Опросный лист для получения визы в США

1. ФИО

Другие (девичья) фамилия / имя / отчество

2. Дата рождения

3. Место рождения (город, страна, область/край)

4. Другое гражданство

5. Семейное положение

(нужное подчеркнуть)

Холост/не замужем

Гражданский брак

Женат/замужем

Вдовец/вдова*

Разведен (а)**

5.1.

Ваш супруг (а)

ФИО супруга (и)

Другие (девичья) ФИО супруга (и)

Дата рождения

Место рождения

*5.2. Вдовец/вдова

ФИО супруга (и)

Другие (девичья) ФИО супруга (и)

Дата рождения

Место рождения

Дата смерти

**5.3

Разведен (а)

Сколько у Вас было супруг (ов)

ФИО бывшего супруга (и)

Другие (девичья) ФИО супруга (и)

Дата рождения бывшего супруга (и)

Место рождения

Дата заключения брака

Дата и место расторжения брака

6. Адрес проживания

(с индексом)

Фактический

По прописке

7. Телефоны

(с кодом)

Домашний

Рабочий / Факс

Мобильный

8. Электронная почта

9. Тип Вашего загранпаспорта

(нужное подчеркнуть)

общегражданский

дипломатический

паспорт моряка

служебный

Номер загранпаспорта

Где и кем выдан (город; страна; орган, выдавший паспорт)

Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден

да

нет

Номер паспорта гражданина РФ

Дата и кем выдан паспорт

10. Цель поездки в США

(нужное подчеркнуть)

туризм

деловая

гостевая

11. Предполагаемая дата посещения США и срок пребывания

12. Города / Тур

13. Укажите лиц, выезжающих вместе с Вами в США (фамилия, имя, степень родства)

14. Кто оплачивает поездку:

самостоятельно

Родственник (ФИО, телефон, e-mail, адрес, отношение к Вам)

Компания (название, адрес, телефон, отношение к Вам)

*Информация о лице, оплачивающем поездку

15. Были ли Вы ранее в США?

(если да, укажите даты двух последних поездок)

Дата поездки

Кол-во дней

16. Была ли Вам когда-либо выдана виза США

(если да, укажите дату выдачи визы, номер визы, тип визы)

Дата выдачи

Номер визы

17. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же

типом визы в США, что и ранее?

Проходили ли Вы процедуру сканирования отпечатков 10 пальцев?

Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена?

Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована?

18. Было ли Вам когда-либо отказано в визе США? (если да – по какой причине/дата?)

Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в США?

19. Подавал ли кто-либо иммиграционную петицию на ваше имя в службу иммиграции и гражданства США?

20. Ваши родители (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

Отец

Находится ли Ваш отец в США?

Мать

Находится ли Ваша мать в США?

21. Находится ли кто-либо из Ваших родственников в США? (если да, укажите: фамилию, имя, степень родства, статус в США).

21. Работа / учеба *

Название

Адрес

Должность

Доход (руб. / мес.)

(*) — для пенсионеров и неработающих лиц - укажите прежнее место работы: название, адрес, должность и период работы.

22. Перечислите языки, на которых Вы говорите:

23. Предполагаемая дата собеседования: