Микробный пейзаж мокроты и бронхоальвеолярной жидкости у детей с хронической патологией дыхательных путей и состояние поствакцинального иммунитета к возбудителям пневмококковой и гемофильной инфекции (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4
 просмотров

На правах рукописи

КРАКОВСКАЯ АЛЕКСАНДРА ВИКТОРОВНА

МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ МОКРОТЫ И БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЖИДКОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И СОСТОЯНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА К ВОЗБУДИТЕЛЯМ ПНЕВМОКОККОВОЙ

И ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. » РАМН и Хабаровском филиале ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН НИИ – Охраны материнства и детства.

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хронических воспалительных и аллергических заболеваний легких ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ

, доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИВС им. » РАМН

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (НЦЗД РАМН)

Защита диссертации состоится «18» октября 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 в ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. » РАМН по адресу г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. » РАМН

Автореферат разослан «___» _________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной педиатрии эффективная профилактика повторных эпизодов респираторных инфекций у детей с патологией органов дыхания представляет серьезную проблему. Ведущими патогенами в развитии обострения хронических бронхолегочных заболеваний являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae ( 1994; 2000; , 2002). В этиологии внебольничных бронхитов и пневмоний преобладающую роль (до 40%-50%) играют пневмококки, до 10%-15% – гемофильная палочка (, 2011, , 2012). Большое количество серотипов пневмококка (более 90), капсульных и бескапсульных форм гемофильной палочки, а так же высокая частота носительства данных патогенов, при измененном иммунологическом статусе детей с хронической бронхолегочной патологией, приводит к частым обострениям основного заболевания (, 1995; ,1998; 2006). При этом серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания (, 2010).

Основным методом лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей является антибактериальная терапия (, 2002). Бесконтрольное использование антибактериальных препаратов ведет к увеличению штаммов с резистентными свойствами. В России устойчивость пневмококков к пенициллинам составляет в среднем 11%, к макролидам - 7%, ко-тримоксазолу – 39%, 14,5% штаммов обладают полирезистентностью. Спектр антибиотикорезистентности пневмококка зависит, в том числе от географического места изоляции (, 2006; Reinert RR, 2009).

Исследование серотипового пейзажа клинических штаммов пневмококков и биотипов гемофильной палочки у детей с пороками развития легких (ПРЛ) в сочетании с бронхиальной астмой позволит обосновать

подходы к профилактике респираторных инфекций у пациентов данной группы.

Вакцинопрофилактика пневмококковой и гемофильной инфекций

оправдана и рекомендована лицам с хронической патологией, однако нет четких рекомендаций по комбинированному применению препаратов «Пневмо-23» и «Акт-хиб» у детей с пороками развития легких и бронхов в сочетании с бронхиальной астмой. Не изучено состояние иммунного статуса, в том числе поствакцинальных антител к пневмококкам и гемофильной палочке, у привитых пациентов данной группы, а также безопасность комбинированной вакцинации против этих инфекций.

Цель исследования – оценить микробиоценоз дыхательных путей и состояние врожденного и адаптивного иммунитета у детей с хронической бронхолегочной патологией в процессе комбинированной вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций.

Задачи исследования:

1. Провести бактериологическое обследование детей с хронической бронхолегочной патологией с характеристикой сероваров S. pneumoniae и биотипов H. influenzae, а так же изучить антибиотикорезистентность выделенных клинических штаммов на территории г. Хабаровска.

2. Исследовать показатели фагоцитоза, иммунофенотипов лимфоцитов, общих иммуноглобулинов A, G, M, E и ЦИК у детей с патологией органов дыхания в процессе комбинированной вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций.

3. Оценить уровни IgM- и IgG-антител к полисахаридам S. pneumoniae и H. influenzae типа b у вакцинированных детей с хронической бронхолегочной патологией в динамике.

4. Оценить безопасность и клинический эффект комбинированного применения вакцин «Пневмо-23», «Акт-хиб» у детей с пороками развития легких и бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые дана характеристика серотипов S. pneumoniae и биотипов H. influenzae с оценкой антибиотикорезистентности у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой на территории г. Хабаровска. Показано доминирование 1 (40%), 8 (24%) и%) серотипов S. pneumoniae, что отличается от ранее признанных данных о превалировании в Дальневосточном регионе 23 серотипа.

Получить полный текст

Впервые выявлены региональные особенности клинических штаммов H. influenzaе, проявляющиеся высокой встречаемостью IV (36,8%) и II (21,1%) биотипов и широкой распространенностью резистентности к цефалоспориновым препаратам от 28,6% до 65,5%.

Доказана активация адаптивного иммунитета при введении бактериальных полисахаридных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций, их иммунокоррегирующее действие, которое характеризуется повышением показателей фагоцитарного резерва, нормализацией числа клеток с маркерами СД 16+, СД 3+ , СД 4+ , СД 8+, СД 19+, СД 25+, HLA-DR.

Проведен мониторинг уровней антител к полисахаридам S. pneumoniae и H. influenzae типа b в течение 18 месяцев, выявивший их высокие значения у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой.

Впервые показана клинико-иммунологическая безопасность вакцинации детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой, сопровождавшаяся положительной динамикой течения хронического процесса.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность мониторинга клинических штаммов ведущих патогенов у детей с хронической бронхолегочной патологией для определения изменений серотипов S. pneumoniae и биотипов H. influenzae с оценкой их антибиотикорезистентности в конкретном регионе.

Для практического здравоохранения доказаны безопасность и

клинический эффект введения бактериальных вакцин против пневмококков и гемофильной палочки типа b, которые диктуют необходимость включения

ранней вакцинации этими препаратами в стандарты ведения детей с

хронической патологией органов дыхания.

Полученные результаты могут быть включены в программы обучения студентов, врачей различных специальностей, что позволит увеличить охват вакцинацией и улучшить качество жизни детей с бронхолегочной патологией.

Материалы исследования вошли в практическое руководство для врачей: Применение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей / Руководство для врачей. под редакцией – М.: Медицина для всех, 2004. – 48 с.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими патогенами в развитии обострений хронической бронхолегочной патологии у детей в Дальневосточном регионе являются 1 (40%), 8 (24%),%) серотипы S. pneumoniae при низкой встречаемости 23 (4%), а также H. influenzae тип b (превалирование IV (36,8%) и II (21,%) биотипов при отсутствии V).

2. Доказана иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций детей с хронической патологией органов дыхания, сопровождающаяся стимуляцией поствакцинального иммунного ответа, модуляцией показателей врожденного иммунитета (фагоцитарная активность), коррекцией экспрессии маркеров Т - и В-лимфоцитов и молекул активации СД 25+ , HLA-DR.

3. Терапевтическое действие бактериальных вакцин у детей с хронической бронхолегочной патологией проявляется в элиминации ведущих патогенов в 71,42%-100% случаев, снижении частоты ОРИ (в 2,3 раза) и обострений основного заболевания (в 2,1-2,3 раза), уменьшении потребности в

антибактериальной терапии, при этом не отмечено преимуществ комбинированной вакцинации.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния

здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); VI Краевой конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2004); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале XXI века» (Хабаровск, 2005); конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». – Хабаровск, 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 43 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы, включающего 263 источника (188 отечественных и 75 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Хабаровского филиала ФГБУ «Дальне-восточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН НИИ – Охраны материнства и детства и ФГБУ «НИИВС им. » РАМН.

В исследование включили 95 детей в возрасте от 2 до 17 лет с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Контрольную группу составили 55 здоровых детей, а так же 57 детей с хронической бронхолегочной патологией не вакцинированные. Все наблюдаемые дети были распределены в 3 клинические группы: ПРЛ (пороки развития бронхов и легких) – 48 чел., ПРЛ+БА (пороки развития бронхов и легких в сочетании с бронхиальной астмой) – 18 чел., БА (бронхиальная астма) – 26 человек. В работе использованы критерии диагностики, изложенные в рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009г.).

Получить полный текст

В период обострения основного заболевания все дети получали базисную терапию, включавшую мукорегуляторы, бронхолитики, по показаниям антибактериальную терапию, глюкокортикостероидные гормоны.

Активная иммунизация против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций была проведена в периоде ремиссии основного заболевания. Моно или комбинированную вакцинацию препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» проводили с учетом видового состава микрофлоры бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) и мокроты.

Всем детям до и после иммунизации проводили общий осмотр, термометрию. Ранний поствакцинальный период оценивали по развитию местных (гиперемия, отек, размер инфильтрата, болезненность в месте инъекции) и общих (повышение температуры, признаки интоксикации) реакций. Клинический эффект вакцинации оценивали по частоте обострений основного заболевания, присоединения ОРИ, длительности одного обострения, температурной реакции, длительности применения антибактериальных препаратов в течение 12 месяцев до и после вакцинации. Вакцинированных детей наблюдали в течение 18 и более месяцев.

Вакцинные препараты:

- «Пневмо-23» - полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина (Санофи Авентис, Франция), каждая доза (0,5 мл) которой содержит очищенные капсульные полисахариды S. pneumoniae 23 серотипов.

- «Акт-хиб» - конъюгированная вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae типа b (Санофи Авентис, Франция). Одна

доза вакцины содержит 10 мкг очищенного капсульного полисахарида

Haemophilus influenzae типа b, конъюгированного с 30 мкг столбнячного анатоксина.


Микробиологическое исследование индуцированной мокроты и промывных вод бронхов. В работе использован классический микробиологический метод лабораторной диагностики (приказ МЗ СССР № 000 от 01.01.01 года, действующий по настоящее время). Для идентификации H. influenzae использовали систему идентификации микроорганизмов API NH («Био-Мерье», Франция) и тест латекс-аглютинации для определения H. influenzae типа b из набора Slidex menigit-Kit5 («Био-Мерье», Франция). Серотипирование культур S. рneumoniae, проводилось методом агглютинации с использованием гипериммунных кроличьих сывороток. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом (лаборатория ФГБУ НИИ ФПД СО РАМН Института охраны материнства и детства г. Хабаровск, под руководством к. м.н. ).

Методики определения гуморальных факторов иммунитета.

1. Уровни IgM- и IgG-АТ к антигенам H.influenzae и IgM- и IgG-АТ к полисахариду H.influenzae тип b, к полисахаридам S. рneumoniae входящим в состав вакцины (серотипов 3, 6-B, 9-N, 23-F) и к комплексу полисахаридных антигенов вакцинного препарата исследовали методом ИФА (, 2007.) (лаборатория иммунохимической диагностики ФГБУ НИИ вакцин и сывороток им. РАМН, зав. лаб. д. м.н. , г. Москва).

2. Уровни сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G, E определяли методом твердофазного ИФА («Вектор-Бест», Россия).

3. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом осаждения полиэтиленглюколя (, 2002).

Методика определения фагоцитоза.

Фагоцитоз оценивали по методике НСТ-теста (, 1992.).


Методика определения субпопуляций лимфоцитов. Фенотипирование лимфоцитов проводили моноклональными АТ (методика , 2000 г.), с использованием диагностикумов, утвержденных МЗ Республики Беларусь 12 июня 2000г. Регистрационный номер 67-005, лабораторного производства.

Методика статистической обработки. Статистическая обработка данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с помощью программы «Statistica.5» на персональном компьютере.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Всего было выполнено микробиологическое исследование 140 образцов, из них мокроты –,7%), БАЛЖ - 83 (59,3%,). Выделено 111 штаммов микроорганизмов (79,3% положительных результатов), в 29 исследуемых образцах (20,7%) высев оценили как отрицательный. При этом положительные высевы из образцов мокроты и БАЛЖ получены в 78,3% и 82,7%, соответственно. Наиболее часто при обострении хронической бронхолегочной патологии у детей из БАЛЖ выделяли H. influenzae –40%- и S. pneumoniae - 30% случаев, из мокроты 51,3% и 39,1% от всех выделенных штаммов, соответственно. Микст формы инфекций чаще сопровождаются более тяжелым и длительным течением заболевания. Частота микст форм была выше у штаммов H. influenzae и S. pneumoniae, верифицируемых в лаваже, и составляла 42,8% и 38,1%, соответственно. Как пневмококк, так и гемофильную палочку чаще выделяли от пациентов с ПРЛ из бронхоальвеолярной лаважной жидкости – 61,9% и 35,7% и из мокроты – 42,9% и 43,7%, соответственно.

Среди выделенных штаммов S. pneumoniae доминировали 1 (40%), 8 (24%) и%) серотипы, встречались 9, 23, 4 и 14. Преобладающие серотипы S. pneumoniae (1 и 8) были резистентны к антибиотикам одной и/или двух групп. Среди наиболее часто выделяемых биотипов H. influenzae типа b ІV (36,8%), ІІ (21,1%), І и III, VI по (10,5%) отмечали множественную антибиотикорезистентность к препаратам с разными механизмами действия, а 11,36% штаммов H. influenzae продуцировали β-лактамазу.

Обнаружение в крайне высоких концентрациях () S. pneumoniae (75%) и H. influenzae (70%) в БАЛЖ у детей с хронической бронхолегочной патологией является вескомым аргументом в пользу вакцино-профилактики данных инфекций.

Характеристика раннего поствакцинального периода при введении вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций

После проведения курса базисной терапии и достижения клинической и лабораторной ремиссии по основному заболеванию, на основании полученных бактериологических данных посевов мокроты и/или БАЛЖ, 10 детям была введена вакцина «Пневмо-23», 12 - «Акт-хиб», а 16 пациентам - сочетанная вакцинация указанными препаратами.

Частота поствакцинальных реакций при введении препаратов «Акт-хиб» и «Пневмо-23» была сопоставима с данными, указанными в аннотации к вакцинам. Общие реакции в виде повышения температуры тела выше 38,5°С, потери аппетита, были немногочисленными, беспокойство, необычный плач, длительностью более 1 часа, не зарегистрированы (табл. 1).

Таблица 1

Общие и местные реакции при введении препаратов «Пневмо-23» и «Акт-хиб» детям с хронической бронхолегочной патологией

Характер реакций

Группы детей, привитых

«Пневмо-23»

n=10

«Акт-хиб»

n=12

«Пневмо-23»

+ «Акт-хиб»

n=16

Лихорадка↑38,5°С

1 (10%)

-

1 (6,25%)

Потеря аппетита

-

1 (8,33%)

-

Покраснение < 20мм.

-

-

1 (6,25%)

Покраснение > 20мм.

-

1 (8,33%)

-

Отек < 20мм

1 (10,0%)

-

1(6,25%)

Отек > 20мм

-

-

-

Боль в месте инъекции

-

-

1(6,25%)


В наблюдаемых клинических группах не отмечено различий по частоте развития поствакцинальных реакций, хотя среди пациентов с бронхиальной астмой они встречались несколько чаще, не превышая при этом допустимых значений указанных в аннотации к препаратам.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4



Подпишитесь на рассылку:

Пейзаж в искусстве

Патологии

Жидкость

Инфекции

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства