинским имуществом.

На рис 6, 7, 8 показаны инструменты, [которые предназна­чены для удаления зубов и имеются в настоящее время на снабжении.

Клювовидные щипцы расходящиеся предназначены для удаления всех зубов на нижней челюсти, клювовидные сходя щиеся — для удаления корней всех зубов на нижней челюсти, ьлювовидные коронковые — только для удаления нижних mq-

ляров. Таким образом, нижние моляры с сохранившейся ко­ронкой могут быть удалены либо клювовидными щипцами с расходящимися щечками, либо клювовидными коронковыми щипцами. При наличии последних им следует отдать предпоч­тение.

Рис 6 Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти:

а— клювовидные расходящиеся; б — клювовидные сходя­щиеся; в — клювовидные коронковые; г — для удаления третьих моляров.

Щипцы, предназначенные для удаления нижних третьих моляров, в отличие от всех остальных клювовидных щипцов, имеют изгиб рабочей части (щечек) не по ребру, а по плоско­сти, что облегчает их наложение на третий моляр Однако без этих щипцов можно с успехом обойтись, применив либо щипцы клювовидные коронковые, либо клювовидные расходя­щиеся, либо прямой подъемник, о котором будет сказано ниже.

емника вертикально внедряют между вестибулярной поверх­ностью корня и краем лунки, так же как v. при удалении кор­ней зубов, по мере углубления подъемника в лунку зуб из нее вытесняется.

Рис. 10.

Гладилка двухсто­ронняя

Можно удалять третьи моляры (нижние и верхние) с по­мощью прямого подъемника, вводимого в межзубной проме­жуток -- между вторым и третьим моляром. При этом оваль­ная поверхность рабочей части подъемника должна быть обращена ко второму моляру, а плоская 'по­верхность—к удаляемому третьему моляру. С-неко­торым усилием нижней гранью подъемника посте­пенно поднимают зуб Необходимо следить за тем, чтобы не повредить второй маляр. Очень важно при работе 'подъемником защищать окружающие ткани от случайного соскальзывания, так как его конец довольно острый и при (неосторожном обращении с ним можно. нанести тяжелое повреждение.

Опыт показывает, что при соблюдении предосто­рожностей этот метод может быть с успехом приме­нен npи удалении третьего моляра; благодаря его применению значительно сокращается число перело­мов корней.

Боковые подъемники (левый и правый) могут по­мочь при удалении корней нижних маляров тогда', когда один 'из корней удаяен, а второй корень други­ми инструмента мн удалить не удается. Рабочий ко-ьец бокового подъемника вводят в лунку удаленного (корня, вращением подъемника вокруг оси разрушают 'межлуночковую перегородку и одновременно вытал­кивают корень.

Удаление зуба слагается из следующих этапов:

1)  отделение круговой связки зубаг,

2)  наложение щишшов на зуб,

3)  расшатывание удаляемого зуба;

4)  удаление зуба;

5)  туалет лунки зуба.

Отделение круговой связки зуба производится с помощью двухсторонней гладилки (рис. 10), игра­ющей в данном случае роль распатор(а. Тщательное отделение зубной связки необходимо по двум причинам: во-пер­вых, это позволяет (правильно наложить щипцы; во-вторых, в значительной степени предурреждает разрывы десны в мо­мент удаления.

Наложение щипцов — зрезвьгчайно важный этап, от кото­рого во многом зависит исход операции,

Прежде всего врач должен так усадить больного и сам^ занять такое положение, чтобы ему было удобно манипули­ровать. При удалении верхних зубов больного усаживают по­выше и с запрокинутой головой, а при удалении нижних зу­бов наоборот — пониже и с прижатым к груди подбородком.

При удалении зубов на правой половине нижней челюсти врач располагается позади больного, левой рукой охватывает его голову, указательный палец левой руки вводит в пред­дверье полости рта, а большой палец — под язык. С помо­щью этих пальцев надежно фиксируется альвеолярный отро­сток (под пальцы помещают стерильные марлевые шарики). Остальными пальцами охватывается подбородок. Этот прием предупреждает вывих нижней челюсти, перелом альвеолярного отростка, а также повреждение мягких тканей при работе прямым подъемником.

При удалении зубов на левой половите. нижней челюсти врач стоит перед больным, альвеолярный отросток фиксирует вторым и третьим пальцами левой руки, а подбородок — осталь­ными пальцами.

При удалении верхних зубов врач также располагается спереди от больного, альвеолярный отросток фиксирует пер­вым и вторым пальцами левой руки. Щипцы необходимо про­двинуть'под десну, иногда можно даже захватить самый край альвеолы, но ни в коем случае нельзя допустить, чтобы они были наложены на десну. Щигцы должны быть установлены так, чтобы их ось совпадала с осью зуба. Прежде чем присту­пить к расшатыванию зуба, необходимо его тщательно фик­сировать. Малейшее скольжение щечек щипцов по зубу неиз­бежно приведет к разрушению коронки.

Расшатывание удаляемого зуба может осуществляться либо вывихиванием его движением щипцов поперек альвео­лярного отростка (luxatio), лиоо вращением. вокруг оси (rotatio). Вращением можно удалять только однокорневые зубы. Поэтому необходимо помнить число корней у зубов: три корня обычно бывает у вершник молстров, щ&а каряя — у нижних моляров и верхнего первого премоляра, все остальные зубы имеют один корень.

Во время расшатывания зуба работают только кистью руки и постоянно следят за тем, чтобы щипцы оставались хо­рошо фиксированными на зубе.

Удаляют зуб лишь после того, как он полностью вывихнут из своей лунки. Его ни в коем случае не «вырывают» и не «тянут», а плавным движением извлекают, следя за тем, чтобы не повредить соседние зубы и не ударить по зубам-антаго­нистам что может привести к перелому коронок этих зубов.

Выскабливание — хирургический туалет лунки производят небольшой костной ложкой, чаще всего с этой целью исполь­зуют глазные ложки. Удаляют небольшие кусочки альвеолы, гпануляции, которые располагаются под верхушкой зуба, очи-щают лунку от инородных тел. Однако. если зуб удаляют в стадии острого воспаления, то выскабливание производить не следует, так как возможно еще большее распространение вос­палительного процесса.

После того как лунка зуба обработана, на нее-наклады­вают стерильный марлевый шарик, который должен находить­ся над лункой до образования хорошего сгустка, для чего обычно бывает достаточно 15—20 мин.

Больному рекомендуют после удаления зуба; а) через 15—20 минут выплюнуть марлевый шарик; б) в течение 2 часов не принимать пищи (чтобы кровяной сгусток хорошо укрепился в лунке; в) в течение всего дня не принимать го­рячей пищи. Есть можно все, но охлажденное, чтобы не вы­звать вторичное кровотечение. Ни в коем случае в день эк­стракции рот не полоскать, кроме тех случаев, когда из лунки удаленного зуба выделяется гной.

Возможные осложнения и их лечение

Соблюдая правила наложения щипцов, описанные выше, можно избежать вывиха нижней челюсти, перелома альвео-ляоного отростка или повреждения мягких тканей инструмен­том Более часты такие осложнения, как луночные боли, пер­вичное и вторичное кровотечение, проталкивание корня в гай­морову пазуху и образование соустья между гайморовой пазу­хой и полостью рта через лунку удаленного зуба.

Луночные боли, как правило, являются следствием «альвеолита» лунки, который развивается от того, что в лунке удаленного зуба не образовался сгусток, или этот сгусток был возможно слюной, пищей, или больной нарушил запрет врача и полоскал рот в первые сутки после экстракции. Реже сгусток может расплавиться под влиянием воспалительного пооцесса Чаще всего альвеолиты развиваются после применения инфильтрационной анестезии. Ишемия, развивающаяся после впрыскивания новокаина с адреналином, препятствует образованию сгустка, если же сгусток и образуется, то в фазе постишемической гиперемии он током крови вымывается, и. лунка остается открытой.

Лечение луночных болей начинают с производства анестзии, затем тщательно выскабливают все стенки лунки, очищают ее от распада и размягченной кости, получают свежий сгусток крови Подчас уже этого бывает достаточно, но для большей уверенности рекомендуют сгусток присыпать неболшим количеством сульфаниламидных препаратов, антибиоти­ков или антисептиков (например, синтомицин, биомицин или йодоформ, который широко применялся в период, когда анти­биотиков не было) Рекомендуют ввести в переходную складку 100—150 тыс ед пенициллина или стрептомицина, разведенных на 0,25—0,5% растворе новокаина Если при осмотре лунки были обнаружены острые выступающие костные края альвеолы, то их необходимо скусывать костными или экстрак­ционными щипцами.

Кровотечение неизбежно возникает во время экстракции, так же как и во время любой другой операции, но в норме оно прекращается самопроизвольно без всяких вмешательств в течение нескольких минут, а через 15—20 минут в лунке удаленного зуба располагается сгусток, который надежно в ней удерживается. Если же во время эксгракции была повреждена слизистая оболочка или током крови вымыло тромб из зубной веточки нижнеячеистой артерии, то кровотечение не остано­вится без дополнительного вмешательства.

Прежде всего необходимо выяснить, откуда происходит" кровотечение. Грубейшей ошибкой следует считать, когда врач тампонирует лунку зуба, не выяснив причину кровотечения.

Если при осмотре было установлено, что кровотечение про­исходит из зубной веточки нижнеячеистой артерии, т. е. из глу­бины лунки, то допустима тампонада лунки узким «луноч­ным» йодоформным тампоном, который укладывается «гар­мошкой», начиная с вершины Такой тампон можно удалять на 5—6 и день, когда стенки лунки уже покрываются грану­ляциями. Но лучше лунку затампонировать гемостатической губкой, а сверху временно положить марлевый шарик.

Если были обнаружены разрывы десны, чго лучше всего выявить сразу при туалете лунки, то необходимо наложить шов шелком или кетгутом на место разрыва. Эта причина кро­вотечения встречается наиболее часто Чрезвычайно редко, лишь как со случайностью, врачу части придется встретиться с кровотечением, вызванным различными геморрагическими диатезами В этом случае, после принятия обычных мер общего порядка военнослужащий должен быть немедленно госпитали­зирован.

Вторичное кровотечение чаще всего возникает через 1 V2—2 часа после экстракции, произведенной, как правило, под ин фичьтрационной анестезией, т е тогда, когда сосудосужива юшее действие адреналина сменяется постишемической гипе­ремией.''Реже вторичное кровотечение возникает в результате септического расплавления тромба через 4—5 дней после экстракции. В этих случаях необходимо принять те же меры, гто и при первичном кровотечении, а при наличии воспали тельного процесса провести мероприятия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса.

Образование соустья между гайморовой пазухой и по­лостью рта происходит, как правило, вследствие того, что корни первого, реже второго моляра (иногда второго премо-ляра) были спаяны со слизистой оболочкой пазухи Поэтому возникновение соустья часто не связано с техническими по­грешностями, допущенными во время экстракции Образовав шееся соустье распознается по появлению пенистой крови, по невозможности надуть щеки, а также по тому, что в момент осторожного выскабливания лунки будет обнаружено отсут­ствие дна.

В этом случае необходимо немедленно принять меры, ина­че разовьется гайморит, образуется стойкое соустье, больной будет нуждаться в длительном лечении в специализирован­ном стационаре. Скусив острые края лунки удаленного зуба, иглой проводят шелковую нить через десну вестибулярного и небного покрова лунки (поперек ее), на лунку накладывают кодоформную марлю и над ней завязывают шелковую нить. Таким образом закрывается вход в лунку, а в самой лунке образуется сгусток, который организуется и воспрепятствует образованию соустья.

Ни в коем случае нельзя тампонировать лунку! Тампон, введенный в лунку, препятствует формированию сгустка и спо­собствует тем самым формированию соустья.

Проталкивание корня в гайморову пазуху происходит в результате неправильного наложения щипцов, либо при не­умелом обращении с прямым подъемником. Это осложнение возникает редко, больной в этом случае нуждается в лечении в специализированном стационаре.

Г л а в а IV

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

При оказании неотложной врачебной помощи пострадавшим с ранениями и повреждениями челюстно-лицевой области усилия врача должны быть направлены в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шок. Пострадавший должен быть обеспечен надежной транспортной иммобилизацией, а также необходимо принять меры для предупреждению развития инфекции.

Борьба с кровотечением. Обильная сеть кровеносных cосудов челюстно-лицевой области создает блаюприятные условия для кровотечения при повреждениях лица.

Кровотечение может происходить не только наружу или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое кровотечение.

При кровотечениях из мелких сосудов можно прибегнут к тампонаде раны и к наложению давящей повязки (если это не вызовет угрозу асфиксии или смещения отломков челюстей). При помощи давящей повязки может быть остановлен большинство кровотечений при ранениях челюстно-лицево области Более надежный способ остановки кровотечения - перевязка сосудов в ране. К сожалению, это не всегда удается особенно при кровотечениях в полость рта, когда бывает довольно трудно отыскать кровоточащий сосуд В таких случаях при обильных кровотечениях следует прибегнуть к перевязке сосудов на протяжении.

Чаще всего кровотечение возникает при ранениях ветви наружной сонной артерии, Перевязка ее вблизи места oтхождения от общей сонной артерии приводит к надежной остановке кровотечения и не отражается на общем состоянии организма. Иногда трудно установить; из какой сонной арте­рии (или ее ветвей) наступило кровотечение. Для уточнения следует пальцами временно прижать сонную артерию на одной из сторон к VI шейному позвонку. Прекращение кровотечения укажет на сторону повреждения.

При сквозных двусторонних ранениях не всегда удается установить, на какой стороне повреждены сосуды В таких случаях следует прибегать к двустаровней перевязке наруж­ных сонных артерий.

При профузных кровотечениях в полость рта рекоменду­ется прибегать к трахеотомии с последующей тугой тампона­дой полости рта и глотки Для того, чтобы обеспечить питание пострадавшего, перед тампонадой необходимо ввести тон­кий полихлорвиниловый зонд через нос в пищевод

Борьба с кровопотерей ведется по общепринятым прави­лам

Предупреждение асфиксии и борьба с ней. Наиболее частой причиной асфиксий является западение языка, которое возникает при огнестрельных переломах подбородочного от­дела нижней челюсти. Одним из эффективных методов борьбы с этой дислокационной асфиксией является фиксация языка при помощи шелковой лигатуры. Язык прошивают в верти­кальном или горизонтальном направлении (отступя на 1,5— 2 см от кончика), после чего кончик его подтягивают до зуб­ного ряда, а лигатуру укрепляют на шее или на жесткой под­бородочной праще.

Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных сгустков и инородных тел предупредит развитие обтурационной асфиксии. Когда вход в гортань закрывается лоскутом мягких тканей, возникает клапанная асфиксия. Поднятие и подшивание свисающих мягких тканей ликвидирует эту гроз­ную опасность. При развившейся асфиксии необходима сроч­ная трахеотомия.

Стенотическая форма асфиксии развивается в более позд ние-сроки и зависит от сдавления трахеи отеком, гематомой, эмфиземой шеи. При опасности возникновения такого ослож­нения следует произвести трахеотомию.

Аспирационная асфиксия может развиться в результате недостаточной остановки кровотечения в полости рта, непра­вильного положения раненого при эвакуации, попадания рвот­ных масс в дыхательные пути. При этом виде асфиксии необходимо ввести резиновую трубку в трахею и с помощью шприца отсосать из нее кровь и рвотные массы.

Одним из самых действенных способов предупреждение асфиксии является придание раненому правильного положенния (лицом вниз), особенно тогда, когда ранение сопровож­дается потерей сознания

Шок. Несмотря на то, что шок при челюстно-лицевых ранениях встречается не часто (по опыту Великой Отечественной войны у 0,5% раненых), все же при оказании неотложной врачебной помощи с ним приходится сталкиваться

Борьба с шоком должна включать в себя. весь комплекс мероприятий, применяемый раненым в шоке при повреждениях других областей тела. Стоит только отметить, что назначение морфина (угнетающего дыхательный центр) при имеющеися угрозе затруднения дыхания следует уравновешивать дачей препаратов, возбуждающих дыхательный центр (лобелин или цититон).

При оказании неотложной врачебной помощи больному в профилактических целях вводится противосголбнячная сыворотка, а для предупреждения развития гноеродной инфекции применяется местное введение комплекса антибиотиков (200000 ед. пенициллина + 500000 ед. стрептомицина), что дает возможность отсрочить хирургическую обработку ран.

Вопросы транспортной иммобилизации будут рассмотрены ниже.

Ожоги лица. Если в мирное время ожоги лица встречаются сравнительно редко, то во время войны, особенно в условиях применения оружия массового поражения, такие ожоги займут ведущее место среди прочих видов повреждений.

Тяжесть ожоговой травмы, длительность лечения и прогноз зависят от площади обожженной поверхности и глубины поражения. Несмотря на то, что лицо составляет небольшую часть всей поверхности тела (около 3,4% — по данным ), ожоги этой области (особенно III—IV степени!) должны быть отнесены к тяжелым повреждениям. Необходимо помнить, что ожоги лица часто сочетаются с ожогами шеи и кистей рук, что увеличивает обожженную поверхность до 8,5-9%.

Сложный рельеф лица способствует тому, что при ожогах:. наблюдается «пестрая» картина поражения (на различных участках глубина поражения (может колебаться от I до IV степени, причем выступающие участки лица — нос, губы, скуловая область, надбровные дуги, ушные раковины подвергают­ся наиболее сильному воздействию термического агента), и в первое время бывает очень трудно определить глубину по­вреждения.

При благоприятной обстановке врач обязан произвести первичную обработку обожженной поверхности независимо от сроков поражения. Тщательная обработка ожоговых поверх­ностей, проведенная в возможно ранние сроки, является луч­шим профилактическим мероприятием против токсемии, ибо при этом удаляется огромное количество поврежденных клеток и тем самым устраняется возможность последующего всасы­вания продуктов распада Это первый (и основной) этап борь­бы с возможным последующим возникновением инфекции.

При ожогах лица (даже I степени) благодаря обильной иннервации болевой синдром резко выражен. Поэтому прежде чем приступить к первичной обработке обожженной поверх­ности, необходимо провести мероприятия (введение 1—2 мл 1% раствора морфина, лучше внутривенно), которые позво­лили бы выполнить ее безболезненно. Если пострадавший на-уодится в шоковом состоянии, то к обработке можно присту­пать только по выведении его из шока.

Обработка должна свестись к тщательному туалету вокруг зоны повреждения и собственно обожженной поверхности. Здоровую кожу вначале протирают шариком, смоченным в бензине, после чего обрабатывают спиртом Затем приступают к туалету обожженной поверхности. С помощью мыльной пены, физиологического раствора, перекиси водорода (3% рас­твор) марлевыми шариками очень осторожно удаляют все загрязняющие поверхность ожога частицы. Для обработки можно применить и другие дезинфицирующие растворы (0,25% раствор нашатырного спирта, 1 : 1000 раствор рива­нола, 1 : 5000 раствор фуращилина и т д ).

Обожженную поверхность тщательно высушивают сте­рильными салфетками, остатки омертвевшего эпидермиса пол­ностью удаляют (не повреждая подлежащие ткани!). При со­хранившихся пузырях (после протирания спиртом) содер­жащаяся в них жидкость должна быть выпущена (через раз­рез у основания пузыря или отсосана с помощью шприца). После того как опорожнены все. пузыри, следует повторно обильно оросить ожоговую поверхность 0,5% раствором ново­каина, а затем тщательно осушить место ожога и окружаю­щую кожу. После туалета ожоговую поверхность обильно сма зывают 5% синтомициновой (5% стрептомициновой) эмульси­ей. В конъюнктив альные полости закапывают (по показаниям) 15% раствор альбуцида, а при сильной болезненности и 2% раствор дикаина

После проведенной обработки перед транспортировкой в специализированное лечебное учреждение на обожженную поверхность накладывают несколько слоев марли, которые прочно фиксируют бинтом. Если ожог лица сочетается с ожо­гом кистей рук, то после проведения аналогичной обработки необходимо нммобилизировать поврежденные конечности.

Если в силу сложившихся обстоятельств врач не имеет возможности произвести тщательную обработку обожженной поверхности, то после мероприятий, направленных на преду­преждение шока (дача водки 100 мл, введение 1—2 мл 1% раствора морфина и по показаниям — сердечных средств), и введения противостолбнячной сыворотки (3000 ед) вместе с пенициллином (ед) на обожженную поверхность на­кладывается сухая асептическая повязка и пострадавший эва­куируется в соответствующее лечебное учреждение.

Перед эвакуацией пострадавшего следует напоить и, если возможно, накормить Так как ожог в окружности рта за трудняет обычный прием пищи, то кормление (и питье) дол­жно производиться ив поильника с (резиновой трубкой.

Переломы нижней челюсти. Как в мирное, так и в военное время эти повреждения встречаются довольно часто Так, по данным (1958) повреждения лицевых кос­тей составляют около 3% всех повреждений скелета, а ниж­ней челюсти — 40% всех переломов костей лица.

По опыту Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. (данные Д. А Энтина и Б Д Кабакова) из числа раненых с повреждением всех костей лица 54,5% имеют повреждения нижней челюсти

Неогнестрельные переломы нижней челюсти — чаще всего линейные - проходят в «местах слабости» (по средней линии, в области клыка и подбородочного отверстия, угла нижней челюсти, основания и шейки суставного огростка) Переломы в пределах зубного ряда, как правило, открытые (интимно связаная с альвеолярным отростком слизистая десны почти всегда разрывается в месте перелома). Смещение отломков в первую очередь зависит от направления тяги мышц, при­крепляющихся к нижней челюсти. Помимо общих симптомов, свойственных переломам костей, характерной особенностью переломов нижней челюсти является нарушение прикуса.

При переломах по средней линии (центральных) смещения отломков мржет и не быть, а следовательно — не быть нарушения прикуса При ментальном переломе линия его проходит между 3-м и 4 м, а также между 4-м и 5-м зубами Смещение тломков, как правило, значительное. Больший отломок сме­щается книзу (в переднем отделе за счет мышц, опускающих нижнюю челюсть) и внутрь (действие наружной крыловидной мышцы) Меньший отломок резко смещен вверх (воздействие мышц, поднимающих нижнюю челюсть), внутрь и кпереди (из за тяги наружной крыловидной мышцы) Прикус резко нарушен. При переломах в области угла (линия перелома ча­ще всего проходит через лунку 8-го зуба), если не произошло разрыва мышечного футляра, смещение отломков незначитель­ное.

При разрыве мышц (собственно жевательной и наружной крыловидной) больший отломок опускается в переднем отде­ле и смещается в сторону перелома. Меньший отломок сме­щается вверх, кпереди и внутрь При этом наступает значи­тельное нарушение прикуса.

Переломы в области суставных отростков чаще всего бы­вают отраженными В тех случаях, когда точкой приложения является подбородочный отдел (в передне заднем направле­нии), чаще всего наступает перелом в области шеек суставных отростков При таком переломе пятый отломок может сместиться кпереди, кверху и к середине (тяга наружной крыловидной мышцы) Большой отломок смещается кзади и вверх—­ветвь челюсти как бы укорачивается, а подбородочный отдел вмещается книзу.

При двустороннем переломе имеется резкое нарушение прикуса — открытый прикус (контакт только между боль­шими коренными зубами, часто только между последними зубами). При) одностароннем переломе подбородок смещен в сторону перелома, что особенно заметно при открывании рта

При нанесении удара в область тела челюсти может воз­никнуть отраженный перелом у основания суставного отростка противоположной стороны При таком переломе малый отло­мок чаще всего смещается кнаружи (под влиянием силы уда ра, а не тяги наружной крыловидной мышцы), а большой — 1ак как указано выше. Иногда перелом суставного отростка сопровождается вывихом суставной головки, о чем следует помнить (не путать с «чистым» вывихом).

При одностороннем переломе суставного отростка с вывихом челюсть смещена в сторону повреждения (при вывихе — наоборот), движения челюсти хотя и ограничены, но все же совершаются в значительном объеме.

Таким образом, знание направления тяги мышц, прикреп­ляющихся к нижней челюсти, дает возможность представить характер смещения отломков

При огнестрельных переломах нижней челюсти около 70% оскольчатых и, естественно, что клиническая картина более тя­желая, чем при неогнестрельной травме Кроме того, нередки переломы с дефектом костной ткани, сопровождающиеся об ширным повреждением мягких тканей. При огнестрельных переломах смещение отломков, связанных с мышцами, проис­ходит в направлениях, описанных выше Мелкие отломки, не связанные с мягкими тканями, могут беспорядочно смещаться, играя нередко роль вторичных снарядов.

При возможности для уточнения диагноза необходимо про­извести рентгенографию нижней челюсти в трех проекциях (фас и оба профиля).

Неотложная врачебная помощь. После проведенных меро­приятий, направленных на устранение кровотечения, асфик­сии и шока, 'необходимо обеспечить транспортную иммобили­зацию отломков нижней челюсти. Наиболее часто для иммобилизации употребляется стандартная транспортная повязка Она состоит из головной опорной шапки с тремя резиновыми лямками (самая короткая — спереди, самая длинная — сзади) на каждой стороне и жесткой подбородоч­ной пращи Приступая к транспортной иммобилизации, шапку плотно укрепляют на голове На подбородочную пращу накла­дывают стерильную ватно-марлевую подушечку (можно использовать индивидуальный перевязочный пакет), которая должна выступать примерно на 0,5 см за края пращи.

В зависимости от количества используемых резиновых ля­мок, подбородочная праща может играть роль давящей или поддерживающей повязки. Использование стандартной транс­портной повязки как давящей возможно лишь там, где нет угрозы асфиксии и развиваемое резиновой тягой давление не приведет к еще большему смещению отломков Различные комбинации в наложении резиновых лямок дают возможность развить давление в желаемом направлении

Если при переломах нижней челюсти на отломках имеется ге менее двух прочно стоящих зубов (и соответственно этим зубам на верхней челюсти имеются антагонисты), а ранено­му не угрожает кровотечение изо рта или рвота, можно осуще ствить межчелюстное лигатурное связывание, как временную иммобилизацию отломков.

Для этого необходимо иметь лигатурную бронзо алюминиевую проволоку диаметром 04—0,5 мм, (можно использовать медный звонковый провод), зубоврачебный (или анатомический) пинцет и кровоостанавливающий зажим с овальными зубками (Пеана) Один из наиболее простых способов меж­челюстного связывания — «восьмерка». С помощью пинцета лигатура вводится в межзубной промежуток двух рядом стоя­щих зубов по направлению с вестибулярной к язычной сторо­не Затем проволока выводится вновь в преддверье рта (охва­тывая шейку одного из зубов) через соседний межзубной промежуток Обведя проволоку вокруг двух подлежащих свя­зыванию зубов с вестибулярной стороны, конец ее вводят в межзубной промежуток и выводят наружу рядом со вторым концом. Оба конца проволоки захватывают зажимом и, подтягивая, скручивают вместе.

Необходимо помнить, что лигатуру нужно накладывать с таким расчетом, чтобы один конец проволоки располагался над петлей, прилегающей к шейкам зубов с вестибулярной сто­роны, а второй — под ней. Таким же способом накладывается лигатура на зубы верхней челюсти. После установления от­ломков в правильном положении (что лучше всего делать под местным обезболиванием) лигатуры, укрепленные на зубах верхней и нижней челюсти, соединяются с помощью скручи­вания

В некоторых случаях при линейных переломах нижней че­люсти в пределах зубного ряда, при наличии на отломках не менее двух прочно сидящих зубов, возмождо межзубное лига­турное связывание. Необходимым условием для прочного удержания отломков является наложение лигатуры на шейку зуба, что предотвращает соскальзывание проволоки

После наложения транспортной иммобилизации пострадав­ший может быть эвакуирован в специализированное лечебное учреждение

Переломы верхней челюсти. Переломы верхней челюсти бывают огнестрельного и неогнестрельного происхождения и иногда являются тяжелыми повреждениями Благодаря интим­ной связи кости верхней челюсти с мозговым черепом переломы этой челюсти могут сочетаться с переломами глазницы, решет­чатой и основной кости, основанием черепа Нередко при таких переломах прежде всего проявляются симптомы общего порядка. Поэтому при подозрении на перелом верхней челюсти необ-адимо прежде всего выяснить, не было ли у пострадавшего потери сознания, тошноты, рвоты, нет ли жалоб на головную боль и не имеется ли истечения спинномозговой жидкости из носа и ушей.

При неогнестрельных повреждениях верхней челюсти линиц перелама чаще всего проходят по участкам наименьшего со­противления (места отхождения отростков от тела челюсти и линии соединения верхней челюсти с другими костями). Различают три основных вила! переломов верхней челюсти:

I.  Перелом альвеолярного отоостка (от основания грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидным отросткам основной кости;

II.  Полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями (линия перелома проходит пореречно по переносью, внутрен­ней стенке и дну глазницы, по челюстно-скуловому шву к крыловидным отросткам);

III.  III Полный отрыв костей лицевого скелета (отрыв верхней челюсти с носовыми костями, скуловой костью и крыловид­ным отростком основной кости) — наиболее тяжелый вид перелома, часто сочетающийся с переломом основания чере­па.

При переломах верхней челюсти отломки чаще всего сме­щаются вниз, назад и внутрь или в сторону, что зависит от силы и направления удара и действия силы тяжести самих отлом-ков Клиническая картина тем тяжелее, чем выше проходит линия перелома и чем больший костный массив отделяется от мозгового черепа.

Основным симптомом перелома верхней челюсти является годвижность ее отломков (за исключением вколоченных пере ломов) и нарушение прикуса (при одностороннем переломе смыкание нередко сохраняется на поврежденной стороне, в то время как на здоровой стороне отсутствует контакт между зубами — за счет смещения отломков книзу)

При переломах I типа может, кроме того, наблюдаться кровотечение из носа и изо рта. При переломах II типа кроме вышеперечисленных симптомов наблюдается деформация носа, кровоподтеки в области век (появляются вскоре после травмы) и конъюнктивы В силу смещения отломков кзади и книзу средняя часть лица уплощается, скуловые кости вы­ступают вперед. При открывании рта отломки верхней челюсти опускаются книзу, вследствие чего лицо как бы удлиняется. Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при полном отрыве костей лицевого скелета (III тип). За счет перелома скуловых костей уплощение лица резко выражено, вследствие повреждения дна глазницы глазные яблоки сме­жны книзу.

Огнестрельные повреждения характеризуются тем, что линия перелома далеко не всегда проходит по «линиям слабо­сти», а зависит от места внедрения ранящего снаряда и на правления раневого канала При таких переломах (со смеще­нием отломков) имеется рана мягких тканей, деформация лица, нарушение прикуса. Нередко огнестрельные переломы сопровождаются нарушением речи, затруднением глотания и дыхания, кровотечением из раны, носа и полости рта. При ранениях верхней челюсти иногда наблюдается свисание лоску-тов мягких тканей твердого и мягкого неба, прикрывающих вход в гортань, что может вызвать опасность клапанной ас­фиксии.

Если при переломах верхней челюсти неогнестрельного происхождения почти все пострадавшие нуждаются в наложе­нии транспортной иммобилизации, то при огнестрельных ране­ниях дело обстоит иначе Исходя из данных Г М. Иващенко (1951) и Я М. Збаржа (1957), можно считать, что иммобили­зация отломков может потребоваться лишь у 6—7% всех pa ьеных с изолированными переломами верхней челюсти

При оказании первой помощи необходимо попытаться по­ставить отломки в правильное положение и временно фикси­ровать их.

Если не повреждена нижняя челюсть, ее можно использо­вать как шину для поддержания отломков верхней челюсти При достаточном количестве зубов на верхней и нижней челю­стях последнюю фиксируют стандартной транспортной повяз­кой (или марлевой давящей повязкой), и нижняя челюсть сбудет служить надежной опорой для свисающих отломков верхней челюсти.

При беззубых челюстях, при опасности возникновения ас­фиксии во время транспортировки, при переломах обеих че­люстей наложение давящих повязок противопоказано В та ких случаях могут быть наложены только поддерживающие стандартные транспортные повязки (жесткая подбородочная праща прикрепляется к головной опорной шапке с помощью бинта). Основное назначение их сводится к удержанию массивных-отвисающих лоокутов мягких тканей и отломков челю стей в состоянии покоя.

Нередко для временного закрепления отломков верхней челюсти используется импровизированное шинирующее при­способление. Деревянный шпатель (палочка) обертывают маржей, накладывают на зубы верхней челюсти в поперечном направлении (на уровне углов рта), а концы ее, выступающие из полости рта, укрепляют к циркулярной головной повязке (головной опорной шапке) с помощью бинта.

Вывихи нижней челюсти. Могут произойти при чрезмерно широком открьгвании рта (зевота,, рвота, при введении желу­дочного зонда), а также при значительном давлении на опу­щенную нижнюю челюсть (во время экстракции зубов на ниж­ней челюсти, особенно моляров, при насильственном раскры­вании рта роторасширителем, при нанесении удара по телу челюсти).

Различают одно - и двухсторонние передние, задние и боко­вые вывихи, причем последние сопровождаются переломом суставного отростка

Наиболее часто встречающиеся вьгэихи — это передние (одно - и двухсторонние), при которых суставная головка сме­щается кпереди от суставного бугорка.

При двухстороннем переднем вывихе больной жалуется на невозможность закрыть рот, на резкую болезненность в обла­сти височно-челюстных суставов, на затруднение речи, слю­нотечение, невозможность приема пищи. У таких больных рот полуоткрыт (контакт только между большими коренными зу­бами), нижняя челюсть выдвинута кпереди, собственно жева тельные мышцы резко сокращены и выступают в виде валиков, под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения (вывихнутые суставные головки), в то время как при исследо­вании через наружные слуховые проходы сус7авные головки не прощупываются Челюсть прочно фиксирована в патоло гическом положении, возможны лишь минимальные движе­ния и то лишь в сторону раскрывания рта При ощупывании во рту по переднему краю ветви нижней челюсти определяется выступающий кпереди венечный отросток

При одностороннем (переднем) вывихе рот раскрыт значи­тельно меньше, челюсть более подвижна, подбородок смещен в здоровую сторону и изменения со стороны сустава определя­ются только на одной стороне (стороне повреждения)

Наиболее простой способ вправления вывиха сводится к. расслаблению рефлекторно сократившейся мускулатуры, под­нимающей нижнюю челюсть и устранению болевого момента Для достижения этого проводится двустороннее обезболива­ние 2% раствором новокаина (по 5—8 мл) у овального отвер­стия (см. стр. 34).

Нередко через 5—10 минут (а иногда и раньше') вывих вправляется самостоятельно Если спустя 15—20 минут вправ ления не наступило, приступают к насильственному вправле-нию

Пострадавшего усаживают на низкую скамейку, врач стоит спереди от него Обернув большие пальцы рук салфеткой (или полотенцем), врач накладывает их на большие коренные зубы нижней челюсти больного, плотно охватывая тело нижней че­люсти снаружи и снизу Постепенно отдавливают нижнюю челюсть книзу и кзади таким образом, чтобы суставная голов­ка совершила обратный путь по суставному бугорку по на­правлению к суставной впадине В большинстве случаев вправ-ление удается сразу Следует помнить, что в момент возвраще­ния суставных головок в суставные впадины происходит бы строе смыкание челюстей, поэтому нужно вовремя убрать пальцы изо рта больного. После вправления необходимо фик­сировать нижнюю челюсть на 2—3 дня бинтовой повязкой и запретить больному широко открывать рот в течение 8—10 дней В первые дни после вывиха назначается жидкая пища.

Переломы носовых костей. Различают открытые и закры тые переломы носовых костей со смещением и без смещения отломков

При переломах со смещением отломков образуются раз­личные деформации, которые вскоре после травмы могут маскироваться развивающимся отеком мягких тканей Отме­чаются уплощения и искривления спинки носа, боковые сме­щения носовых костей в виде вдавлений или выпячиваний. Нередко наблюдается кровотечение из носа, подвижность костных отломков и затруднение носового дыхания Если об­щее состояние пострадавшего не является тяжелым (потеря сознания, шок, истечение спинномозговой жидкости), возмож­но произвести репозицию отломков

Перед вправлением следует осторожно удалить кровяные сгустки из полости носа Репозицию осуществляют после сма­зывания слизистой носа 5—10% раствором кокаина и местного инфильтрационного обезболивания (Sol. novocaini 1%) Осто­рожно в верхний носовой ход вводят сомкнутый кровоостанавливающий зажим (Кохера) с надетой резиновой трубкой (вводить очень осторожно, чтобы не отслоить поврежденную слизистую оболочку). Если имеется западение отломков, то их приподнимают кончиком введенного инструмента, пальцами контролируя правильность сопоставления. После вправления контуры носа правильные, носовое дыхание восстанавливается. При выступании отломков они вправляются надавливанием большим пальцем снаружи, причем введенный в носовой ход инструмент предохраняет от чрезмерного вдавления отломков внутрь.

После вправления в верхний носовой ход вводится отрезок дренажной трубки (обернутой йодоформной марлей, смочен­ной вазелиновым маслом), а снаружи по бокам носа укла­дывают марлевые валики и фиксируют их полосками лейко пластыря

При открытых переломах костные отломки устанавливают в - правильное положение через наружную рану, на мягкие ткани накладывают швы

Переломы скуловой кости Эти переломы могут ^ыть от крытыми и закрытыми, со смещением и без смещения отлом ков

Закрытые переломы скуловой кости без смещения отлом­ков в оперативном лечении не нуждаются и при отсутствии сочетанных повреждений лечатся консервативно При передо мах скуловой кости со смещением отломков клинически на блюдается следующее

1.  При значительном смещении отломков появляется асим метрия лица за счет уплощения скуловой области (в первое время после травмы) При пальпации в области нижнеглаз ничного края определяется неровность контура (симптом «ступеньки»), со стороны слизистой преддверья рта на поврtжденной стороне определяются кровоизлияния и уплощение свода;

2.  В результате кровоизлияний и отека появляется болез­ненная припухлость мягких тканей скуловой области (спустя некоторое время после травмы);

3.  Нередко наблюдается нарушение чувствительности в области нижнего века, крыла носа, верхней губы;

4.  Отмечаются кровоизлияния в клетчатку века и склеру глаза При вколачивании скуловой кости в гайморову пазуху и разрыве слизистой оболочки пазухи — кровотечение из со ответствующей ноздри;

5.  Ограничение открывания рта из за смещения кзади ску­ловой кости, что препятствует свободному движению венечною отростка нижней челюсти.

При наличии указанных симптомов возможно произвести попытку вправления скуловой кости Под местным инфильтрационным обезболиванием (Sol. novocaini 0,5—1%) со сторо­ны преддверья рта позади 6-го верхнего зуба вводят большой (или указательный) палец и, опираясь на верхнюю челюсть, рчагообразным движением производят вправление,

Не хватает стр. № 57!!!

герметизм полости рта, то не обязательно конец трубки подводить к корню языка. Если нижняя челюсть фиксирована к верхней (назубные шины с межчелюстной фиксацией), то трубку вводят в дефекты в зубных рядах или к позадимолярному пространству.

Поильник должен находиться ниже уровня рта, а трубка крепко зажата пальцами кормящего Пострадавшему предлагают сделать два—три вдоха и затем задержать дыхание. При задержанном дыхании поильник поднимают выше уровня рта и разжимают трубку на короткое время После того, как трубка вновь будет зажата пальцами, больному Предлагают про­глотить пищу и после глотания вновь сделать 2—3 дыхатель­ных движения.

Так; чередуя дыхание и глотание, раненый с помощью пер­сонала вырабатывает ритм глотательных движений в новых, патологических условиях.

От умения и настойчивости персонала, особенно во время первого кормления, зависит психологическое состояние ране­ного. Удачно проведенное первое кормление вселяет в постра­давшего уверенность в том, что он сможет питаться через рот, т. е. обычным путем. И, как показывает опыт, в скором времени раненые приспосабливаются к новым условиям и начинают питаться самостоятельно, не требуя помощи медицин­ского персонала. При неудачной попытке накормить *(напо-ить) пострадавшего через поильник, следует перейти к питанию через зонд, введенный в пищевод, i

Уход за челюстно-лицевыми ранеными. Ранения челюсть-лицевой области приводят не только к нарушению акта жела­ния, но и резко ухудшают процесс самоочищения полости pта.

Застревающие остатки пищи, сгустки крови, раневое отде--ляемое — все это создает благоприятные условия для ращя' тия гнилостной инфекции.

Ранения дна полости рта, язЫка, губ и щек, переломы ниж­ней челюсти нередко усиливают саливацию, беспокоющ^ пострадавшего. Болезненное глотание и нарушение герметн^ ма ротовой полости приводит к томуд что вытекающая слюна загрязняет и увлажняет повязку, что способствует мацерации кожи вокруг раны.

Некоторые раненные в челюстно-лицевую область не могу объясняться с окружающими с помощью разговорной речи То, что его не понимают, нервирует раненого и вселяет в него беспокойство за свою судьбу.

Пострадавшим, получившим повреждение челюстно-лицевой области, помимо общего ухода необходимо обеспечить и специальный уход.

После гого как из полости рта удалены инородные тела, от-ломки кости и зубов, сгустки крови, необходимо произвести тщательную ирригацию. Струя жидкости под небольшим дав­лением обеспечивает не только полноценный туалет полости рта, но и, обладая легким массирующим действием, улучшает процесс заживления ран. Для ирригаций пользуются кружкой Эсмарха с резиновой трубкой длиной 80—100 см и стеклян­ным наконечником. Кружку закрепляют на высоте около 0,5 м ) от рта больного для создания давления В этих же целях можно использовать резиновую спринцовку. Для промывания полости рта употребляют растворы фурацилина (1.5000). марганцовокислого калия (1 ' 5000) и др. В первое время после ранения пострадавшего с нарушен­ной речью приучают к письменному общению с окружающи­ми, объясняя ему временность этого явления. \ В целях уменьшения слюноотделения рекомендуется прием внутрь аэрона <1—2 таблетки), настойки белладоны (5—8 ка-\^ль) или атропина (0,5—1,0 0,1% раствора подкожно).

Правильный уход за полостью рта обеспечивает быстрей­шее заживление ран челюстно-лицевой области и предупреж дает различные осложнения.